宋耀東 姚剛

近年來，我國人口日益趨向老齡化，骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)病率也愈發(fā)提升，成為老年人群骨科疾病的常見病種之一[1-2]。其中，老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折是目前老年人群中最為常見的因骨質(zhì)疏松而導(dǎo)致的骨折[3]。對于老年骨質(zhì)疏松性轉(zhuǎn)子間骨折，其術(shù)后愈合過程也極為重要，愈合過程中骨骼發(fā)育的受損將會延遲病人骨折的康復(fù)過程。甲狀旁腺激素是鈣和磷酸鹽代謝的關(guān)鍵系統(tǒng)調(diào)節(jié)器，人體間歇性攝入甲狀旁腺素可對骨質(zhì)產(chǎn)生合成代謝作用，從而有助于骨形成[4-6]。然而，目前有關(guān)于甲狀旁腺激素對骨折愈合的臨床療效仍存在爭議。為此，本文旨在借助臨床數(shù)據(jù)對比分析研究，來探討甲狀旁腺激素在輔助老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的術(shù)后愈合過程中的作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料 選取2019年1～12月入住安徽省第二人民醫(yī)院并采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定方式手術(shù)治療的老年骨質(zhì)疏松性骨折病人60例，其中男27例，女33例，年齡61～81歲，平均 (72.98±5.26)歲。骨折時間為1～6周，其中<3周者47例，4～6周者13例。利用隨機數(shù)字表法將60例病人分為對照組和試驗組，每組30例。其中，對照組男13例，女17例，平均 (71.8±4.23)歲；試驗組男14例，女16例，平均 (72.14±4.58)歲。本研究相關(guān)內(nèi)容均獲得了醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，并經(jīng)病人及家屬知情同意。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60周歲，且通過X線片檢查確認(rèn)骨折類型為老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折；(2)通過雙能X線骨密度儀(DXA,美國CE公司)測定骨密度(BMD)降低且T值<2.5個標(biāo)準(zhǔn)差。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：因類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、長時間服用激素類藥物及其他原因?qū)е碌睦^發(fā)性骨質(zhì)疏松；合并有肝腎功能損害、嚴(yán)重心腦血管疾病以及其他影響骨代謝的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前：2組病人都遵循診療常規(guī)進行術(shù)前相關(guān)檢查后進行手術(shù)，排除手術(shù)禁忌證。術(shù)中：2組病人麻醉滿意后，協(xié)助病人取仰臥位于牽引床上，固定患肢，會陰部放置對抗?fàn)恳Ｏ菴臂透視閉合復(fù)位，位置滿意后，于股骨大粗隆上方5 cm做一縱行切口長約4 cm，逐層切開并觸及股骨大粗隆頂點。以大粗隆頂點為進針點插入導(dǎo)針，然后開孔、擴髓，C臂機透視確定導(dǎo)針在髓腔內(nèi)后置入PFNA主釘，行C臂機透視確定位置滿意后，將螺旋刀片打入，在骨折遠(yuǎn)端將防螺旋釘準(zhǔn)確鉆入，再次透視確認(rèn)骨折復(fù)位及PFNA位置，位置滿意后被動活動病人的髖關(guān)節(jié)無異常沖洗并確認(rèn)無明顯出血后逐層關(guān)閉傷口，根據(jù)術(shù)中情況決定是否放置引流管。

1.2.2 術(shù)后： 2組病人均采取睡硬板床的康復(fù)治療方式。此外，2組病人都進行相同的抗骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)治療，即口服碳酸鈣D3片600 mg/d，持續(xù)口服6個月。試驗組在對照組的基礎(chǔ)上每天1次行皮下甲狀旁腺激素注射20μg/次，持續(xù)輔助治療6個月。

1.2.3 觀察指標(biāo)：(1)術(shù)前及術(shù)后1、3、6周，采用VAS評分法對2組病人的髖關(guān)節(jié)疼痛程度進行評分(分值越高，痛感越強)；(2)術(shù)后6個月，采用Harris評分對2組病人的髖關(guān)節(jié)功能進行量化評分(評分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)為≥90分，良為80～89分，可為70～79分，差為<70分)，優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%)。同時對2組病人的骨折愈合時間進行比較，骨折愈合時間以臨床愈合結(jié)合復(fù)查X線片進行評定；(3)術(shù)前和術(shù)后治療6個月，分別借助DXA測定病人BMD；采用酶聯(lián)免疫法檢測病人血清中的堿性磷酸酶(ALP)和β-CTX水平；采用放射免疫法檢測骨鈣素(BGP)。

2 結(jié)果

2.1 2組病人的髖關(guān)節(jié)疼痛程度比較 手術(shù)前，2組病人的VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后治療1、3、6周，2組VAS評分均明顯低于手術(shù)前，且試驗組降低更明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組手術(shù)前后的VAS評分比較分,n=30)

2.2 2組Harris評分、骨折愈合時間比較 試驗組在術(shù)后治療6個月后，髖關(guān)Harris評分明顯高于對照組，優(yōu)良率明顯好于對照組，骨折愈合時間也短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組Harris評分和骨折愈合時間比較(n=30)

2.3 2組手術(shù)前后骨代謝指標(biāo)比較 2組手術(shù)治療前 BMD、ALP、β-CTX和BGP水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后治療6個月后，2組BMD、BGP水平均較術(shù)前提高，ALP和β-CTX水平均較術(shù)前下降，且試驗組改善更為明顯(P<0.05)。見表3。

表3 2組手術(shù)前后骨代謝指標(biāo)比較

3 討論

人體骨質(zhì)疏松性骨折的起因是人體的骨質(zhì)疏松癥，它容易使人體骨密度、骨強度大幅下降,損傷骨微結(jié)構(gòu)，從而造成骨脆性的增加，極易發(fā)生骨折，其在老年人群中最為常見。目前，大量臨床研究證實，采用PFNA內(nèi)固定方式治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有較強的錨合力、較低的切出率，尤其適用于老年性骨質(zhì)疏松性骨折。特別是此術(shù)式術(shù)后閉合復(fù)位很好地保護了骨折端的供血，有利于骨折的快速愈合，減少了骨不連、骨折延遲愈合以及內(nèi)固定斷裂的風(fēng)險。此外，PFNA內(nèi)固定方式還具有手術(shù)創(chuàng)傷小、時間短、出血少、術(shù)后功能恢復(fù)更快更好、不增加畸形愈合率等優(yōu)點，更加適用于老年人這一群體，因而在臨床中被廣泛應(yīng)用[7-9]。

對于老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療，除了采用適宜的手術(shù)方式對骨折部分進行復(fù)位外，更為關(guān)鍵的是對其骨質(zhì)疏松的狀況進行輔助性修復(fù)，以降低再次發(fā)生骨折的風(fēng)險[10]。由于甲狀旁腺激素的合成代謝作用，人們越來越關(guān)注它在促進骨愈合過程中的潛力，并通過試驗進行探究[11-14]。老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折是基于人體骨質(zhì)疏松癥基礎(chǔ)上的病理性骨折，其術(shù)后的愈合過程是一個極其復(fù)雜但有序的骨組織再生過程，而這個過程與多種骨組織細(xì)胞及其因子的調(diào)控密切相關(guān)。骨組織細(xì)胞因子是一類有利于促進骨細(xì)胞生長的活性因子，它們具有調(diào)節(jié)和促進骨折愈合過程的作用，細(xì)胞因子通過影響骨細(xì)胞的分化、增殖和成熟，從而達到促進骨形成、調(diào)節(jié)骨質(zhì)重建的目的。甲狀旁腺激素是骨代謝過程中調(diào)節(jié)鈣磷代謝的重要調(diào)節(jié)因子，它不僅刺激軟骨細(xì)胞增殖分化以及軟骨和纖維性骨痂形成，而且還能刺激前成骨細(xì)胞增殖、產(chǎn)生ALP及骨基質(zhì)蛋白，促進骨形成，使纖維性骨痂轉(zhuǎn)化為骨性骨痂。與此同時，它也可以提高骨痂的生物機械性能，完善骨骼的微觀結(jié)構(gòu)，提升骨骼力學(xué)強度，增加軟骨鈣化，降低骨折再次發(fā)生的風(fēng)險[15-16]。甲狀旁腺素是骨形成的有力刺激劑，尤其是在再生部位。此外，丹麥學(xué)者Troels Andreassen是第一個使用甲狀旁腺素加速骨折修復(fù)的人，他的小組研究了大鼠脛骨干骨折的愈合情況，發(fā)現(xiàn)使用非常高劑量的甲狀旁腺激素(1-34)可以增強骨力量，改善組織學(xué)成熟度[17]。隨后，一系列相關(guān)動物實驗也均證實了甲狀旁腺素在不同物種、不同部位和不同病理條件下對骨折愈合的積極作用[18]。

本研究結(jié)果顯示，試驗組病人輔助使用甲狀旁腺激素進行術(shù)后愈合治療，病人骨關(guān)節(jié)處的痛感程度自我感覺較好。同時，骨代謝指標(biāo)也均明顯優(yōu)于對照組，說明甲狀旁腺激素的輔助治療可有效增加成骨細(xì)胞和ALP活性，從而促進骨生長。與此同時，試驗組病人的BMD等相關(guān)指標(biāo)值也明顯優(yōu)于對照組，而它們的高低直接表現(xiàn)了病人的骨強度特性[19]，進而說明甲狀旁腺激素可通過改善骨質(zhì)鈣沉積來加強骨強度，減少術(shù)后內(nèi)固定移位、再骨折風(fēng)險。2組病人的Harris髖關(guān)節(jié)功能評分結(jié)果說明了試驗組病人的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)明顯優(yōu)于對照組，說明甲狀旁腺激素可有效減輕病人臨床癥狀，加快髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，有利于提升病人的生活質(zhì)量。

綜上所述，對于老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折病人，輔助使用甲狀旁腺激素，可有效促進病人愈合過程中的骨鈣質(zhì)沉積，加快骨折的臨床愈合，縮短臥床時間，減輕術(shù)后痛感，有效改善骨量流失和骨質(zhì)疏松狀況，利于髖關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù)，改善病人術(shù)后患肢的功能，值得醫(yī)學(xué)臨床推廣應(yīng)用。