韓軍苗，張仕兵，肖正文，鄧克學

（1.南京市兒童醫(yī)院全椒分院影像中心，安徽 滁州 239500；2.中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）影像中心）

直腸癌的臨床發(fā)病率較高，隨著現(xiàn)代飲食結構和生活習慣的改變，有資料報道稱，直腸癌的發(fā)病率逐年上升[1，2]。目前直腸癌的主要手術方式是全直腸系膜（TME）切除術，對病情發(fā)展前中期的患者及時確診并實施手術治療，能夠提高患者預后，延長患者的生存期[3～5]。磁共振成像具有較高的軟組織分辨率，同時具有多方位成像的優(yōu)點，而高分辨磁共振小視野（FOV）T2WI非壓脂序列與常規(guī)序列相比，空間分辨率進一步提高，能夠更好地顯示直腸癌侵犯的深度、直腸系膜（MRF）及環(huán)周切緣（CRM）受侵的狀況，可以更加準確的對直腸癌進行術前T分期，為臨床治療方案的選擇提供重要依據(jù)。本研究以病理診斷為金標準，對照分析直腸癌患者的高分辨磁共振小視野T2WI非壓脂序列與常規(guī)T2WI影像表現(xiàn)，探討高分辨磁共振小視野T2WI非壓脂序列對直腸癌的術前診斷及T分期的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2018-03～2020-12在我院經(jīng)手術證實的46例直腸癌患者，其中女性20例，男性26例，發(fā)病年齡45歲～88歲，平均年齡（65.80±12.48）歲。臨床主要表現(xiàn)為血便、膿血便、腹痛、大便性狀改變等。排除外界因素及患者自身運動所致的圖像模糊，全部選用高質(zhì)量的圖像作為評價標準。

1.2 磁共振設備及參數(shù)

進行磁共振檢查前禁食12h，所有病人均未進行刺激性灌腸及肛門指檢等檢查。所用檢查設備為Philips Achieva 1.5T超導磁共振成像儀，取患者仰臥位，腳先進。掃描序列如下（見表1）。

1.3 直腸癌的T分期

依據(jù)UICC/AJCC分期中腫瘤侵犯的深度包括T0、Tis、T1、T2、T3、T4a、T4b，分別指無腫瘤、上皮內(nèi)、局限于黏膜層或黏膜下層、腫瘤侵及腸壁固有肌層、腫瘤侵透固有肌層并達漿膜下層或侵及腸旁組織、侵犯臟層腹膜、腫瘤侵犯鄰近器官。

1.4 統(tǒng)計學分析

應用數(shù)據(jù)統(tǒng)計學軟件SPSS 21.0，對本研究數(shù)據(jù)進行分析，將磁共振與病理T分期結果進行kappa檢驗，本組Kappa=0.807。如果Kappa＞0.75，被認為一致性好，如果Kappa=0.40～0.75被認為一致性較好，如果Kappa＜0.40被認為一致性差。

1.5 磁共振圖像分析

由影像科兩名高年資醫(yī)師分別對46例病例進行雙盲法閱片：先采用磁共振常規(guī)T2WI對直腸癌進行術前分期，再利用高分辨磁共振小視野（FOV）T2WI非壓脂序列對直腸癌術前分期再評估。每組內(nèi)結果假若不一致，均經(jīng)討論達成一致結論。如遇磁共振分期與病理分期不能統(tǒng)一時，并得高年資病理醫(yī)師討論下達成一致意見。高分辨磁共振小視野（FOV）T2WI非壓脂序列上，正常直腸壁的各層結構得以顯示，最內(nèi)層低信號的為黏膜層，中間高信號的為黏膜下層，最外層低信號的是固有肌層。直腸外是高信號的直腸系膜脂肪，直腸系膜筋膜成線形低信號包繞著系膜脂肪。這些不僅有利于對腫瘤本身的評估，也為直腸系膜（MRF）及環(huán)周切緣（CRM）受侵、腫瘤的壁外浸潤、血管浸潤及淋巴結轉移提供了有利的評估條件。直腸系膜（MRF）受侵時表現(xiàn)為系膜增厚，在高信號的系膜脂肪內(nèi)見低信號影，環(huán)周筋膜1mm以內(nèi)存有腫瘤被認為環(huán)周切緣（CRM）受侵。T1期：腫瘤局限于黏膜層或黏膜下層，未見超出黏膜下層，腫瘤信號低于黏膜下層，肌層低信號環(huán)存在、連續(xù)（見圖A、B）。T2期：腫瘤侵及但未穿透固有肌層，肌層低信號被腫瘤信號取代，直腸系膜內(nèi)脂肪間隙清晰（見圖D、E）。T3期：固有肌層被腫瘤穿透，腸壁外緣呈毛刺樣或結節(jié)樣改變，直腸系膜內(nèi)脂肪間隙顯示模糊（見圖G、H）。T4期：腫瘤累及鄰近結構，如腹膜反折或前列腺、膀胱等（見圖J、K）。

圖（A,B）T1期：低位直腸癌，黏膜下層高信號消失，被相對低信號的腫瘤組織代替，肌層環(huán)形低信號連續(xù)存在，MRF陰性，CRM陰性；圖（D,E）T2期：中位直腸癌，腸壁全層受累，肌層環(huán)形低信號環(huán)中斷、破壞，MRF陰性，CRM陰性；圖（G,H）T3期：中位直腸癌，肌層外緣不光整呈毛刺樣，MRF陽性，CRM陽性；圖（J,K）T4期：高位直腸癌，腹膜反折受侵。圖C,F,I,L分別對應T1～T4期病理。

2 結果

本組46例病例中，矢狀位非壓脂T2WI顯示12例高位直腸癌，14例中位直腸癌，20例低位直腸癌。高分辨磁共振小視野（FOV）T2WI非壓脂序列正確判斷T分期41例，包括23例T2期直腸癌，腫瘤局限于直腸壁內(nèi)；16例T3期直腸癌，其中10例直腸系膜（MRF）受侵，直腸系膜筋膜即環(huán)周切緣（circumferential resection margin，CRM）陰性，表現(xiàn)為腫瘤位于直腸系膜筋膜內(nèi)，與系膜筋膜間的距離大于1mm，6例直腸系膜筋膜即環(huán)周切緣（circumferential resection margin，CRM）陽性，表現(xiàn)為腫瘤與系膜筋膜間的距離小于1mm；T4期腫瘤2例，表現(xiàn)為腫瘤累及腹膜反折，與子宮分界不清等。錯誤診斷5例中有2例原位癌與2例T1期直腸癌誤判為T2期，將1例T2期直腸癌評估為T3期。常規(guī)磁共振T2WI正確判斷直腸癌T分期34例，其中T2期直腸癌20例，T3期直腸癌12例，T4期直腸癌2例，12例與病理分期不符合，符合率為73.9%（34/46）。不符合病例中有2例原位癌與2例T1期直腸癌高判為T2期，6例T2期高判為T3期，2例T3期低判為T2期。高分辨磁共振小視野（FOV）T2WI非壓脂序列對直腸癌術前T分期總體與病理T分期對照，一致性較常規(guī)磁共振T2WI好，總體符合率（89.1%）高于常規(guī)磁共振T2WI（73.9%）（見表2、3）。

表3 常規(guī)MRIT2WI與直腸癌T分期的對照

3 討論

目前TME手術是直腸癌最有效的治療措施。參照不同的分期，采用不同的治療方案，對于T1、T2期的早期病人，一般只采取手術切除，對于T3期及以上的直腸癌病人，先行新輔助治療，縮小腫瘤的長徑和厚度，降瘤降期，降低直腸癌病人MVD及PCNA表達，保證環(huán)周切緣陰性，可以提高手術根治切除率及降低術后復發(fā)率[6～8]。以前，直腸癌術前分期主要依靠CT增強檢查和直腸腔內(nèi)超聲。CT增強檢查需要注射碘對比劑，存在一定的過敏風險。另外由于CT圖像對腸壁結構的分辨率不夠，準確度和靈敏度不高，還有一定的放射性[9，10]。而采用直腸腔內(nèi)超聲檢查，對直腸癌浸潤深度的評估是有效的，但很難顯示腸外的侵犯或轉移情況，而且對于腸腔狹窄明顯的患者，檢查是受限的[11，12]。磁共振常規(guī)序列觀察視野較廣，在直腸癌T分期中有一定價值，但不能較清晰地顯示局部細微結構。高分辨磁共振成像的軟組織分辨率及空間分辨率均高于常規(guī)磁共振，同時還能多方位成像，對直腸腫瘤、腸壁分層、直腸系膜、環(huán)周筋膜、直腸與腫瘤的關系及周圍器官都能清楚顯示，從而有效診斷直腸癌并進行分期[13～15]。近來，劉明璐等經(jīng)研究表明磁共振高分辨T2WI可用于直腸癌新輔助化療前后療效的評估。

本組研究采用3mm薄層、小FOV（20cm×20cm）掃描，大大提高了圖像的空間分辨率，其優(yōu)勢在于高分辨磁共振較常規(guī)磁共振清晰，可以加強對局部結構的微細觀察，在不使用對比劑的情況下能夠清晰顯示腸壁各層結構，可以清楚顯示腫瘤浸潤的深度。非壓脂技術能清晰顯示系膜內(nèi)脂肪組織，有利于觀察直腸系膜（MRF）及環(huán)周切緣（CRM）的情況。通過測量腫瘤外緣與MRF的最短距離進一步彌補了T分期的局限性，有利于準確判斷直腸癌的外侵情況。需要注意的是小FOV容易產(chǎn)生卷折偽影，所以在掃描時可以通過使用飽和帶，來屏蔽視野外的組織，也可以使用過采樣技術，防止卷折偽影的發(fā)生。另外小FOV觀察范圍局限，一定要結合磁共振常規(guī)檢查序列，以防遺漏視野外的病變。

分析本組研究對直腸癌T分期誤判的原因是：（1）磁共振尤其是常規(guī)掃描序列其空間分辨率有限，對T2期以前的直腸癌判別困難；（2）直腸癌會刺激周圍纖維結締組織，引起結締組織反應性增生及炎細胞浸潤，造成結締組織的纖維化，而磁共振并不能識別纖維化的組織內(nèi)是否存在腫瘤成分。白玫等認為磁共振技術對CRM的狀態(tài)不能準確判斷的重要原因是微癌灶的存在、淋巴結增生及炎癥反應。

總之，磁共振成像能準確提供直腸癌的T分期，對臨床優(yōu)選治療方案、對患者的預后有重要價值。因此清晰顯示腫瘤的位置與環(huán)周切緣（circumferential resection margin，CRM）的狀態(tài)，顯得尤為重要。而本研究采用小FOV（20cm×20cm）薄層（層厚3mm，層間距0.5mm）掃描，極大提高了圖像的分辨率，從而提高了對腫瘤浸潤深度的評估。另外非壓脂技術的應用旨在清晰顯示系膜內(nèi)脂肪組織，有利于準確判斷直腸癌的外侵情況及淋巴結轉移。再聯(lián)合DWI作為高分辨成像的必要補充，更加提高了直腸癌T分期及CRM的準確評估，為患者個性化的治療提供依據(jù)，極大滿足了臨床需求，值得推廣應用。