邢英皓，龍波

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院麻醉科，沈陽 110004）

合理應(yīng)用肌松藥不僅能提供良好的手術(shù)條件，還有利于患者的早期恢復(fù)。腹腔鏡手術(shù)因其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)而廣泛應(yīng)用于臨床，有研究［1-2］發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)中使用深度肌松有利于術(shù)野的暴露，縮短手術(shù)時(shí)間，減少氣腹相關(guān)并發(fā)癥，但需平衡肌松殘余的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，目前相關(guān)臨床應(yīng)用研究較少，深度肌松在大型氣腹手術(shù)中對(duì)患者是否有利尚無統(tǒng)一定論。因此，本研究擬探討不同肌松程度在腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中對(duì)患者術(shù)后早期恢復(fù)的影響，為該類患者肌松藥合理應(yīng)用提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2019年11月?lián)衿谛懈骨荤R結(jié)直腸切除術(shù)的患者40例，年齡35～55歲，體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）18～30 kg/m2，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（Associate of the Society of Actuaries，ASA）Ⅰ～Ⅱ級(jí)。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為深度肌松組（D組）和中度肌松組（M組），每組各20例。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎功能障礙，合并嚴(yán)重心腦血管疾病，嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病，有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，心理疾病及不能進(jìn)行語言交流者，應(yīng)用新斯的明或阿托品過敏者。本研究經(jīng)中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉：入室后開放外周靜脈，監(jiān)測(cè)心電圖，無創(chuàng)動(dòng)脈血壓，血氧飽和度和鼻咽溫。同時(shí)行腦電雙頻指數(shù)及肌松監(jiān)測(cè)（思路高肌松監(jiān)測(cè)儀JCP-100，北京）。予咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，鹽酸戊乙奎醚0.015 mg/kg靜注。麻醉誘導(dǎo)依次給予舒芬太尼0.5 μg/kg，苯磺酸順阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg，丙泊酚2～2.5 mg/kg，于可視下行氣管插管，連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率12～16次/min，維持呼吸末二氧化碳分壓35～45 mmHg。術(shù)中持續(xù)靜注丙泊酚0.05～2 mg/（kg·h）和瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min），維持腦電雙頻指數(shù)（bis-pectralindex，BIS）45～55。術(shù)畢切口均采用0.35%羅哌卡因進(jìn)行局部浸潤(rùn)并連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵。

1.2.2 肌松維持：D組插管后苯磺酸順阿曲庫(kù)銨以1 μg/（kg·min）的劑量持續(xù)泵入，維持強(qiáng)直后刺激（post-tetanic count stimulation，PTC）≤2，當(dāng)PTC＞2時(shí)，則單次給予0.05 mg/kg苯磺酸順阿曲庫(kù)銨。M組插管后苯磺酸順阿曲庫(kù)銨以0.5 μg/（kg·min）的劑量持續(xù)泵入，維持4個(gè)成串刺激（train-of-four stimulation，TOF）計(jì)數(shù)在1～2。當(dāng)TOF＞2時(shí)，則給予0.025 mg/kg苯磺酸順阿曲庫(kù)銨。如果出現(xiàn)TOF＜1的情況則排除該病例。待腹腔鏡下吻合及止血等主要手術(shù)操作結(jié)束時(shí)，停止泵注苯磺酸順阿曲庫(kù)銨。術(shù)畢當(dāng)肌松監(jiān)測(cè)儀顯示75%時(shí)給予新斯的明0.04 mg/kg和阿托品0.02 mg/kg進(jìn)行拮抗。當(dāng)患者意識(shí)清楚，呼吸平穩(wěn)時(shí)拔除氣管導(dǎo)管，并送往麻醉蘇醒室（postanesthesia care unit，PACU）。

1.3 觀察指標(biāo)

2組術(shù)中氣腹壓力均采用正常氣腹壓力（12 mmHg），術(shù)野評(píng)估由1位有腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生進(jìn)行，同時(shí)由該醫(yī)生進(jìn)行主要手術(shù)操作。術(shù)野評(píng)估評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：5分，手術(shù)術(shù)野清晰，操作空間充足；4分，手術(shù)術(shù)野及操作空間較好，但偶有肌肉收縮，無需額外補(bǔ)充肌松藥；3分，可見手術(shù)操作空間，出現(xiàn)肌肉收縮，需給予肌松藥緩解；2分，可見手術(shù)操作空間但腹部肌肉松弛不夠，且收縮頻繁影響手術(shù)進(jìn)行，必須給予肌松藥；1分，無法進(jìn)行手術(shù)操作。記錄關(guān)鍵步驟術(shù)野評(píng)分并于術(shù)畢計(jì)算平均值。術(shù)后早期恢復(fù)質(zhì)量采用15項(xiàng)術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量問卷調(diào)查表（quality of recoverry，QoR-15）記錄2組患者術(shù)前1 d、術(shù)后1 d和術(shù)后2 d的質(zhì)量評(píng)分。QoR-15量表包括身體舒適度、情緒、生理獨(dú)立性、心理支持、疼痛和術(shù)后惡心嘔吐等，共包含15個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)以0～10分進(jìn)行評(píng)分，取分?jǐn)?shù)總和為最終評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。分?jǐn)?shù)總和越高，表明術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量越好。記錄順式阿曲庫(kù)銨用量及補(bǔ)藥次數(shù)、TOF比值恢復(fù)至0.7的時(shí)間、氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間及抬頭5 s試驗(yàn)的時(shí)間。記錄術(shù)后2 d腹痛、肩痛以及低氧血癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。計(jì)數(shù)資料的構(gòu)成比用率（%）表示，采用Fisher確切概率法進(jìn)行比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

2組患者在性別、年齡、BMI、ASA分級(jí)、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間等方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05）。

2.2 術(shù)中情況的比較

2組患者苯磺酸順阿曲庫(kù)銨泵入時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05），D組苯磺酸順阿曲庫(kù)銨總量多于M組（P＜ 0.05），補(bǔ)藥次數(shù)明顯少于M組（P＜ 0.05）。術(shù)野評(píng)分平均值明顯高于M組（P＜ 0.05），見表1。

表1 2組患者術(shù)中情況的比較（）Tab.1 Comparison of intraoperative conditions between the two groups（）

表1 2組患者術(shù)中情況的比較（）Tab.1 Comparison of intraoperative conditions between the two groups（）

1）P ＜ 0.05 vs group M.

2.3 肌松指標(biāo)的比較

D組TOF比值恢復(fù)至0.7時(shí)間長(zhǎng)于M組（P＜ 0.05），但是2組患者的拔管時(shí)間及抬頭5 s試驗(yàn)時(shí)間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05），見表2。

表2 2組患者肌松指標(biāo)的比較（）Tab.2 Comparison of muscle relaxation indexes between the two groups（）

表2 2組患者肌松指標(biāo)的比較（）Tab.2 Comparison of muscle relaxation indexes between the two groups（）

1）P ＜ 0.05 vs group M.

2.4 術(shù)后并發(fā)癥的比較

D組術(shù)后腹痛和肩痛的發(fā)生率均明顯低于M組（P＜ 0.05），見表3。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較［n （%）］Tab.3 Comparison of postoperative complications between the two groups ［n （%）］

2.5 術(shù)后早期恢復(fù)質(zhì)量情況的比較

D組術(shù)后1 d、2 d的QoR-15量表總評(píng)分均高于M組（P＜ 0.05），見表4。

表4 2組患者術(shù)后早期恢復(fù)質(zhì)量的比較（）Tab.4 Comparison of early postoperative recovery quality between the two groups（）

表4 2組患者術(shù)后早期恢復(fù)質(zhì)量的比較（）Tab.4 Comparison of early postoperative recovery quality between the two groups（）

1）P ＜ 0.05 vs group M.

3 討論

近年來隨著加速康復(fù)外科大力開展，腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)很大程度上減輕了切口痛，但氣腹的建立會(huì)加劇患者術(shù)后的內(nèi)臟痛，同時(shí)術(shù)后肩痛的發(fā)生率也增加。因此，術(shù)者需要一個(gè)深度的肌松條件來降低腹部肌肉的張力，增加腹腔順應(yīng)性，擁有充足的操作空間。使用深度肌松仍存在爭(zhēng)議，有研究［3］認(rèn)為目前無強(qiáng)有力的證據(jù)支持深度肌松優(yōu)于中度肌松，但有些研究［1-2，4-5］顯示，深度肌松可充分松弛腹部肌肉，明顯改善手術(shù)術(shù)野的暴露程度，但是否改善術(shù)后轉(zhuǎn)歸，有待進(jìn)一步研究。最近，又有研究［6-9］認(rèn)為深度肌松不僅可以增加腹腔內(nèi)手術(shù)操作的空間，同時(shí)還可減少氣腹壓力對(duì)腹腔肌群的損傷，患者術(shù)后出現(xiàn)肩痛的發(fā)生率明顯降低。

本研究中選擇相對(duì)代謝比較快的非去極化肌松藥-苯磺酸順阿曲庫(kù)銨，其主要通過霍夫曼降解方式自行消除，同時(shí)大劑量應(yīng)用不良反應(yīng)少［10］，適合術(shù)中實(shí)施深度肌松。有研究［11］認(rèn)為與羅庫(kù)溴銨相比，苯磺酸順阿曲庫(kù)銨的劑量依賴與恢復(fù)時(shí)間無明顯相關(guān)性，恢復(fù)可控性較好。此外，CAMMU等［12］研究顯示與羅庫(kù)溴銨比，苯磺酸順阿曲庫(kù)銨術(shù)后發(fā)生再箭毒化的情況更少，使用拮抗藥物的可能性也更低。

本研究采用TOF肌松監(jiān)測(cè)儀器動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尺神經(jīng)拇內(nèi)收肌神經(jīng)的傳遞功能。當(dāng)肌肉阻滯75%～95%時(shí)即可滿足手術(shù)需求［9］。大量國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)［2，5］顯示，深度肌松需維持PTC＞0且TOF＜0，中度肌松維持TOF1～3。故本研究中，深度肌松維持PTC 1～2，中度肌松維持TOF 1～2。有研究［5］提出，當(dāng)TOF恢復(fù)至70%時(shí)仍存在一部分患者不能按指令完成抬頭，握拳，用力咬合牙齒等動(dòng)作，判斷肌松恢復(fù)不能單靠指標(biāo)TOF，故本研究增加持續(xù)5 s抬頭試驗(yàn)來判斷患者呼吸功能、氣道反射保護(hù)功能的恢復(fù)情況，防止發(fā)生拔管后誤吸和呼吸道梗阻。

本研究結(jié)果顯示，2組患者在拔管時(shí)間及持續(xù)抬頭5 s時(shí)間方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明2種肌松程度均具有較好的安全性。D組術(shù)中術(shù)野評(píng)分明顯高于M組，說明深度肌松通過降低腹壁張力可進(jìn)一步優(yōu)化腹腔鏡手術(shù)中視野的暴露。D組術(shù)后肩痛的發(fā)生率明顯低于M組，推測(cè)深度肌松可減輕肌肉牽拉，從而緩解術(shù)后肩痛。D組術(shù)后腹痛的發(fā)生率低于M組，說明深度肌松可降低氣腹壓力對(duì)腹壁和內(nèi)臟的牽拉，從而減輕患者術(shù)后的內(nèi)臟疼痛。術(shù)后2 d的QoR評(píng)分則進(jìn)一步驗(yàn)證深度肌松可改善患者術(shù)后早期的恢復(fù)。

綜上所述，與中度肌松相比，深度肌松不僅可以提供滿意的手術(shù)操作空間，還可減輕患者的術(shù)后疼痛，一定程度上降低術(shù)中和術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者術(shù)后早期康復(fù)。