趙迎帆，張丹，侯志明

（中國醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·附屬口腔醫(yī)院正畸一科，遼寧省口腔疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，沈陽 110002）

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病（temporomandibular disorders，TMD）為累及顳下頜關(guān)節(jié)和（或）咀嚼肌系統(tǒng)，且在關(guān)節(jié)活動(dòng)中包含疼痛、彈響、下頜運(yùn)動(dòng)異常等情況的一類關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病。TMD是口腔科常見疾病，有研究［1］報(bào)道人群中其發(fā)病率高達(dá)28%～88%。TMD病因復(fù)雜，包括心理社會因素、牙合因素、免疫因素、關(guān)節(jié)負(fù)荷過重、關(guān)節(jié)解剖因素、不良姿勢等［2］，一直是口腔科治療的難點(diǎn)。安氏Ⅱ類2分類錯(cuò)牙合由于上下頜骨矢狀向和垂直向的鎖結(jié)關(guān)系，造成髁突被動(dòng)性后移，常伴隨嚴(yán)重的肌肉功能紊亂和盤髁關(guān)系異常，是一類典型的TMD特征性錯(cuò)牙合。本研究以傳統(tǒng)的松弛型咬合板治療作為對照，從下頜運(yùn)動(dòng)功能、咀嚼能力、美觀度、治療總體滿意度等多方面，系統(tǒng)評價(jià)穩(wěn)定型咬合板治療安氏Ⅱ類2分類錯(cuò)牙合伴TMD患者的療效，為其進(jìn)一步的臨床應(yīng)用提供必要的理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月至2019年12月間在我科就診并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的安氏Ⅱ類2分類錯(cuò)牙合伴有TMD的患者68例，采用隨機(jī)法分為試驗(yàn)組和對照組，每組34例。試驗(yàn)組接受穩(wěn)定型咬合板治療，其中男15例，女19例，年齡16～59歲，平均（38.4±3.2）歲。對照組接受松弛型咬合板治療，其中男16例，女18例，年齡16～58歲，平均（37.3±2.8）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：通過影像學(xué)和臨床檢查確診為顳下頜咀嚼肌紊亂疾病或結(jié)構(gòu)紊亂疾?。荒挲g≥14歲；符合安氏Ⅱ類2分類診斷標(biāo)準(zhǔn)；可接受咬合板治療；依從性較強(qiáng)；患者及其家屬均知情并簽署同意書；可配合治療與隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病者；頜骨嚴(yán)重缺損或畸形者；有正畸治療史者；依從性較差者；因其他牙周、面頜疾病導(dǎo)致咬合、張口問題者；溝通、認(rèn)知、精神障礙者；臨床資料丟失者；有遷移、移民傾向無法完成整個(gè)療程者；有治療禁忌證者。所有患者接受治療前接受宣教并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 試驗(yàn)組：接受穩(wěn)定型咬合板治療。固位卡環(huán)位于上頜磨牙和前磨牙之間，馬蹄形基托覆蓋上頜牙列，在正中咬合時(shí)只與對頜牙的功能尖呈點(diǎn)狀接觸且無尖窩鎖結(jié)關(guān)系，下頜功能尖在咬合板上平滑地前伸和側(cè)方牙合時(shí)下頜功能尖在咬合板上平滑地運(yùn)動(dòng)。咬合板的厚度在第二磨牙中央窩處保持2.0 mm，不超過息止牙合間隙。

1.2.2 對照組：接受松弛型咬合板治療。由腭托、固位卡環(huán)以及平板（位于兩側(cè)尖牙之間的舌側(cè)）組成，下前牙和舌側(cè)平板之間需要呈點(diǎn)狀均勻接觸，后牙區(qū)抬高咬合2.0 mm。

印模、模型澆筑和修整以及上牙合架方法相同。制作、試戴及調(diào)改由同一位醫(yī)生完成。為保證療效，要求2組患者僅晚間戴用咬合板3個(gè)月，目的是避免由于長期佩戴松弛型咬合板造成開牙合、過萌等不可逆的并發(fā)癥。且整個(gè)治療期間不大張口、不咬硬物，于治療后第4、8、12周復(fù)診，調(diào)整咬合板并了解治療效果。

1.3 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 疼痛指數(shù)：疼痛判斷以數(shù)字評分法（numerical rating scale，NRS）判斷，計(jì)為0～10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛感越強(qiáng)烈。

1.3.2 張口度：最大張口時(shí)，患者上下頜中切牙切緣間垂直距離。

1.3.3 咀嚼能力和美觀度的滿意率：咀嚼能力和美觀度的滿意率評價(jià)均采用我院自制的調(diào)查量表，以患者自我感覺為主。

1.3.4 生活質(zhì)量評分：采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量簡表，從6個(gè)領(lǐng)域進(jìn)行評價(jià)，評價(jià)患者的感知或體會：1分表示很差，2分表示差，3分表示一般，4分表示滿意，5分表示很滿意。每個(gè)領(lǐng)域以20分為滿分，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疼痛指數(shù)和張口度的比較

治療前，2組患者的NRS評分和張口度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05）。治療后，2組NRS評分下降，且試驗(yàn)組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；2組張口度提升，且試驗(yàn)組高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表1。

表1 2組治療前后疼痛指數(shù)和張口度的比較Tab.1 Pain score and mouth opening degree by group before versus after treatment

2.2 治療滿意率的比較

治療后，試驗(yàn)組患者的咀嚼能力滿意率、美觀度滿意率、總體滿意率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 2組咀嚼能力和美觀度的滿意率以及總體滿意率的比較 ［n（%）］Tab.2 Masticatory ability and aesthetics satisfaction，and overall satisfaction by group ［n（%）］

2.3 生活質(zhì)量評分的比較

治療前，2組生活質(zhì)量評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。治療后，2組生活質(zhì)量評分明顯升高，且試驗(yàn)組各項(xiàng)評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 2組治療前后生活質(zhì)量評分Tab.3 Quality of life scores by group before versus after treatment

3 討論

TMD在口腔科常見病中排名高居第4位，以關(guān)節(jié)彈響、雜音、關(guān)節(jié)區(qū)疼痛以及下頜運(yùn)動(dòng)障礙為主要臨床表現(xiàn)［3］，嚴(yán)重影響患者的工作效率和生活質(zhì)量。TMD發(fā)病因素眾多且個(gè)體差異較大，涉及牙齒、牙周、口頜肌和顳下頜關(guān)節(jié)等諸多重要器官，治療方法復(fù)雜多變，一直是口腔科治療的難點(diǎn)和重點(diǎn)。臨床上常采用對癥治療和消除或減弱致病因素相結(jié)合的綜合治療，如藥物治療、物理治療、咬合板治療、關(guān)節(jié)腔灌洗、正畸治療、手術(shù)治療等。

目前，咬合因素、正畸和TMD之間的關(guān)系仍有爭議。安氏Ⅱ類2分類以前牙深覆牙合、上頜前牙合傾為主要特征，上下前牙的鎖結(jié)關(guān)系嚴(yán)重妨礙了下頜前伸運(yùn)動(dòng)及側(cè)方牙合運(yùn)動(dòng)。而且由于髁突長時(shí)間處于被動(dòng)后退位，會造成盤髁關(guān)系失調(diào)，易引起顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂，是TMD的特征性錯(cuò)牙合。安氏Ⅱ類2分類錯(cuò)牙合伴TMD患者往往伴有嚴(yán)重的肌肉功能紊亂和關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異常，該類錯(cuò)牙合患者經(jīng)常以TMD癥狀為主訴就診，原則上需要通過正畸治療改善患者的切導(dǎo)斜度，從而緩解患者的關(guān)節(jié)癥狀。但MICHELOTT等［4］建議，在有明確的關(guān)節(jié)癥狀時(shí)，應(yīng)避免進(jìn)行正畸治療。咬合板一直是用于治療咬合功能障礙的最常用、最有效的方法［5］。穩(wěn)定型咬合板減少了異常的肌肉活動(dòng)，并產(chǎn)生新的神經(jīng)肌肉平衡，能極大的改善和緩解TMD患者的臨床癥狀［6-8］。通過咬合板治療緩解TMD癥狀后，正畸治療過程中TMD癥狀復(fù)發(fā)或加重的可能性非常低［9］。所以，臨床上常采用咬合板先進(jìn)行恢復(fù)性治療，以改善關(guān)節(jié)功能，緩解TMD癥狀，當(dāng)臨床癥狀緩解或消失后，再配合正畸治療。

本研究中，治療后2組疼痛指數(shù)下降，且試驗(yàn)組低于對照組；張口度提升，且試驗(yàn)組高于對照組。穩(wěn)定型和松弛型咬合板均通過抬高正中咬合垂直距離降低咀嚼肌張力，進(jìn)而降低疼痛強(qiáng)度。穩(wěn)定型咬合板較傳統(tǒng)的松弛型咬合板顯示出更大的優(yōu)勢?？赡苁且?yàn)榉€(wěn)定型咬合板穩(wěn)定性較高，實(shí)施治療的過程中覆蓋全牙列，包括牙脫離咬合接觸，在患者出現(xiàn)牙尖交錯(cuò)位時(shí)，可以有效的發(fā)揮均勻點(diǎn)狀接觸的效果。穩(wěn)定型咬合板厚度不超過息止牙合間隙，在此厚度范圍內(nèi)能有效地打開關(guān)節(jié)間隙，降低關(guān)節(jié)腔壓力。本研究中，試驗(yàn)組患者的咀嚼能力滿意率、美觀度滿意率、總體滿意率均高于對照組；2組生活質(zhì)量評分均明顯升高，且試驗(yàn)組各項(xiàng)評分明顯高于對照組?；颊吲宕鞣€(wěn)定型咬合板后，可以根據(jù)患者的實(shí)際情況調(diào)整穩(wěn)定型咬合板的咬合面，幫助患者暫時(shí)去除錯(cuò)牙合引起的咬合干擾，平衡兩側(cè)關(guān)節(jié)區(qū)的肌肉運(yùn)動(dòng)，緩解由于咬合干擾引發(fā)的顳下頜關(guān)節(jié)臨床癥狀，療效明確。穩(wěn)定型咬合板與松弛型咬合板相比，不會造成開牙合、過萌等不可逆的并發(fā)癥。曹盟等［10］用穩(wěn)定型咬合板治療咀嚼肌功能紊亂患者，獲得較好的臨床效果。WAHLUND等［11］的研究納入64例肌功能紊亂相關(guān)癥狀的患者，經(jīng)過咬合板治療后，取得了良好的治療效果。

綜上所述，對安氏Ⅱ類2分類錯(cuò)牙合伴TMD患者采取穩(wěn)定型咬合板治療，可有效緩解TMD引發(fā)的臨床癥狀，改善下頜運(yùn)動(dòng)功能，提高患者的治療滿意度，尤其是在解決患者張口受限和關(guān)節(jié)疼痛方面有明顯的優(yōu)勢，值得在臨床上推廣應(yīng)用。但本研究僅對本地區(qū)患者治療后的結(jié)果進(jìn)行分析，納入的患者較少，可能具有一定的局限性。安氏Ⅱ類2分類錯(cuò)牙合伴TMD患者在穩(wěn)定型咬合板治療后仍需聯(lián)合使用其他治療方法，療效的穩(wěn)定性需要更長時(shí)間的觀察。