魏偉，黃愛(ài)榮

(1.湖北省隨州市中心醫(yī)院，湖北隨州 441300；2.湖北省隨州市中醫(yī)醫(yī)院，湖北隨州 441300)

肺炎是指由病原感染或其他因素引起的肺部炎癥，在嬰幼兒中常見(jiàn)，嚴(yán)重威脅兒童的生命健康安全[1-3]。肺炎患兒由于年齡小、機(jī)體免疫力低，常并發(fā)急性心力衰竭，具有起病急、病情重、變化快的特點(diǎn)，臨床目前主要采用解除氣管痙攣、平喘、強(qiáng)心、利尿等方法治療小兒肺炎合并心力衰竭[4]。多巴胺屬于一種內(nèi)源性兒茶酚胺，一般給藥方式為靜脈滴注，劑量不同，作用也不同。小劑量和中劑量的作用靶點(diǎn)為心肌及腎臟，可增強(qiáng)心肌收縮力，擴(kuò)張腎血管，增加心排血量和尿液排出量；大劑量則會(huì)減少腎血管內(nèi)血液流量，擴(kuò)張外周血管，加快心率[5]。另一類(lèi)治療心力衰竭的常用藥為非肽類(lèi)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)，包括卡托普利、依拉普利、賴諾普利、西拉普利等，其中卡托普利較常用，直接作用于腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)，具有擴(kuò)張小動(dòng)脈血管與小靜脈血管，降低外周血管壓力、心臟前后負(fù)荷等作用，從而改善心肌功能[6-7]。本研究旨在探討多巴胺聯(lián)合卡托普利在肺炎合并心力衰竭患兒中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究方案經(jīng)湖北省隨州市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，患兒家屬均簽署知情同意書(shū)。選取2016-2018年在湖北省隨州市中心醫(yī)院住院治療的肺炎合并心力衰竭患兒92例(年齡1～7歲，病程1～13 d)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合小兒肺炎合并心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；(2)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)毛細(xì)支氣管炎；(2)新生兒；(3)先天性心臟病等其他心肌病；(4)伴嚴(yán)重肝腎功能不全；(5)重度貧血、全身感染；(6)中斷治療或藥物過(guò)敏。按隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和研究組各46例，兩組患兒一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 方法

對(duì)照組患兒給予抗感染、強(qiáng)心、吸氧、止咳、平喘、利尿等常規(guī)治療。研究組患兒在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予多巴胺聯(lián)合卡托普利治療：鹽酸多巴胺注射液(廣州白云山明興制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44022388，20 mg/2 mL)0.5 mg/kg加入5%葡萄糖注射液(GS)中靜脈滴注，3次/日；卡托普利片(廣東華南藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44020747，25 mg×100片/盒)0.3 mg/kg口服，3次/日。兩組患兒均連續(xù)治療5 d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效 顯效：臨床癥狀體征消失，心率(HR)<110次/分，呼吸頻率(RR)<35次/分，心肌酶水平恢復(fù)正常；有效：臨床癥狀體征改善，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，HR 110～120次/分，RR 35～40次/分，可耐受日常活動(dòng)且活動(dòng)后無(wú)呼吸困難，下肢水腫明顯減輕或消失，心肌酶水平基本恢復(fù)正常；無(wú)效：臨床癥狀體征無(wú)改善，甚至加重，HR、RR、心肌酶水平無(wú)改善。對(duì)于治療無(wú)效的患兒建議應(yīng)用左室輔助裝置或行心臟移植術(shù)以糾正心力衰竭?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.2 體征變化情況 觀察兩組患兒HR、RR、血氧飽和度(SaO2)的變化情況，記錄體征改善時(shí)間。

1.3.3 心肌酶水平 清晨空腹采集靜脈血，采用貝克曼庫(kù)爾特AU5800全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)乳酸脫氫酶(LDH)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平。

1.3.4 不良反應(yīng) 觀察兩組患兒不良反應(yīng)事件發(fā)生情況，包括刺激性干咳、血管神經(jīng)性水腫、低血壓(需密切監(jiān)測(cè))、高血鉀、腎功能惡化(蛋白尿)、皮疹和味覺(jué)障礙等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床療效比較

研究組總有效率為93.48%，高于對(duì)照組的80.43%(χ2=2.690，P<0.01)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒臨床療效比較

2.2 兩組患兒體征及心肌酶指標(biāo)比較

與對(duì)照組相比，研究組治療后HR、RR、LDH、AST、CK、CK-MB水平均降低，而SaO2水平升高；住院時(shí)間、HR及RR恢復(fù)正常時(shí)間、聽(tīng)診肺部啰音及喘促消失時(shí)間均短于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3、表4。

表3 兩組患兒體征及心肌酶指標(biāo)比較

表4 兩組患兒體征改善時(shí)間比較 d

2.3 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組患兒均未發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。對(duì)照組發(fā)生頭痛1例、呼吸困難2例、心悸1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.70%(4/46)；治療組發(fā)生頭痛1例、胸痛3例、心悸 1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.87%(5/46)。兩組患兒不良反應(yīng)均自行緩解，無(wú)需干預(yù)，不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.123，P>0.05)。

3 討論

肺炎是嬰幼兒常見(jiàn)的呼吸道感染性疾病，合并心力衰竭時(shí)病情較嚴(yán)重，危及生命。小兒肺功能發(fā)育不全，發(fā)生炎癥時(shí)易導(dǎo)致氣道狹窄，肺泡表面氣體交換面積減少，肺通氣和換氣功能障礙，出現(xiàn)不同程度的缺血、缺氧，過(guò)氧化物過(guò)度堆積，導(dǎo)致膜損傷，增加肺循環(huán)壓力，肺小血管痙攣，心肌收縮能力減退，損害心肌細(xì)胞，減少心排出量，誘發(fā)心力衰竭，增加病死率[9]。

多巴胺為正性肌力藥物，能興奮β受體，激發(fā)腺苷酸環(huán)化酶活性，增加心肌細(xì)胞cAMP含量，從而改善心肌收縮力，減輕心臟負(fù)荷，提高心功能[10]?？ㄍ衅绽梢种蒲芫o張素轉(zhuǎn)換酶，抑制血管緊張素Ⅰ的轉(zhuǎn)化，減少血管緊張素Ⅱ的生成，緩解血管痙攣，減輕肺循環(huán)壓力，增加心排血量，減輕心臟負(fù)荷，糾正心力衰竭。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)多巴胺聯(lián)合卡托普利治療的患兒住院時(shí)間、HR及RR恢復(fù)正常時(shí)間、聽(tīng)診肺部啰音及喘促消失時(shí)間均明顯縮短，臨床治療總有效率較高(93.48%)，且無(wú)嚴(yán)重的不良反應(yīng)事件發(fā)生，說(shuō)明多巴胺與卡托普利聯(lián)用的療效顯著、安全性高[11]。

兒童呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)發(fā)育不完全，發(fā)生肺炎后，支氣管容易受累，出現(xiàn)痙攣，RR加快；合并心力衰竭后，心臟負(fù)荷增加，HR加快，多表現(xiàn)為喘促、心悸等[12]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)多巴胺聯(lián)合卡托普利治療的患兒HR、RR均顯著降低，而SaO2顯著升高，表明多巴胺與卡托普利聯(lián)用可解除肺血管痙攣狀態(tài)，改善循環(huán)，糾正缺血、缺氧，HR、RR均得以平穩(wěn)恢復(fù)。

CK、CK-MB、LDH、AST均可有效評(píng)估患兒的心肌損傷程度。心肌發(fā)生損害時(shí)，受損的心肌細(xì)胞會(huì)分泌并釋放大量的CK和CK-MB進(jìn)入血液循環(huán)，血中CK和CK-MB水平升高[13-14]。CK-MB主要儲(chǔ)存于心肌細(xì)胞中，CK則儲(chǔ)存于諸多組織(如骨骼肌等)。CK和CK-MB水平同時(shí)升高，可由心肌梗死、嚴(yán)重心力衰竭、橫紋肌溶解、嚴(yán)重肝功能不全或劇烈運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致，本研究排除后主要考慮由心力衰竭所致CK和CK-MB升高。肺炎發(fā)生時(shí)，受損心肌細(xì)胞膜通透性增強(qiáng)，釋放到血中的LDH、AST水平明顯升高[15-17]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)多巴胺聯(lián)合卡托普利治療的患兒LDH、AST、CK、CK-MB水平均顯著降低，提示多巴胺聯(lián)合卡托普利可抑制炎癥因子分泌，有效改善心功能，減輕心肌損害，解除血管痙攣，恢復(fù)肺通氣與換氣功能。本研究的不足在于未對(duì)心力衰竭指標(biāo)腦鈉肽(BNP)進(jìn)行觀察。BNP主要存在于心室肌內(nèi)，其分泌量與心室充盈相關(guān)，心力衰竭時(shí)BNP分泌隨心壁張力的增加而增加，升高水平與心力衰竭嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[18]。

綜上所述，多巴胺聯(lián)合卡托普利可顯著緩解小兒肺炎合并心力衰竭的臨床癥狀體征，改善心肌酶水平，縮短癥狀體征緩解時(shí)間及住院時(shí)間，且臨床安全性較高。