汪睿 陳文俊 徐凌 顧康生

淋巴瘤為源自淋巴組織以及淋巴結(jié)位置免疫系統(tǒng)惡性腫瘤，主要表現(xiàn)為局部腫塊或者進(jìn)展性無壓痛淋巴結(jié)腫大，在我國每10萬人中約有2人患有淋巴瘤，而每10萬淋巴瘤患者中有近1.5人會(huì)因此失去生命[1]。肺淋巴瘤為機(jī)體其他位置淋巴瘤肺部浸潤導(dǎo)致，多為遠(yuǎn)處淋巴瘤血行轉(zhuǎn)移或者縱隔淋巴結(jié)直接浸潤到肺部造成，所有淋巴瘤中有近25%～40%為肺淋巴瘤，依據(jù)病灶原發(fā)情況可以分為原發(fā)性肺淋巴瘤(primary pulmonary lymphoma，PLL)與繼發(fā)性肺淋巴瘤[2-3]。PLL僅占各種淋巴瘤的1%，病例數(shù)相對(duì)較少，因此其臨床病理以及特征資料相對(duì)缺乏，但是PLL病理類型以及位置不同患者臨床表現(xiàn)以及預(yù)后存在顯著差異，部分患者預(yù)后良好，但是有少量患者病情迅速進(jìn)展，預(yù)后相對(duì)較差[4-5]?；诖?，本研究收集2010年1月-2018年6月經(jīng)病理組織診斷為PLL的22例病例，回顧性分析其相關(guān)臨床資料，以期為此類患者診斷以及針對(duì)性治療提供參考依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

選擇2010年1月-2018年6月在我院經(jīng)病理組織診斷為PLL的22例病例，納入標(biāo)準(zhǔn)：① 免疫組化、影像學(xué)檢查、病理組織學(xué)證實(shí)患者病情；② 病灶開始出現(xiàn)在肺組織，未侵犯其他位置；③患者所有資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 并發(fā)其他惡性腫瘤者；② 繼發(fā)性肺淋巴瘤；③ 并發(fā)其他肺部疾病者；④ 存在淋巴瘤病史者；⑤ 資料不全者。

二、 方法

1 血清指標(biāo)測(cè)定

患者入院后收集晨起空腹靜脈血離心處理后獲得上清液，測(cè)定癌胚抗原、非小細(xì)胞癌相關(guān)抗原、糖類抗原153、神經(jīng)元特異性烯醇化酶、糖類抗原199、糖類抗原125、乳酸脫氫酶以及C反應(yīng)蛋白水平，測(cè)定均采用酶聯(lián)免疫吸附法，測(cè)定試劑盒均購自Elabscience公司。

2 病理檢查

患者均行肺部病理組織學(xué)檢查，經(jīng)皮肺穿刺活組織、手術(shù)肺切除組織以及經(jīng)支氣管鏡肺組織病理檢查分別有7例、12例以及3例。取得肺組織樣本應(yīng)用濃度10%中性甲醛進(jìn)行24h固定，取材后進(jìn)行脫水、包埋、切片等處理，進(jìn)行HE染色后在顯微鏡下進(jìn)行觀察。應(yīng)用En Vision二步法進(jìn)行免疫組化染色：一抗選擇Bcl-2、CD138、波形蛋白、CD20、甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子(TTF-1)、S-100、CD23、結(jié)蛋白、CD38、細(xì)胞角蛋白(CK)、CD79a、上皮細(xì)胞膜抗原(EMA)、CK7、Ki-67、Cyclin D1、TLE-1，均來自Dako公司，在4 ℃環(huán)境下孵育過夜，第2天將一抗棄去后應(yīng)用二抗進(jìn)行30min孵育，DBA顯色復(fù)染后封片。兩位專業(yè)資深病理醫(yī)師對(duì)染色結(jié)果進(jìn)行分析，設(shè)定陰性以及陽性對(duì)照，將切片劃分為4個(gè)象限，分別在每個(gè)象限中隨機(jī)選擇100個(gè)細(xì)胞進(jìn)行計(jì)數(shù)，仔細(xì)觀察病灶細(xì)胞，細(xì)胞選擇標(biāo)準(zhǔn)為：存在無重疊孤立、邊界完整以及雜交信號(hào)清晰細(xì)胞核。Bcl-2、CD138、CD20、CD23、CD38、CK、CD79a、CyclinD1、EMA、S-100均存在于細(xì)胞膜或者細(xì)胞質(zhì)中,結(jié)蛋白、波形蛋白以及CK7則存在于細(xì)胞質(zhì),TTF-1、Ki-67以及TLE-1存在于細(xì)胞質(zhì)，無抗原存在位置陽性染色不能判定為陽性[6]。

3 影像學(xué)檢查

15例患者行CT掃描，包括常規(guī)平掃以及增強(qiáng)掃描，5例直接進(jìn)行增強(qiáng)掃描，2例進(jìn)行高分辨率CT掃描。掃描檢查應(yīng)用Briliance256層螺旋CT掃描儀(荷蘭飛利浦公司)。進(jìn)行掃描時(shí)患者需要仰臥，雙上肢上舉，掃描范圍從肺尖到肺底，患者掃描時(shí)需要深吸氣屏氣，從頭側(cè)掃描到足側(cè)。在進(jìn)行掃描之前需要行碘過敏試驗(yàn)，引導(dǎo)患者呼吸，將80～85mL碘佛醇以3.5mL/s速度經(jīng)由肘前靜脈注入，注入完成后30s、60s、90s進(jìn)行掃描，縱隔窗、肺窗薄層重建均在層距以及層厚0.6mm下進(jìn)行，掃描相關(guān)參數(shù)：準(zhǔn)直、電流、旋轉(zhuǎn)時(shí)間、掃描時(shí)間、電壓以及視野分別為(96～128層)×0.625mm、125 mAs、0.27s/周、3～5s、130kV、300～450m。獲得影像學(xué)結(jié)果由2位經(jīng)驗(yàn)豐富影像科醫(yī)師分析影像學(xué)資料，分析內(nèi)容包括病灶大小、數(shù)量、位置、密度以及形態(tài)，強(qiáng)化方式、征象以及CT值。

4 治療方法

患者接受放化療，CHOP(環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿、潑尼松)方案：在第1d以375mg/m2注入環(huán)磷酰胺、以50mg/m2注入阿霉素、以1.4mg/m2注入長春新堿；在第1～5d以100mg/(m2·d)注入潑尼松；21d為一個(gè)治療周期。FMD(順鉑,地塞米松,吉西他濱,培門冬酶)方案：在第1d、第8d，以1 000mg/(m2·d)注入吉西他濱；第1d以2 500IU/m2肌肉注射培門冬酶；第1～4d以25mg/(m2·d)注入順鉑；在第1～5d以12mg/(m2·d)注入地塞米松；21d為一個(gè)治療周期。SMILE(甲氨蝶呤、異環(huán)磷酰胺、左旋門冬酰胺酶、美司鈉、依托泊苷)方案：在第1d以2g/m2注入甲氨蝶呤；第2～4d以1 500mg/(m2·d)注入異環(huán)磷酰胺、以300mg/(m2·d)注入美司鈉、以100mg/(m2·d)注入依托泊苷，在第3～9d以6 000IU/(m2·d)注入左旋門冬酰胺酶；21d為一個(gè)治療周期。依據(jù)Cheson標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者療效，將患者療效分為完全緩解、部分緩解、疾病穩(wěn)定以及疾病進(jìn)展[7]。

5 隨訪

依據(jù)電話、門診復(fù)查等方式進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間從患者病情確診開始，到患者死亡或者隨訪終末期截止?？偵嫫?overall survival，OS)為病情確診到死亡或者隨訪終末期時(shí)間，無進(jìn)展生存期(progression-free survival，PFS)為從首次治療至第一次病情進(jìn)展或者死亡時(shí)間。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究中數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以及計(jì)數(shù)資料分別表示為(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)與例(%)，數(shù)據(jù)采用描述性統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

結(jié) 果

一、臨床特點(diǎn)

22例患者其中13例男性，9例女性。分期Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ期均有患者，病理類型包含肺原發(fā)MALT，原發(fā)肺彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，原發(fā)肺B細(xì)胞及T細(xì)胞淋巴瘤。具體資料(見表1)。

二、臨床表現(xiàn)與血清指標(biāo)變化分析

22例患者中臨床表現(xiàn)主要為咳嗽(90.91%)、發(fā)熱(81.82%)、胸部疼痛(68.18%)、體重減輕(54.55%)、胸悶(22.73%)以及氣促(13.64%)。與正常值比較，大部分患者血清指標(biāo)，如癌胚抗原、細(xì)胞角蛋白19片段抗原21-1、糖類抗原153、神經(jīng)元特異性烯醇化酶、糖類抗原199、乳酸脫氫酶水平正常，但是其中2例患者癌胚抗原CEA升高、5例患者細(xì)胞角蛋白-19片段輕度升高、4例患者糖類抗原153輕度升高、1例神經(jīng)元特異性烯醇化酶輕度升高、1例糖類抗原199輕度升高、4例患者乳酸脫氫酶升高，而11例患者糖類抗原125升高，17例患者C反應(yīng)蛋白水平升高(見表2)。

表2 22例患者臨床表現(xiàn)與血清指標(biāo)水平分析

三、CT影像學(xué)結(jié)果分析

22例患者中單發(fā)以及多發(fā)病灶分別為9例以及13例，檢查出結(jié)節(jié)、網(wǎng)格樣影、結(jié)節(jié)、玻璃樣密度以及實(shí)變等病灶分別93個(gè)，其中右肺上葉、中葉、下葉病灶分別21個(gè)、16個(gè)、21個(gè)，左肺上葉、下葉病灶分別11個(gè)以及24個(gè)。8例出現(xiàn)實(shí)變影，具體表現(xiàn)為非節(jié)段性或者節(jié)段性肺部實(shí)變影，其中6例患者實(shí)變影為大葉性(圖1A)，2例患者實(shí)變影為節(jié)段性；5例患者病灶內(nèi)部可見明顯支氣管空氣征(圖1B)，2例存在支氣管擴(kuò)張；其增強(qiáng)掃描均顯示為不勻中等強(qiáng)化。9例患者可見腫塊影，病灶大小為2.9cm×3.1cm～8.5cm×7.3cm，顯示為卵圓狀或者圓形腫塊影(圖1C)，其邊界顯示為淺分葉狀，密度相對(duì)較高，增強(qiáng)掃描也為不勻中等強(qiáng)化。4例可見結(jié)節(jié)影，大小不一，界線光滑、毛糙或者糢糊，密度不勻(圖1D)，結(jié)節(jié)多在肺部小葉間隔或者肺小葉內(nèi)部。其中2例可見磨玻璃樣密度影，主要存在于肺部下葉，顯示為肺部內(nèi)部輕度密度影。

圖1 CT影像學(xué)表現(xiàn)

四、病理結(jié)果分析

腫塊顯示為不規(guī)則或者類圓形實(shí)性結(jié)節(jié)或者腫塊，直徑大小為2～5cm，切面未見壞死，質(zhì)軟灰白，界線清楚，病灶內(nèi)部存在大量淋巴細(xì)胞浸潤，顯示為多灶性或者片狀(見圖2)。

圖2 肺淋巴瘤鏡下病理檢查結(jié)果(×40)

五、免疫組化結(jié)果分析

10例MALT患者，組織標(biāo)本免疫組化提示CD20和BCL-2強(qiáng)陽性，CD10和cyclinD1陰性，部分患者CD5, CD23, CD21少量或者灶性陽性，Ki67有兩例患者分別是30%和40%，其余患者≤5%(圖3A)。7例DLBCL患者，組織標(biāo)本免疫組化提示腫瘤細(xì)胞CD20和CD79a強(qiáng)陽性，少量表達(dá)CD3,可能表達(dá)CD10，其中1例患者Ki-67高達(dá)80%(圖3B)；其他未能分類的原發(fā)性肺B細(xì)胞淋巴瘤，共3例，組織標(biāo)本免疫組化CD20均陽性；1例患者行ki-67檢查提示40%(圖3C)；T細(xì)胞淋巴瘤2例，其中NK/T細(xì)胞淋巴瘤1例，組織標(biāo)本免疫組化中CD30陽性，CD56陰性(圖3D)。

圖3 免疫組化結(jié)果(×100)

六、療效及隨訪結(jié)果

3例早期患者經(jīng)手術(shù)治療聯(lián)合術(shù)后CHOP方案化療，隨訪至今未見疾病復(fù)發(fā)；1例Ⅳ期MALT患者經(jīng)8程CHOP方案化療后疾病完全緩解，PFS為38月，疾病復(fù)發(fā)后行5程SMILE方案化療，最終疾病進(jìn)展，OS為44月；1例Ⅳ期原發(fā)性肺T細(xì)胞淋巴瘤患者OS為2月，1例Ⅳ期NK/T細(xì)胞淋巴瘤患者OS為12月，其余早期和Ⅳ期患者經(jīng)單純6至8程CHOP方案化療隨訪至今未見疾病復(fù)發(fā)或疾病穩(wěn)定。

討 論

PLL在原發(fā)性肺部腫瘤中所占比例小于0.5%，在淋巴瘤中所占比例小于1%，在結(jié)外淋巴瘤中約占3%～4%，其常見于中位年齡60歲成人，在兒童中少見[3]。PLL中最常見腫瘤類型為起源于MALT低度惡性小B細(xì)胞淋巴瘤，所占比例為70.0%～85.0%，占肺腫瘤的0.5%[8]。PLL均未見典型癥狀，多表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、咯痰等呼吸道癥狀，以及氣促、乏力、發(fā)熱、胸悶、體質(zhì)量下降等非典型全身癥狀。包晨等[9]研究則認(rèn)為肺淋巴瘤患者多顯示為胸痛、咳嗽以及咳痰等相關(guān)呼吸道癥狀，患者多存在全身淺表淋巴結(jié)腫大，有近50%患者存在特征性周期性發(fā)熱等癥狀，患者發(fā)病緩慢，病程相對(duì)較長。本研究中患者臨床表現(xiàn)主要為咳嗽(90.91%)、發(fā)熱(81.82%)、胸部疼痛(68.18%)、體重減輕(54.55%)，臨床癥狀與相關(guān)研究[10]一致，但是各癥狀出現(xiàn)比例不同。另一樣研究中顯示PLL患者發(fā)病時(shí)間相對(duì)較短，僅存在痰中帶血、咳嗽以及咳痰等相關(guān)癥狀，C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞水平均顯著上升，肺部彌散功能輕微損傷[11]。本研究中患者存在各種不同程度血清相關(guān)指標(biāo)水平異常，如癌胚抗原上升，糖類抗原153上升，乳酸脫氫酶升高等，其進(jìn)一步顯示此類患者未見顯著臨床癥狀。

本研究患者影像學(xué)CT檢查顯示患者多表現(xiàn)為實(shí)變影、腫塊影、結(jié)節(jié)影，少數(shù)患者存在磨玻璃樣密度影，實(shí)變影患者部分存在支氣管擴(kuò)張，其主要原因?yàn)榱馨土鼋M織浸潤導(dǎo)致支氣管附近實(shí)質(zhì)損傷以及肺泡塌陷所致，邊界模糊結(jié)節(jié)影是此類患者又一相對(duì)典型CT表現(xiàn)，其出現(xiàn)主要因?yàn)楦浇M織為腫瘤病灶浸潤而使氣腔不完全充盈或者間質(zhì)輕度變厚導(dǎo)致。由于不同病理患者病灶血供存在差異，因此患者增強(qiáng)掃描強(qiáng)化情況不同[12]。因?yàn)镻LL的臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)與原發(fā)性肺癌非常相似，所以組織病理學(xué)為該病診斷金標(biāo)準(zhǔn)。本研究中MALT患者CD20和BCL-2顯示強(qiáng)陽性，CD10和cyclinD1則為陰性；DLBCL患者CD20和CD79a強(qiáng)陽性；其他未能分類的原發(fā)性肺B細(xì)胞淋巴瘤CD20顯示為陽性。另一項(xiàng)研究則認(rèn)為MALT主要由構(gòu)成比不同單核樣B細(xì)胞、小淋巴細(xì)胞以及中性細(xì)胞樣細(xì)胞，多存在漿細(xì)胞分化[13]。MALT淋巴瘤患者主要為肺內(nèi)部病變，主要使支氣管黏膜下以及肺間質(zhì)組織受到侵犯，細(xì)胞浸潤并逐漸向間質(zhì)擴(kuò)張，使附近濾泡被壓迫[14]。

MALT目前沒有標(biāo)準(zhǔn)治療方法，包括手術(shù)，放療，化療以及綜合治療，治療方案選擇和腫瘤分期、組織結(jié)構(gòu)、臨床癥狀相關(guān)，術(shù)后是否需要放化療，取決于手術(shù)切緣有無殘留[15-17]。CHOP方案是此類患者最常用、且可耐受化療方案，利妥昔單抗用于治療CD20陽性MALT患者可以延長其生存并緩解其癥狀[18]。MALT是一種預(yù)后好惰性淋巴瘤，其中位生存時(shí)間在10年以上，但是影響預(yù)后因素尚不明確[19]，本研究中1例IV期MALT患者PFS為38月，OS為44月，1例IV期原發(fā)性肺T細(xì)胞淋巴瘤患者OS為2月，1例IV期NK/T細(xì)胞淋巴瘤患者OS為12月，其余早期和IV期患者至隨訪終末期未見疾病復(fù)發(fā)或疾病穩(wěn)定。原發(fā)性肺NK/T細(xì)胞淋巴瘤預(yù)后極差，目前病理報(bào)道中最長生存時(shí)間小于6個(gè)月，正確診斷和及時(shí)治療有益于患者預(yù)后，腫塊快速增大或者EBER(Epstein-Barr virus-encoded small RNA)陽性提示預(yù)后更差[20]，與本研究中相關(guān)結(jié)論一致。目前原發(fā)性肺NK/T細(xì)胞淋巴瘤無標(biāo)準(zhǔn)治療方法，在已報(bào)道病例中70%患者行以CHOP為基礎(chǔ)化療和手術(shù)切除治療，但是由于多藥耐藥基因表達(dá)，其對(duì)化療并不敏感，腫瘤的復(fù)發(fā)率極高，皮膚及皮下組織是常見的轉(zhuǎn)移部位，因此患者預(yù)后相對(duì)較差[21]。

PLL臨床表現(xiàn)均未見典型癥狀，影像學(xué)表現(xiàn)多為實(shí)變影、腫塊影以及結(jié)節(jié)影等，患者診斷主要參照病理檢查結(jié)果，肺MALT淋巴瘤是PLL最常見類型，患者預(yù)后相對(duì)較好。本研究觀察疾病為肺原發(fā)性淋巴瘤，相對(duì)病例少見，國內(nèi)類似報(bào)道均病例數(shù)較少。且此次入組均為作者所在醫(yī)院患者，本身病例數(shù)少，因此在文章中多為描述性分析。后期考慮聯(lián)合相關(guān)醫(yī)院，擴(kuò)大患者數(shù)，以期對(duì)各個(gè)亞組及相關(guān)指標(biāo)對(duì)比分析，同時(shí)延長隨訪時(shí)間，從而對(duì)臨床診療提供更多依據(jù)。