張進(jìn)，王明舉，吳偉，王藝琪，林軍好，田瑞

湖北省十堰市太和醫(yī)院 信息資源部，湖北 十堰 442000

引言

病案是衡量醫(yī)療質(zhì)量和管理水平的重要指標(biāo)[1]，也是醫(yī)院科研成果的重要來(lái)源。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，有超過(guò)90%的醫(yī)院科研成果來(lái)源于病案[2]。無(wú)紙化病案是病案管理的高級(jí)階段，是指所有環(huán)節(jié)均實(shí)現(xiàn)電子化管理，徹底顛覆紙質(zhì)和數(shù)字化階段的管理模式[3]，是病案發(fā)展的必然趨勢(shì)。

我院自2017年實(shí)施無(wú)紙化一期及2018年實(shí)施無(wú)紙化二期項(xiàng)目，現(xiàn)已實(shí)現(xiàn)全院關(guān)鍵系統(tǒng)無(wú)紙化病案采集及歸檔工作。雖然我院無(wú)紙化病案項(xiàng)目在全國(guó)大賽多次獲獎(jiǎng)，并獲得業(yè)內(nèi)好評(píng)，但由于單機(jī)版報(bào)告采集上傳等難度限制，再加上傳統(tǒng)單機(jī)報(bào)告無(wú)紙化實(shí)現(xiàn)皆采用紙質(zhì)報(bào)告翻拍形式，并未實(shí)現(xiàn)真正意義無(wú)紙化[4]，其效率成本嚴(yán)重影響醫(yī)院無(wú)紙化進(jìn)程。因此，如何實(shí)現(xiàn)高效率、低成本、優(yōu)質(zhì)量的無(wú)紙化單機(jī)報(bào)告，成為擺在我院計(jì)算機(jī)中心工程師面前的重要任務(wù)。

單機(jī)設(shè)備報(bào)告無(wú)紙化是病案無(wú)紙化的重要組成部分。若不能實(shí)現(xiàn)單機(jī)設(shè)備報(bào)告無(wú)紙化，就無(wú)法實(shí)現(xiàn)病歷的全部無(wú)紙化[5]。我們采用了單機(jī)設(shè)備工作站來(lái)解決單機(jī)設(shè)備報(bào)告的無(wú)紙化。單機(jī)設(shè)備工作站主要解決以下需求：① 統(tǒng)一接入需求，實(shí)現(xiàn)種類(lèi)繁多、接口方式多樣的單機(jī)設(shè)備的統(tǒng)一接入；② 便捷需求，要求配置容易、操作簡(jiǎn)單、具備自動(dòng)升級(jí)功能；③ 同現(xiàn)有無(wú)紙化系統(tǒng)整合，單機(jī)設(shè)備無(wú)紙化后的文書(shū)需要在現(xiàn)有無(wú)紙化系統(tǒng)的各環(huán)節(jié)順利流轉(zhuǎn)；④ 減少實(shí)施和維護(hù)過(guò)程中對(duì)廠家依賴；⑤ 兼容性要求，避免工作站軟件和設(shè)備自帶軟件沖突影響業(yè)務(wù)；⑥ 要求具備靈活的查詢統(tǒng)計(jì)功能。

我院通過(guò)創(chuàng)新采用單機(jī)設(shè)備工作站，優(yōu)化單機(jī)系統(tǒng)無(wú)紙化存儲(chǔ)，使全院病案無(wú)紙化管理成為現(xiàn)實(shí)；同時(shí)，通過(guò)多系統(tǒng)、多流程、多接口統(tǒng)一接入，規(guī)范單機(jī)版相關(guān)檢查項(xiàng)目診療秩序，提升我院軟實(shí)力；并通過(guò)系統(tǒng)兼容性優(yōu)化，提高系統(tǒng)靈活性及協(xié)作力，減少對(duì)廠家依賴。

1 單機(jī)設(shè)備工作站需求分析

病案無(wú)紙化過(guò)程大致分為三個(gè)階段，劃分依據(jù)是病歷資料的構(gòu)成成分，詳見(jiàn)圖1。第一階段要實(shí)現(xiàn)電子病歷系統(tǒng)中的醫(yī)療文書(shū)無(wú)紙化；第二階段要實(shí)現(xiàn)主要醫(yī)技系統(tǒng)的無(wú)紙化；第三階段要實(shí)現(xiàn)其他資料的無(wú)紙化[6]，如單機(jī)設(shè)備報(bào)告、兒童腳印、高值材料條形碼等。

圖1 病案無(wú)紙化階段劃分

已經(jīng)實(shí)施病案無(wú)紙化項(xiàng)目的醫(yī)院中，絕大部分只完成了前兩個(gè)階段的工作，而第三個(gè)階段主要采用人工翻拍的方式實(shí)現(xiàn)。翻拍效率低、成本高，而且同已經(jīng)無(wú)紙化的資料不同步，造成管理困難。因此減少剩余紙質(zhì)資料，提高源頭無(wú)紙化率（源頭無(wú)紙化指非紙質(zhì)資料翻拍方式的無(wú)紙化）至關(guān)重要。因我院自2018年起主要系統(tǒng)均已實(shí)現(xiàn)無(wú)紙化存儲(chǔ)，紙質(zhì)病案資料數(shù)量已寥寥可數(shù)。通過(guò)對(duì)我院現(xiàn)有紙質(zhì)病案歸納分類(lèi)，主要分為外院翻拍病案和本院?jiǎn)螜C(jī)設(shè)備報(bào)告。其中，外院翻拍病歷主要為未接入集團(tuán)化病歷的特殊轉(zhuǎn)診患者，數(shù)量稀少且原因復(fù)雜，而單機(jī)設(shè)備報(bào)告約占現(xiàn)存紙質(zhì)資料比例的70%，因此第三階段病案無(wú)紙化工作重點(diǎn)是單機(jī)設(shè)備報(bào)告的無(wú)紙化。單機(jī)設(shè)備指沒(méi)有軟件系統(tǒng)支撐的設(shè)備，主要包括歷史遺留設(shè)備和科室自購(gòu)設(shè)備，詳見(jiàn)表1。歷史遺留設(shè)備不具備無(wú)紙化接入條件?？剖易再?gòu)設(shè)備需要接入成本，而科室不愿意投入。因此產(chǎn)生了大量紙質(zhì)單機(jī)設(shè)備報(bào)告，影響了無(wú)紙化工作的進(jìn)程，是病案無(wú)紙化過(guò)程中巨大的障礙。

表1 單機(jī)設(shè)備列表

我院自2017年開(kāi)始建設(shè)全院病案無(wú)紙化，經(jīng)過(guò)三個(gè)階段的建設(shè)，全院源頭無(wú)紙化率已經(jīng)達(dá)到91%。現(xiàn)以我院為例探索單機(jī)設(shè)備報(bào)告無(wú)紙化的實(shí)現(xiàn)方式。

2 流程設(shè)計(jì)與技術(shù)實(shí)現(xiàn)

2.1 流程設(shè)計(jì)

單機(jī)設(shè)備報(bào)告有兩種書(shū)寫(xiě)方式。一種是通過(guò)Word進(jìn)行編輯，另一種是使用設(shè)備自帶軟件編輯。編輯完成后，選擇虛擬打印機(jī)進(jìn)行打印，打印任務(wù)進(jìn)入打印隊(duì)列。單機(jī)工作站監(jiān)視打印隊(duì)列[7]，獲取待打印數(shù)據(jù)，并進(jìn)行轉(zhuǎn)換，生成PDF文檔。報(bào)告醫(yī)師插入數(shù)字證書(shū)Ukey，進(jìn)行電子驗(yàn)簽，將驗(yàn)簽后的報(bào)告同患者醫(yī)囑進(jìn)行關(guān)聯(lián)。然后，將PDF報(bào)告上傳至無(wú)紙化存儲(chǔ)服務(wù)器，醫(yī)生可通過(guò)原無(wú)紙化系統(tǒng)查看該報(bào)告；同時(shí)將PDF報(bào)告轉(zhuǎn)換成Base64字符串存儲(chǔ)到SQL Server數(shù)據(jù)庫(kù)中，便于日后統(tǒng)計(jì)查詢。系統(tǒng)流程圖如圖2所示。

圖2 系統(tǒng)流程圖

2.2 技術(shù)實(shí)現(xiàn)

2.2.1 界面實(shí)現(xiàn)

由于我院?jiǎn)螜C(jī)設(shè)備都運(yùn)行在Windows平臺(tái)上，且病案無(wú)紙化系統(tǒng)已經(jīng)在Windows平臺(tái)上實(shí)施，為保持其風(fēng)格一致，我們采用了WinForm技術(shù)來(lái)實(shí)現(xiàn)，詳見(jiàn)圖3。從用戶角度而言，WinForm人機(jī)界面友善，且程序開(kāi)發(fā)完成并發(fā)布后僅需消耗少量的服務(wù)器資源，從而節(jié)約了大量成本[8]。從界面視覺(jué)設(shè)計(jì)的角度上講，界面效果要保持整體性、一致性[9]。同時(shí)，單機(jī)工作站必須具有驗(yàn)證登錄功能，使用醫(yī)院統(tǒng)一的數(shù)字證書(shū)進(jìn)行登錄。

圖3 系統(tǒng)界面圖

2.2.2 數(shù)據(jù)訪問(wèn)

單機(jī)設(shè)備工作站的數(shù)據(jù)訪問(wèn)包括三種場(chǎng)景。第一種是操作SQL Server數(shù)據(jù)庫(kù)，主要功能是將簽字后的PDF進(jìn)行Base64轉(zhuǎn)換，將轉(zhuǎn)換后的字符串存入數(shù)據(jù)庫(kù)中，便于工作量的統(tǒng)計(jì)和查詢。第二種是將PDF報(bào)告上傳到無(wú)紙化FTP服務(wù)器[6]，F(xiàn)TP上傳必須進(jìn)行用戶名和密碼驗(yàn)證，確保數(shù)據(jù)安全，目的是使醫(yī)生和護(hù)士可通過(guò)臨床無(wú)紙化工作站查看該報(bào)告。第三種是同集成平臺(tái)對(duì)接，從集成平臺(tái)接收醫(yī)囑信息和將PDF文件上傳至平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)報(bào)告消息推送。

2.2.3 數(shù)據(jù)變換

通過(guò)技術(shù)手段將虛擬打印隊(duì)列中的打印內(nèi)容抓取出來(lái)，進(jìn)行展示，使報(bào)告醫(yī)師可以核對(duì)報(bào)告內(nèi)容。確認(rèn)無(wú)誤后，醫(yī)師插入U(xiǎn)key證書(shū)，點(diǎn)擊簽字，系統(tǒng)會(huì)將簽字后的報(bào)告發(fā)送到CA服務(wù)器處理[10]，處理成功后，系統(tǒng)提示簽字完畢，表示該P(yáng)DF文書(shū)符合要求，已經(jīng)具備法律效應(yīng)[11]。同時(shí)，還會(huì)將信息到醫(yī)生手機(jī)，提示醫(yī)生患者某醫(yī)囑報(bào)告已經(jīng)發(fā)出，請(qǐng)查收?？紤]到單機(jī)報(bào)告工作站分布廣，維護(hù)工作量大的特點(diǎn)，系統(tǒng)具備自動(dòng)升級(jí)。在軟件版本更新后，單機(jī)工作站自動(dòng)檢測(cè)版本狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)新版本，系統(tǒng)自動(dòng)升級(jí)，減輕維護(hù)工作量。

2.2.4 推廣使用

推廣和使用單機(jī)設(shè)備工作站，首先必須梳理報(bào)告和醫(yī)囑的關(guān)系。按照有檢查醫(yī)囑必有檢查報(bào)告的原則，將現(xiàn)有報(bào)告和現(xiàn)有醫(yī)囑進(jìn)行關(guān)系匹配，使醫(yī)囑和報(bào)告存在對(duì)應(yīng)關(guān)系，為病案提交功能檢查奠定基礎(chǔ)。然后，需要對(duì)報(bào)告醫(yī)師的權(quán)限進(jìn)行配置，使醫(yī)師登錄后只顯示同該醫(yī)師關(guān)聯(lián)過(guò)的醫(yī)囑，便于醫(yī)師快速定位患者和醫(yī)囑，實(shí)現(xiàn)PDF報(bào)告和患者醫(yī)囑的快速關(guān)聯(lián)。

前期推廣過(guò)程中，報(bào)告醫(yī)師對(duì)單機(jī)報(bào)告工作站有抵觸情緒，認(rèn)為使用紙質(zhì)更加方便。經(jīng)過(guò)工程師耐心輔導(dǎo)，醫(yī)師發(fā)現(xiàn)確實(shí)減少了工作量，節(jié)省了開(kāi)支，提升了效率，比如不用再到每個(gè)科室送報(bào)告，不用再擔(dān)心紙質(zhì)報(bào)告丟失后重復(fù)打印問(wèn)題等[12]。

3 應(yīng)用效果

3.1 經(jīng)濟(jì)成本

單機(jī)設(shè)備報(bào)告無(wú)紙化所節(jié)省的經(jīng)濟(jì)成本主要包括三部分，即紙張成本、耗材成本、翻拍成本[5]。紙張成本指打印報(bào)告所消耗的紙張占用的成本；耗材成本指打印報(bào)告時(shí)，硒鼓、色帶等耗材所占用的成本；翻拍成本指紙質(zhì)報(bào)告翻拍成PDF報(bào)告消耗的成本。根據(jù)單機(jī)設(shè)備工作站所上傳文檔數(shù)量統(tǒng)計(jì)，2019年單機(jī)設(shè)備無(wú)紙化共節(jié)省421756張紙質(zhì)報(bào)告，詳見(jiàn)圖4。根據(jù)后勤物資領(lǐng)用數(shù)量統(tǒng)計(jì)，共節(jié)省222個(gè)硒鼓，詳見(jiàn)圖5。成本效益匯總?cè)绫?所示，其中單張紙的打印成本（紙張成本和耗材成本之和）為0.1元，翻拍成本為0.3元，計(jì)算可得2019年累計(jì)節(jié)省經(jīng)濟(jì)成本超過(guò)16萬(wàn)余元。

表2 成本效益統(tǒng)計(jì)

圖4 單機(jī)設(shè)備減紙數(shù)量

圖5 全院硒鼓消耗情況

3.2 工作效率

實(shí)施單機(jī)設(shè)備報(bào)告無(wú)紙化前，醫(yī)生需要檢查報(bào)告是否缺失，整理紙質(zhì)報(bào)告先后順序；病案回收人員需要到臨床收集紙質(zhì)報(bào)告并進(jìn)行登記；復(fù)印時(shí)，查找紙質(zhì)病歷，然后拆開(kāi)復(fù)印。各環(huán)節(jié)工作效率低下，還存在丟失紙質(zhì)報(bào)告的風(fēng)險(xiǎn)，使醫(yī)院在糾紛或訴訟中處于不利的地位[13]。實(shí)施單機(jī)設(shè)備報(bào)告無(wú)紙化后，醫(yī)生提交病歷時(shí)，病歷系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)檢查醫(yī)囑是否有報(bào)告，如果沒(méi)有報(bào)告，則不允許進(jìn)行提交，保證了病案資料的完整性[14]。病案回收人員只需要關(guān)注更少量非電子紙質(zhì)資料，比如新生兒腳印、高值條碼。

根據(jù)統(tǒng)計(jì)，我院月平均出院和歸檔病歷人次平均11000人，病案室現(xiàn)有專職病案處理人員共計(jì)7人，實(shí)施單機(jī)設(shè)備報(bào)告無(wú)紙化后，醫(yī)生檢查和整理病歷的時(shí)間由原來(lái)3 min降低到10 s；病案回收人員回收和歸檔病案的時(shí)間由原來(lái)30 min降低至10 min；病案復(fù)印查找和打印資料時(shí)間由原來(lái)20 min降低至5 min，無(wú)紙化前后醫(yī)師工作效率變化，見(jiàn)圖6。

圖6 無(wú)紙化前后醫(yī)師工作效率

3.3 其他方面

單機(jī)設(shè)備報(bào)告無(wú)紙化屬于源頭無(wú)紙化，減掉了紙質(zhì)資料的翻拍環(huán)節(jié)，提升了病案無(wú)紙化率。我院自2017年推進(jìn)病案源頭無(wú)紙化項(xiàng)目，到2018年底源頭無(wú)紙化率已經(jīng)達(dá)到85%，2019年單機(jī)設(shè)備工作站推廣完畢，源頭無(wú)紙化率達(dá)到91%。

單機(jī)設(shè)備報(bào)告無(wú)紙化為病歷自助查詢和自助打印奠定了基礎(chǔ)，同時(shí)也解決了患者紙質(zhì)報(bào)告易丟失、易污染、易破損等問(wèn)題[15]。在抗擊新冠病毒戰(zhàn)役中，由于實(shí)現(xiàn)了報(bào)告無(wú)紙化，大大降低了紙質(zhì)報(bào)告?zhèn)鬟f帶來(lái)的感染風(fēng)險(xiǎn)。單機(jī)設(shè)備工作站減輕了對(duì)設(shè)備廠商的依賴，大大降低了無(wú)紙化接入的成本。

為進(jìn)一步提升病案無(wú)紙化率，醫(yī)院出臺(tái)文件，要求購(gòu)買(mǎi)設(shè)備時(shí)需要信息部門(mén)論證，滿足接入無(wú)紙化系統(tǒng)條件方可購(gòu)買(mǎi)，為實(shí)現(xiàn)病案全面無(wú)紙化提供了有力保證。

4 討論

我院?jiǎn)螜C(jī)報(bào)告無(wú)紙化創(chuàng)新主要分為三個(gè)：① 模式創(chuàng)新，改進(jìn)傳統(tǒng)先打印再翻拍的工作模式[16]，通過(guò)建立單機(jī)工作站實(shí)現(xiàn)無(wú)紙化源頭創(chuàng)新； ② 技術(shù)創(chuàng)新，改進(jìn)系統(tǒng)單一登錄方式[17]，采用統(tǒng)一數(shù)字證書(shū)登錄，與虛擬打印技術(shù)創(chuàng)新應(yīng)用，打通單機(jī)報(bào)告信息孤島，統(tǒng)一平臺(tái)接入，自動(dòng)更新在線升級(jí)，擺脫廠家依賴及平臺(tái)限制；③ 存儲(chǔ)創(chuàng)新，傳統(tǒng)單機(jī)報(bào)告無(wú)紙化存儲(chǔ)仍采用文件形式[18]，無(wú)法發(fā)揮SQL Server數(shù)據(jù)庫(kù)便捷查詢和統(tǒng)計(jì)的特性，我院創(chuàng)新性將簽字后的PDF進(jìn)行Base64轉(zhuǎn)換，將轉(zhuǎn)換后的字符串存入數(shù)據(jù)庫(kù)中，不僅節(jié)約存儲(chǔ)空間并實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)直接訪問(wèn)和統(tǒng)計(jì)。

在功能實(shí)現(xiàn)方面，我院不僅局限于單機(jī)報(bào)告系統(tǒng)本身[19]，亦將單機(jī)報(bào)告與醫(yī)囑及移動(dòng)端相結(jié)合，將單機(jī)報(bào)告與醫(yī)囑下達(dá)相匹配，并實(shí)現(xiàn)短信提醒，實(shí)現(xiàn)線上線下互聯(lián)互通，臨床、醫(yī)技、病案三方定位，實(shí)現(xiàn)單機(jī)報(bào)告和患者醫(yī)囑的快速關(guān)聯(lián)。

5 總結(jié)

病案無(wú)紙化建設(shè)可以有效降低醫(yī)院經(jīng)營(yíng)成本、提升醫(yī)護(hù)人員工作效率，是醫(yī)院信息化發(fā)展的趨勢(shì)。目前全國(guó)各醫(yī)院，尤其是大型綜合性醫(yī)院，都存在類(lèi)似問(wèn)題，即大量單機(jī)設(shè)備紙張給病案無(wú)紙化帶來(lái)巨大困難，我院通過(guò)建立統(tǒng)一信息化單機(jī)工作站，擺脫廠家及平臺(tái)依賴，并與醫(yī)囑下達(dá)匹配，打通全院信息孤島，實(shí)現(xiàn)源頭無(wú)紙化，本研究為解決此問(wèn)題提供了很好的參考依據(jù)。目前，我院?jiǎn)螜C(jī)報(bào)告預(yù)約登記仍采用窗口預(yù)約方式，未來(lái)，單機(jī)報(bào)告將針對(duì)流程優(yōu)化管理，實(shí)現(xiàn)預(yù)約登記、電子叫號(hào)等功能。我院還將繼續(xù)推進(jìn)病案無(wú)紙化建設(shè)，利用新的信息化技術(shù)，使源頭無(wú)紙化率達(dá)到100%。