韓利平，于文建，顧愷龍，李剛

（1.鄭州市第九人民醫(yī)院泌尿外科，河南 鄭州 450052；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，河南 鄭州 450000）

膀胱癌作為泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤標(biāo)準(zhǔn)治療方式為經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（TURBT），有研究指出，早期非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（NMIBC）術(shù)后5年生存率為85%～90%，但術(shù)后存在腫瘤殘留率高、復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)，導(dǎo)致5年生存率降至60%[1,2]。故探討NMIBC預(yù)后指標(biāo)對(duì)其預(yù)后評(píng)估、制定治療方案等具有積極作用。既往研究證實(shí)，DNA氧化損傷能夠增加惡性腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。對(duì)氧磷酶-1（PON-1）作為機(jī)體內(nèi)源性自由基清除劑對(duì)體內(nèi)DNA氧化損傷具有保護(hù)作用，已被證實(shí)與頸動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病等疾病發(fā)展及預(yù)后有關(guān)，但PON-1水平在NMIBC疾病進(jìn)展及預(yù)后中研究較少[4,5]。鑒于此，本研究將探討PON-1水平變化與NMIBC患者術(shù)后疾病轉(zhuǎn)歸的關(guān)聯(lián)性，以為臨床治療、評(píng)估NMIBC患者提供新思路。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院(2012年5月～2015年4月)接收的108例NMIBC患者作為研究組，另選同期健康體檢者87例作為對(duì)照組。對(duì)照組男49例，女38例，年齡38～79歲，平均（58.79±8.11）歲；體質(zhì)量47～82kg，平均（65.19±5.03）kg。研究組男61例，女47例，年齡37～78歲，平均（59.16±7.98）歲；體質(zhì)量48～81kg，平均（64.51±5.26）kg。兩組基線資料（性別、年齡、體質(zhì)量）均衡可比（P＞0.05）。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)⑴納入標(biāo)準(zhǔn)：研究組行TURBT治療；研究組病理檢查確診為NMIBC；知情本研究并簽署同意書(shū)。⑵排除標(biāo)準(zhǔn)：轉(zhuǎn)移性膀胱癌；對(duì)本研究藥物過(guò)敏者；血液、免疫系統(tǒng)疾??；術(shù)前曾接受膀胱灌注抗癌治療；中途退出治療者；化放療史；合并嚴(yán)重感染；合并其他惡性腫瘤。

1.3 方法

1.3.1 收集資料 詳細(xì)收集患者入院后一般臨床資料，包括性別、體質(zhì)量、年齡、肥胖、吸煙史、分化程度等。

1.3.2 制備血清標(biāo)本 入組所有對(duì)象均于清晨抽取空腹肘正中靜脈血5ml,以轉(zhuǎn)速3000～3500r/min、半徑8cm對(duì)血液標(biāo)本進(jìn)行離心10min。抽取上清液，于-80℃環(huán)境下保存待測(cè)，以備檢測(cè)PON-1水平。

1.3.3 測(cè)定PON-1水平 采用日本日立7060全自動(dòng)生化分析儀，以分光光度法進(jìn)行PON-1活力測(cè)定，對(duì)硝基苯酚（美國(guó)Sigma公司）做作為底物，設(shè)定反應(yīng)條件為37℃，波長(zhǎng)為405nm，測(cè)定對(duì)硝基苯酚在350～500s內(nèi)產(chǎn)生速度。反應(yīng)體系：1：50稀釋血清的對(duì)硝基苯酚產(chǎn)物，反應(yīng)混合物含有Trishydrochloride10 mmo/L（pH8.0）、氯化鈣2 mmol/L、paraoxon1.5 mmol/L、氯化鈉1 mmol/L。對(duì)硝基苯酚摩爾吸光系數(shù)為18.05×103，PON-1水平單位采用U/L表示。

1.3.4 治療方法TURBT術(shù)后均實(shí)施膀胱灌注化療：50mg表柔比星，1次/周，進(jìn)行初次灌注時(shí)需在術(shù)后24h內(nèi)完成，持續(xù)治療8周；后調(diào)整用藥時(shí)間為1次/月，持續(xù)治療10個(gè)月，隨訪5年。

1.3.5 預(yù)后評(píng)估 建立歐洲癌癥研究與治療組織（EORTC）風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)系統(tǒng)，對(duì)每位研究對(duì)象進(jìn)行評(píng)分、分級(jí)，其中復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)最大值為17分，進(jìn)展預(yù)測(cè)最大值為23分。腫瘤復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)分為＜5分、5～9分、10～17分；腫瘤進(jìn)展預(yù)測(cè)分為＜7分、7～13分、14～23分。

1.4 觀察指標(biāo) ⑴比較兩組PON-1水平。⑵比較不同EORTC進(jìn)展預(yù)測(cè)評(píng)分的PON-1水平、中位生存時(shí)間。⑶比較不同EORTC復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)評(píng)分的PON-1水平、中位無(wú)復(fù)發(fā)生存時(shí)間。⑷PON-1水平與生存時(shí)間的關(guān)聯(lián)性分析。⑸疾病轉(zhuǎn)歸Logistic多因素回歸分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以()表示，t檢驗(yàn)，多組間比較行單因素方差分析，多重比較采用LSD-t檢驗(yàn)，組間比較采用Log-rank檢驗(yàn)，采用Pearson法進(jìn)行相關(guān)性分析，采用Logistic進(jìn)行多因素回歸分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組PON-1水平 研究組PON-1水平(120.79±26.48)U/L顯著低于對(duì)照組(245.97±38.74)U/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=26.721，P＜0.001）。

2.2 不同EORTC進(jìn)展預(yù)測(cè)評(píng)分的PON-1水平、中位生存時(shí)間比較 隨著EORTC進(jìn)展預(yù)測(cè)評(píng)分升高，PON-1水平及中位生存時(shí)間呈降低趨勢(shì)（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 不同EORTC進(jìn)展預(yù)測(cè)評(píng)分的PON-1水平、中位生存時(shí)間比較()

表1 不同EORTC進(jìn)展預(yù)測(cè)評(píng)分的PON-1水平、中位生存時(shí)間比較()

分值EORTC進(jìn)展評(píng)分＜7分EORTC進(jìn)展評(píng)分7～13分EORTC進(jìn)展評(píng)分14～23分F/Log-rank P例數(shù) PON-1（U/L）33 51 24 148.97±30.48 114.69±26.79 98.71±22.17 27.118＜0.001中位生存時(shí)間（個(gè)月）50.5[41,60]45.0[32,58]41.0[28,54]5.897 0.009

2.3 不同EORTC復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)評(píng)分的PON-1水平、中位無(wú)復(fù)發(fā)生存時(shí)間比較 隨著EORTC復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)評(píng)分升高，PON-1水平及中位無(wú)復(fù)發(fā)生存時(shí)間呈降低趨勢(shì)（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 不同EORTC復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)評(píng)分的PON-1水平、中位無(wú)復(fù)發(fā)生存時(shí)間比較()

表2 不同EORTC復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)評(píng)分的PON-1水平、中位無(wú)復(fù)發(fā)生存時(shí)間比較()

分值例數(shù)PON-1（U/L）EORTC復(fù)發(fā)評(píng)分＜5分EORTC復(fù)發(fā)評(píng)分5～9分EORTC復(fù)發(fā)評(píng)分10～17分F/Log-rank P 22 60 26 153.97±31.77 117.41±26.97 90.99±20.70 33.277＜0.001中位無(wú)復(fù)發(fā)生存時(shí)間（個(gè)月）48.0[38,58]44.0[32,56]38.0[25,51]4.159 0.042

2.4 PON-1水平與生存時(shí)間的關(guān)聯(lián)性分析 經(jīng)Pearson分析可知，PON-1水平與中位生存時(shí)間、中位無(wú)復(fù)發(fā)生存時(shí)間存在明顯正相關(guān)關(guān)系（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 PON-1水平與生存時(shí)間的關(guān)聯(lián)性分析

2.5 疾病轉(zhuǎn)歸Logistic多因素回歸分析 年齡≥60歲、肥胖、存在吸煙史、分化程度高為NMIBC患者術(shù)后疾病轉(zhuǎn)歸危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 疾病轉(zhuǎn)歸Logistic多因素回歸分析

3 討論

膀胱癌在我國(guó)惡性腫瘤發(fā)病率中居第9位，且初診時(shí)75%為NMIBC[6,7]。據(jù)報(bào)道，NMIBC中約10%～15%最終可進(jìn)展成浸潤(rùn)性腫瘤，或出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[8]。NMIBC預(yù)后不確定性為臨床治療造成極大難度，泌尿科亟需探討可評(píng)估患者疾病轉(zhuǎn)歸的指標(biāo)用以輔助臨床制定個(gè)體化治療方案。

既往研究表明，PON-1水平除在前列腺癌中表現(xiàn)為升高，其他各類癌癥患者中其水平均顯著降低[9]。本研究結(jié)果顯示，研究組PON-1水平顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），提示PON-1水平在NMIBC患者中呈異常低表達(dá)狀態(tài)。近年來(lái)，大量研究發(fā)現(xiàn)機(jī)體內(nèi)脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)水平與惡性腫瘤發(fā)生相關(guān)，高氧化應(yīng)激水平易損傷生物大分子（如DNA等），致使其功能、結(jié)構(gòu)遭受破壞，已成為誘導(dǎo)腫瘤發(fā)生主要原因[10,11]。人類血清PON-1與高密度低脂蛋白（HDL）綁定，PON-1作為抗氧化酶，可同血液循環(huán)中HDL相結(jié)合，顯著清除自由基，發(fā)揮DNA氧化損傷保護(hù)作用，有利于致癌性脂溶性自由基消除，膀胱癌患者機(jī)體抗氧化功能異常，DNA氧化應(yīng)激損傷加重，自由基清除劑PON-1水平降低。

EORTC評(píng)分系統(tǒng)是基于歐洲7個(gè)研究中心對(duì)6個(gè)常見(jiàn)臨床病理因素（腫瘤大小、數(shù)量、分期、病理分級(jí)、復(fù)發(fā)情況、是否存在原位癌）統(tǒng)計(jì)，并依照對(duì)預(yù)后影響大小賦予相應(yīng)分值，用于評(píng)估術(shù)后膀胱癌1～5年復(fù)發(fā)或進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)[12]。由本研究結(jié)果可知，隨著EORTC進(jìn)展預(yù)測(cè)評(píng)分升高，PON-1水平及中位生存時(shí)間呈降低趨勢(shì)，隨著EORTC復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)評(píng)分升高，PON-1水平及中位無(wú)復(fù)發(fā)生存時(shí)間呈降低趨勢(shì)，PON-1水平較低代表存在高水平氧化應(yīng)激反應(yīng)，氧化應(yīng)激可通過(guò)細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，致使腫瘤細(xì)胞缺失正常接觸性抑制，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞不斷增殖，最終造成預(yù)后較差。本研究進(jìn)一步對(duì)NMIBC患者PON-1水平與生存時(shí)間的關(guān)聯(lián)性進(jìn)行探究，經(jīng)Pearson分析可知，PON-1水平與中位生存時(shí)間、中位無(wú)復(fù)發(fā)生存時(shí)間存在明顯正相關(guān)關(guān)系（P＜0.05），表明PON-1水平與NMIBC患者疾病轉(zhuǎn)歸有關(guān)。此外，本研究經(jīng)疾病轉(zhuǎn)歸多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡≥60歲、肥胖、存在吸煙史、分化程度高為NMIBC患者術(shù)后疾病轉(zhuǎn)歸重要影響因素，分析其原因：⑴年齡。年齡增長(zhǎng)同時(shí)機(jī)體所產(chǎn)生氧自由基逐漸增多，但內(nèi)源性抗氧化劑卻較少生成，造成PON-1水平下降，也為老年人更易罹患腫瘤、動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓等疾病原因；⑵肥胖。肥胖為糖尿病、高脂血癥等代謝性類疾病發(fā)生主要危險(xiǎn)因素，肥胖患者具有高甘油三酯、高膽固醇、較低水平高密度脂蛋白，更易引起PON-1水平下降；⑶存在吸煙史。香煙中所含焦油相成分存在大量自由基,可結(jié)合DNA造成血管內(nèi)皮細(xì)胞氧化損傷。⑷分化程度高。細(xì)胞癌變過(guò)程極為復(fù)雜，NMIBC分化程度越高，mRNA表達(dá)越強(qiáng)，對(duì)靶基因具有負(fù)性調(diào)控作用，預(yù)后較差。故臨床應(yīng)明確上述影響因素，為臨床制定治療方案、評(píng)估疾病預(yù)后提供參考依據(jù)。

綜上所述，PON-1水平在NMIBC患者中呈異常低表達(dá)狀態(tài)，PON-1水平與中位生存時(shí)間、中位無(wú)復(fù)發(fā)生存時(shí)間存在明顯正相關(guān)關(guān)系，可作為疾病轉(zhuǎn)歸監(jiān)測(cè)手段，為臨床治療提供指導(dǎo)依據(jù)。