王 浩 黃 蓉 李曉涵 王 曄

1.同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海 200092；2.上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院手術(shù)室，上海 201499；3.同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院產(chǎn)房，上海 201204

婦科患者常發(fā)生因深靜脈血流不暢而出現(xiàn)下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT），重癥患者進(jìn)一步惡化為肺動(dòng)脈栓塞（pulmonary embolism，PE），上述兩種栓塞癥均屬于靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）范疇[1]。靜脈血栓形成受多種因素影響，早在1859 年，Virchow 首次提出血流淤滯、高凝和血管壁損傷是血栓形成的三大因素，導(dǎo)致上述3 種病理狀態(tài)的任何原因都是VTE 發(fā)展的危險(xiǎn)因素[2]。目前開(kāi)發(fā)了幾種個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)模型，并進(jìn)行臨床評(píng)估[3-4]，然而并未得到更廣泛的驗(yàn)證[5-6]。自2009 年修訂以來(lái)，Caprine 風(fēng)險(xiǎn)模型已經(jīng)在大量西方人群中進(jìn)行了回顧性驗(yàn)證，并證實(shí)了其在篩查VTE 高危人群方面的有效性和可行性[7]。它包含大約40 種不同的風(fēng)險(xiǎn)因素，使評(píng)估變得復(fù)雜和耗時(shí)，因此本研究回顧性分析婦科患者發(fā)生VTE 的危險(xiǎn)因素，基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型設(shè)計(jì)了更符合婦科手術(shù)患者特點(diǎn)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)分表，期望進(jìn)行更有針對(duì)性的評(píng)估和干預(yù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

方便抽樣法選取2017 年1 月—2019 年12 月上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院完成婦科手術(shù)患者的臨床資料，篩選發(fā)生VTE 的53 例患者為病例組，以同科室、同期住院為配比條件按1∶3 的配比選擇未發(fā)生VTE 病例167 例為對(duì)照組。本研究經(jīng)上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①完成婦科相關(guān)手術(shù)；②病例組患者經(jīng)血管彩超和/或靜脈造影和/或肺動(dòng)脈CT 造影診斷為VTE；③資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在下肢功能障礙；②合并其他腫瘤疾病；③既往接受深靜脈血管外科手術(shù)；④近期服用影響凝血功能相關(guān)藥物；⑤術(shù)前已發(fā)生VTE；⑥既往有血液系統(tǒng)疾病，有VTE 病史。

1.2 研究方法

收集患者資料包括：年齡，體重指數(shù)（body mass index，BMI），生育史，高血壓、高血脂、吸煙史等一般資料以及手術(shù)方式、術(shù)中輸血、手術(shù)時(shí)間、臥床時(shí)間、使用止血藥物、病癥種類、服用避孕藥、麻醉方式、血型等臨床指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用logistic 回歸分析；風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)分表的診斷能效采用ROC 曲線，同時(shí)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的可靠性檢驗(yàn)采用Hosmer-Lemeshow 檢驗(yàn)。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 完成婦科手術(shù)后患者發(fā)生VTE 的單因素分析結(jié)果

兩組年齡、高血壓、高血脂、術(shù)中輸血、手術(shù)時(shí)間、臥床時(shí)間、病癥種類、服用避孕藥占比比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 完成婦科手術(shù)后患者發(fā)生VTE 的單因素分析結(jié)果

2.2 完成婦科手術(shù)后患者發(fā)生VTE 的多因素分析結(jié)果

將VTE 作為因變量（Y），賦值：發(fā)生=1，未發(fā)生=0。將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）的變量作為自變量（X1～X8），賦值：年齡≥60 歲，是=1，否=0；高血壓，是=1，否=0；高血脂，是=1，否=0；術(shù)中輸血，有=1，否=0；手術(shù)時(shí)間≥180 min=1，<180 min=0；臥床時(shí)間≥96 h=1，<96 h=0；病癥種類，惡性腫瘤=1，非惡性腫瘤=0；服用避孕藥，是=1，否=0。結(jié)果顯示年齡≥60 歲、高血壓、服用避孕藥、高血脂、手術(shù)時(shí)間≥180 min、臥床時(shí)間≥96 h、惡性腫瘤是VTE 發(fā)生的危險(xiǎn)因素（OR ＞1，P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 完成婦科手術(shù)后患者發(fā)生VTE 的多因素分析結(jié)果

2.3 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)分表的診斷能效

將年齡≥60 歲、高血壓、服用避孕藥、高血脂、手術(shù)時(shí)間≥180 min、臥床時(shí)間≥96 h、惡性腫瘤的OR值進(jìn)行轉(zhuǎn)換，分別賦值為+0.7、+0.9、+1.0、+0.7、+0.6、+0.5、+1.1，形成婦科VTE 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)分表。根據(jù)預(yù)警評(píng)分表對(duì)220 例患者進(jìn)行評(píng)分，分值為0～5.5 分，在其中設(shè)定不同的臨界值（自行設(shè)定），預(yù)測(cè)靜脈血栓形成的曲線下面積為0.963（95%CI：0.952～0.978）。在2.812 分時(shí)，約登指數(shù)最大為0.73，靈敏度和特異度最佳，分別為86.2%和68.7%，見(jiàn)圖1。最終標(biāo)準(zhǔn)為低風(fēng)險(xiǎn)＜2.8 分，高風(fēng)險(xiǎn)≥2.8 分。

圖1 模擬評(píng)分預(yù)測(cè)靜脈血栓形成的ROC 曲線

2.4 風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)可靠性評(píng)價(jià)

VTE 組低風(fēng)險(xiǎn)5 例，高風(fēng)險(xiǎn)48 例；對(duì)照組低風(fēng)險(xiǎn)152 例，高風(fēng)險(xiǎn)15 例。兩組不同風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)占比比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。提示評(píng)分≥2.8 分的婦科患者更容易發(fā)生VTE，該風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)可靠，可以用于臨床工作中。

3 討論

目前公認(rèn)的導(dǎo)致VTE 形成的三大因素有靜脈血流淤滯、血管壁損傷和高凝狀態(tài)[8-9]，任何引起上述3 種病理狀態(tài)的原因都是發(fā)生VTE 的危險(xiǎn)因素。在亞洲人群中，VTE 的發(fā)病率為每10 000 例住院患者中有11～88 例，基于人群的術(shù)后DVT 發(fā)生率估計(jì)范圍為0.15%～1.35%[10]。在西方國(guó)家，骨盆手術(shù)后DVT 的發(fā)病率為11%～29%[11-12]。在中國(guó)，不同學(xué)科對(duì)VTE 進(jìn)行的報(bào)道提示我國(guó)VTE 發(fā)病率正逐年增加[13-14]，術(shù)后婦科患者VTE 的發(fā)生越來(lái)越引起人們的關(guān)注。研究顯示[15-16]，惡性腫瘤患者血栓形成的發(fā)生率顯著增加。婦科惡性腫瘤的手術(shù)部位位于盆腔，盆腔血管豐富，手術(shù)過(guò)程中容易造成血管損傷。此外，腫瘤組織產(chǎn)生大量凝血活酶，促進(jìn)血栓形成。惡性腫瘤患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)更高，這與既往的報(bào)道一致[15,17-18]。Rahh 等[19]發(fā)現(xiàn)年齡＞60 歲是婦科靜脈血栓形成的高危因素。本研究結(jié)果顯示，高齡是一個(gè)獨(dú)立的風(fēng)險(xiǎn)因素，這意味著老年患者的風(fēng)險(xiǎn)更高。術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)、恢復(fù)慢也是導(dǎo)致血栓形成的原因；手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)使手術(shù)視野暴露時(shí)間延長(zhǎng)，機(jī)體所產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致血小板激活，血液黏滯度增高，增加術(shù)后血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，接受較長(zhǎng)時(shí)間盆腔內(nèi)手術(shù)的老年女性患者更容易發(fā)生VTE。研究顯示[20]，口服避孕藥、單用雌激素和非避孕藥雌激素加孕酮是VTE 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。作為外源性雌激素，避孕藥可以增加各種凝血因子的濃度和活性，并降低抗凝因子的活性，從而導(dǎo)致高凝性并增加靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[21]。林春梅等[22]研究結(jié)果顯示，高血壓、高血脂患者的血管易粥樣病變，隨著血管粥樣病變的發(fā)生，其血管通量變窄，且由于大量脂蛋白的存在，更容易導(dǎo)致凝血發(fā)生，從而使血栓更容易形成，導(dǎo)致VTE 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的增加。本研究結(jié)果顯示，術(shù)中輸血不是VTE 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此需要更大的樣本量和多中心樣本。目前最常用的靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表是Caprini 評(píng)分量表和Wells 評(píng)分量表，其中Caprini 評(píng)分量表更全面，涵蓋的婦科手術(shù)相關(guān)項(xiàng)目更多。因此，Caprini 評(píng)分表是美國(guó)婦科手術(shù)中最廣泛使用的VTE 預(yù)防和治療指南的基石[23-25]。Caprini 量表包含大約40 種不同的風(fēng)險(xiǎn)因素，涵蓋了住院患者可能導(dǎo)致VTE 的所有風(fēng)險(xiǎn)因素，但這些因素的識(shí)別大多與婦科手術(shù)無(wú)關(guān)。臨床上，臨床醫(yī)生的工作量和工作時(shí)間都有所增加，所以本研究制訂了婦科VTE 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)分表，該評(píng)分表設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單，總分簡(jiǎn)單易得、花費(fèi)時(shí)間更少。使用VTE 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)分表對(duì)所有病例進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)ROC 曲線下面積找出最佳截?cái)嘀?。本研究結(jié)果顯示，VTE 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)分表最終標(biāo)準(zhǔn)為低風(fēng)險(xiǎn)＜2.8 分，高風(fēng)險(xiǎn)≥2.8 分；且兩組不同風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)占比比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。總的來(lái)說(shuō)，VTE 組90%的患者使用VTE 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)分表評(píng)估為高風(fēng)險(xiǎn)，提示對(duì)VTE 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)分表的認(rèn)可程度較高。鑒于其可操作性強(qiáng)、所需時(shí)間短，VTE風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)分表更易于在臨床上廣泛使用?；颊呤褂肰TE 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)分表簡(jiǎn)單快速評(píng)分后，鎖定高?；颊撸攸c(diǎn)觀察并及早采取護(hù)理措施，對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，區(qū)別于以往的護(hù)理診療觀念，更具主動(dòng)性和新穎性。

綜上所述，婦科患者并發(fā)VTE 的危險(xiǎn)因素較復(fù)雜，年齡≥60 歲、高血壓、服用避孕藥、高血脂、手術(shù)時(shí)間≥180 min、臥床時(shí)間≥96 h、惡性腫瘤是婦科患者發(fā)生VTE 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)分表可以將90%的婦科患者確定為高風(fēng)險(xiǎn)，可用于預(yù)防和減少婦科手術(shù)患者的VTE 發(fā)生率。本研究存在一定局限性，樣本量較少，可能存在選擇偏倚，有待進(jìn)行大樣本隊(duì)列試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。在今后的研究中，需要擴(kuò)大研究范圍進(jìn)一步完善該預(yù)警評(píng)分表。