劉 艷，裴勝利，杜謝琴，劉 英，黃 媛

腦卒中又稱腦血管意外，是由于腦血流減少或腦供氧不足造成的腦組織死亡，它是全球腦血管疾病中致殘和致死的主要原因之一，是我國居民首要死亡原因。腦卒中后遺癥致殘病人的康復訓練采取三級預防，其中腦卒中后睡眠障礙(post-stroke sleep disorders,PSSD)是腦卒中常見臨床并發(fā)癥之一。有文獻顯示，睡眠障礙包括睡眠障礙性呼吸、睡眠異常、睡眠相關運動障礙、失眠和嗜睡，與合并心血管疾病密切相關[1]，因此腦卒中和睡眠障礙密切相關。在腦卒中病人中，1/3～1/2腦卒中病人會出現(xiàn)不同程度的失眠、呼吸睡眠障礙[2-3]，腦卒中后的PSSD也影響病人康復及生活質量，如果不治療可能有助于腦卒中復發(fā)，識別和早期治療PSSD是改變腦卒中風險因素和一級預防腦卒中的重要一步。目前有較多的方法治療腦卒中后失眠，其中苯二氮卓類藥物治療在臨床中應用較為廣泛，但易造成較多不良反應如嗜睡、頭暈及記憶力減退等[4]。重復經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)已被廣泛研究，它利用脈沖磁場刺激神經(jīng)元的重復經(jīng)顱磁力刺激，增加了大腦皮層的可塑性，并誘發(fā)了持久的神經(jīng)可塑性變化[5-6]。臭氧自血療法增加了大腦新陳代謝，并有助于恢復低活性細胞水平[7]。本研究旨在采用rTMS聯(lián)合臭氧自血療法治療病人PSSD，臨床療效顯著，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2020年1月我院神經(jīng)康復科收治的PSSD病人100例。所有病人均了解研究方案，均符合本院醫(yī)學倫理委員會相關要求，自愿參與本研究，均簽署了知情同意書。納入標準：符合腦血管疾病的診斷標準[8]；失眠病程>3個月；意識清醒；能正常溝通交流；生命體征平穩(wěn)。排除標準：體內植入起搏器、刺激器者；有癲癇病史者；腦出血急性期、合并急性傳染性疾病者；有睡眠、語言、意識和嚴重認知功能障礙既往史者；匹茲堡睡眠質量指數(shù)量表(PSQI)評定總分>15分者；嚴重肝、腎功能障礙者。應用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組50例。對照組男31例，女19例，年齡(67.14±2.28)歲，體重(68.93±5.10)kg，身高(162.70±7.19)cm。觀察組男34例，女16例，年齡(66.21±2.34)歲，體重(66.60±4.64)kg，身高(162.70±7.19)cm。兩組病人性別、年齡、體重、身高等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)藥物治療，實施康復科常規(guī)護理，根據(jù)醫(yī)囑使用睡眠藥物。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)藥物治療基礎上應用rTMS聯(lián)合臭氧自血療法干預。使用OSF磁刺激儀[設備型號OSF-3,YZB/鄂2104-2014，鄂食藥監(jiān)械(準)字：2014第2211954號]進行rTMS治療。根據(jù)發(fā)病機制+刺激部位+病人的耐受度選擇治療頻率，rTMS耐受強度80%～120%靜息運動閾值(RMT)，即靶肌完全放松，頭部刺激在靶肌記錄，10次中有5次引出50 μV復合動作電位時的最小刺激強度，外接電腦由專用軟件進行操作。rTMS為一種神經(jīng)調控技術，需要多次刺激，產(chǎn)生累計效應，一般按療程進行，強化期每天1次，每周5天，10次為1個療程，完成2個或3個療程，鞏固期1周1次，2周1次，1月1次。臭氧自血療法是通過抽取病人50～100 mL血液，將血液引進一次性使用血液保存袋中，然后向血袋輸入已預備好的混合氣(臭氧濃度20～40 μg/mL，50～100 mL)，血液和氣體要同等體積。慢慢晃動血液，臭氧在自體血中搖勻3～5 min，然后把血液重新回輸?shù)讲∪遂o脈中。5次一個療程，連續(xù)3個療程后觀察。

1.3 觀察指標 ①護理1個月后，應用我院Alice 5多導睡眠檢測儀對病人總睡眠時間、睡眠效率、各睡眠分期持續(xù)時間、睡眠潛伏期時長、覺醒總次數(shù)、微覺醒指數(shù)進行監(jiān)測。采用PSQI[9]對兩組病人睡眠質量進行評分，內容包括入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠質量、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙，PSQI總分越高表明睡眠質量越差。②護理滿意度評定：采用滿意度調查表進行調查，非常滿意：8～10分；滿意：4～7分；不滿意：0～3分，總滿意度=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結果

表1 兩組病人干預1個月后PSQI各項評分比較 單位：分

表2 兩組病人滿意度比較

3 討論

3.1 臭氧自血療法可快速激活腦卒中病人的腦部細胞血氧分布，降低PSSD呼吸事件 PSSD可能與腦卒中有雙向聯(lián)系，睡眠障礙呼吸事件包括阻塞性呼吸暫停、中樞性呼吸暫停、混合型呼吸暫停和低通氣，易升高腦卒中發(fā)病率和病死率。PSSD是腦卒中病人中很常見的癥狀，近期缺血性腦卒中病人中發(fā)生PSSD者高達38%，PSSD的發(fā)病機制尚不清楚，目前認為可能是由于局灶性腦梗死導致的睡眠-覺醒缺陷，再者可能與腦卒中后皮質下結構的神經(jīng)退行性疾病加速有關[10]。睡眠時間短和腦卒中之間關系的生物學和行為學機制包括交感神經(jīng)活動增強，促炎癥物質釋放和病人精神更加痛苦[11]。因此，良好的睡眠質量是腦卒中病人全面康復的基本要求，是確?？祻童熜У闹匾獥l件。本研究結果顯示，觀察組病人在對照組治療基礎上實施臭氧自血療法，干預后入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠質量、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能評分及PSQI總分均明顯低于對照組(P<0.05)。這可能與臭氧進入體內后能激活細胞代謝，改善腦組織缺血缺氧狀況，促進血液循環(huán)，進而提高腦細胞的含氧量[12]，明顯改善了病人睡眠質量有關。

3.2 rTMS聯(lián)合臭氧自血療法可改善病人睡眠質量 有研究指出，PSSD會導致病人濫用藥物，最終導致病人引發(fā)意外事故、出現(xiàn)負性情緒等嚴重不良后果[13]。經(jīng)顱磁力刺激是一種非侵入性刺激大腦的非藥物方法，根據(jù)電磁感應原理通過線圈上的電流產(chǎn)生脈沖磁場，在顱骨顱內產(chǎn)生電場，刺激大腦的局部神經(jīng)，影響腦內代謝和神經(jīng)電活動，通過神經(jīng)刺激技術改善病人的生理生化反應，rTMS可調節(jié)大腦皮質興奮性，重塑局部腦血流量運動，增加腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的分泌，改善腦部循環(huán)，從而治療腦組織損傷。臨床中在頭骨上放置一個線圈，通過線圈的電流可以產(chǎn)生交變磁場，然后在皮層轉化為交流電，并激活局部神經(jīng)網(wǎng)絡。皮質激活的效應可以傳遞到連接的大腦區(qū)域，并調節(jié)許多不同神經(jīng)遞質的釋放。有研究顯示，rTMS時右側背外側腦前額葉外皮質或后頂葉皮質被發(fā)現(xiàn)能有效降低慢性原發(fā)性失眠病人皮質超興奮性，rTMS可能是調節(jié)大腦皮層興奮性和誘發(fā)短期突觸可塑性的有效工具，可改善病人睡眠質量[14]。本研究結果顯示，觀察組病人通過rTMS干預，病人入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠質量、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能評分及PSQI總分均明顯低于對照組(P<0.05)，這可能是由于rTMS對腦部的物理刺激重塑了磁場運動，發(fā)揮了擴張腦血管、改善腦部微循環(huán)、提高腦部血流量、保護腦細胞、促進神經(jīng)功能恢復等功能，使腦電、腦磁活動趨向正?；⒅刃蚧?，促進腦功能完善，從而起到改善相關睡眠質量的效果。

3.3 rTMS聯(lián)合臭氧自血療法規(guī)范化精準治療PSSD 腦卒中病人的PSSD可延長病人神經(jīng)功能恢復時間，增加再次發(fā)生腦出血、腦梗死的風險，影響病人長期生活質量[15]。有研究發(fā)現(xiàn)，睡眠效率、睡眠潛伏期與生活質量有密切相關性，病人的睡眠質量嚴重影響其生活質量及后期的康復[16]。目前PSSD治療多選用藥物治療，其中最常見的苯二氮卓類藥物治療易導致病人成癮[17]，長期服用停藥后會反彈，使病人睡眠紊亂程度加劇，又因藥物遺忘性，影響病人在日常的行為功能，給其家庭帶來了巨大的壓力，因此PSSD需要有效的護理管理，必須引起足夠關注和重視。采用rTMS聯(lián)合臭氧自血治療，目前國內外沒有相關報道，在改善病人睡眠質量方面通過將兩者的治療相結合，明顯增加了治療效果。本研究中所采用的rTMS聯(lián)合臭氧自血治療是一種較為先進的治療護理方法，是非藥物干預病人PSSD的一種有效方法，進一步證實兩者聯(lián)合治療PSSD可明顯改善病人的睡眠質量，提高護理滿意度，有利于醫(yī)生對腦卒中病人進行規(guī)范化PSSD治療。本研究結果顯示，rTMS聯(lián)合臭氧自血治療干預后觀察組病人的PSSD得到了明顯改善，與對照組比較，病人滿意度明顯升高(P<0.05)，具有更好的護理結局，對腦卒中PSSD病人的病情控制有效，有助于病人克服PSSD和促進身體康復。

4 小結

PSSD普遍存在于腦卒中病人中，為減輕PSSD病人身心痛苦，探討一種新的無需睡眠藥物依賴治療的方法，本研究采用rTMS聯(lián)合臭氧自血療法對PSSD病人實施干預，結果顯示與單純藥物治療護理相比，可有效提高病人睡眠質量和生活質量，提高病人滿意度，加快病人康復。