吳 旋，莊惠文，江廣理，熊觀霞

(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東 廣州 510080)

近年來,隨著耳內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展與手術(shù)器械創(chuàng)新，耳內(nèi)鏡手術(shù)近幾年井噴式發(fā)展，耳內(nèi)鏡技術(shù)在當(dāng)今耳科疾病診治中具有越來越重要的作用[1-2]。耳內(nèi)鏡手術(shù)多在狹窄的腔洞結(jié)構(gòu)中完成，術(shù)中顯露較差，要求術(shù)者對(duì)中內(nèi)耳術(shù)腔的三維解剖結(jié)構(gòu)及定位了然于胸。參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)習(xí)的耳鼻咽喉科醫(yī)師，既往可能在臨床見習(xí)階段了解過耳內(nèi)鏡手術(shù)或者根本沒有接觸過，不熟悉中內(nèi)耳三維解剖結(jié)構(gòu)和標(biāo)志，故住院醫(yī)師在初期接觸耳內(nèi)鏡手術(shù)時(shí)很難理解內(nèi)鏡手術(shù)的精髓，短時(shí)間內(nèi)熟練掌握耳內(nèi)鏡手術(shù)，學(xué)習(xí)難度較大。目前國內(nèi)外有關(guān)如何開展耳內(nèi)鏡手術(shù)培訓(xùn)教學(xué)的相關(guān)文獻(xiàn)及研究報(bào)道很少[3-5]。既往文獻(xiàn)報(bào)道顳骨解剖訓(xùn)練在耳科顯微鏡手術(shù)培訓(xùn)中占據(jù)重要位置[6-8]。耳內(nèi)鏡手術(shù)培訓(xùn)教學(xué)體系中，顳骨解剖訓(xùn)練是否同樣重要，尚未見相關(guān)文章研究報(bào)道，但已引起耳科業(yè)界重視與關(guān)注[3-4]。我學(xué)科在國內(nèi)較早開展了耳內(nèi)鏡手術(shù)，是全國耳內(nèi)鏡手術(shù)重要培訓(xùn)基地，學(xué)科亦是教育部和衛(wèi)健委國家級(jí)重點(diǎn)?？疲磕暧邢喈?dāng)數(shù)量耳鼻咽喉科住院醫(yī)師在我科參加耳內(nèi)鏡手術(shù)培訓(xùn)學(xué)習(xí)。近年來，學(xué)科在住院醫(yī)師耳內(nèi)鏡手術(shù)教學(xué)實(shí)踐中，針對(duì)住院醫(yī)師具體情況，耳內(nèi)鏡手術(shù)培訓(xùn)教學(xué)期間增加了耳內(nèi)鏡顳骨解剖訓(xùn)練，結(jié)合既往耳內(nèi)鏡手術(shù)教學(xué)實(shí)踐，進(jìn)行對(duì)比研究，匯報(bào)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2016年1月-2019年12月在中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳科進(jìn)行耳內(nèi)鏡手術(shù)培訓(xùn)62名住院醫(yī)師為研究對(duì)象，其中男性36人，女性26人。接受培訓(xùn)的住院醫(yī)師既往均無耳內(nèi)鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

1.2 方法

本研究采用對(duì)照方法。2016年1月-2017年12月的30名學(xué)員為對(duì)照組，男16人，女14人，平均年齡(26.5±1.8)歲；2018年1月-2019年12月的32名住院醫(yī)師為試驗(yàn)組，男20人，女12人，平均年齡(25.6±1.5)歲。兩組學(xué)員在性別、年齡及學(xué)歷來源上經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。住院醫(yī)師耳科規(guī)培時(shí)間為12個(gè)月，帶教教師由耳科副主任醫(yī)師擔(dān)任。

1.3 教學(xué)實(shí)施

對(duì)照組教學(xué)：采用常規(guī)教學(xué)方式教學(xué)。規(guī)培住院醫(yī)師進(jìn)入耳科病區(qū)學(xué)習(xí)，教師的指導(dǎo)下進(jìn)行耳內(nèi)鏡手術(shù)患者圍手術(shù)期管理，跟隨教師查看患者及參加病例討論，在教師指導(dǎo)下進(jìn)行耳內(nèi)鏡檢查、術(shù)前談話、術(shù)后換藥，觀摩帶教教師手術(shù)或者以第一助手參與耳內(nèi)鏡手術(shù)。

試驗(yàn)組教學(xué)：采用上述教學(xué)方式基礎(chǔ)上，耳科規(guī)培中期增加耳內(nèi)鏡顳骨解剖訓(xùn)練。耳內(nèi)鏡下中內(nèi)耳解剖訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)間5天。先進(jìn)行耳內(nèi)鏡手術(shù)相關(guān)耳科基礎(chǔ)理論授課，結(jié)合常見耳內(nèi)鏡手術(shù)視頻，教師傳授耳內(nèi)鏡常見手術(shù)操作注意事項(xiàng)、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)及手術(shù)技巧；在顳骨標(biāo)本示教常見手術(shù)操作步驟及分辨中內(nèi)耳解剖標(biāo)志。其余時(shí)間住院醫(yī)師在教師指導(dǎo)下顳骨解剖訓(xùn)練，顳骨解剖訓(xùn)練分2個(gè)內(nèi)容：①常見耳內(nèi)鏡手術(shù)步驟練習(xí)，如外耳道皮瓣分離、上鼓室鑿開鼓室探查術(shù)、鼓膜修補(bǔ)術(shù)、人工聽骨鏈重建術(shù)、鐙骨底板開窗術(shù)及乳突鑿開等。住院醫(yī)師按照耳內(nèi)鏡手術(shù)示教路徑，模擬耳內(nèi)鏡手術(shù)操作程序和步驟，利用顳骨標(biāo)本進(jìn)行反復(fù)內(nèi)鏡操作練習(xí)，熟悉并掌握常見的耳內(nèi)鏡手術(shù)步驟，考核合格標(biāo)準(zhǔn)為獨(dú)立完成耳內(nèi)鏡下人工聽骨放置及鼓膜修復(fù)。②耳內(nèi)鏡的中內(nèi)耳解剖標(biāo)志辨認(rèn)，包括中耳解剖如(聽小骨、鼓索神經(jīng)、面神經(jīng)水平段、膝狀神經(jīng)節(jié)、圓窗、前庭窗、上中下鼓室、鼓室竇、咽鼓管鼓室口)，內(nèi)耳解剖(耳蝸、半規(guī)管，前庭、球囊、橢圓囊)，巖尖區(qū)域(面迷路段、膝狀神經(jīng)節(jié)、頸靜脈，頸動(dòng)脈)以及內(nèi)聽道結(jié)構(gòu)(聽神經(jīng)、面神經(jīng)、前庭上下神經(jīng))。

1.4 教學(xué)效果評(píng)估

耳內(nèi)鏡下中內(nèi)耳結(jié)構(gòu)熟練程度自評(píng)。參照 Edmond[7]等的方法，編制耳內(nèi)鏡手術(shù)培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)表，由耳內(nèi)鏡顳骨解剖訓(xùn)練前后試驗(yàn)組學(xué)員無記名填寫。采用視覺模擬評(píng)分法VAS評(píng)分法評(píng)價(jià)耳內(nèi)鏡下中內(nèi)耳解剖結(jié)構(gòu)及標(biāo)志熟練程度，每項(xiàng)1～10分，不熟練：0分；不熟練：1～3分；一般熟練：4～6分；熟練：7～9分；非常熟練：10分。

考試成績(jī)。耳內(nèi)鏡手術(shù)培訓(xùn)前及結(jié)束時(shí)，兩組學(xué)員進(jìn)行耳科專業(yè)理論考試，培訓(xùn)結(jié)束時(shí)進(jìn)行耳內(nèi)鏡手術(shù)操作考核。專業(yè)理論及手術(shù)操作考核各100分，專業(yè)理論考核內(nèi)容包括耳科常見疾病的基礎(chǔ)理論、耳內(nèi)鏡中內(nèi)耳解剖及手術(shù)并發(fā)癥、耳科常見手術(shù)要點(diǎn)及術(shù)后處理流程。手術(shù)操作考核內(nèi)容包括耳內(nèi)鏡手術(shù)基礎(chǔ)操作(如外耳道皮瓣分離、復(fù)位及術(shù)中止血等操作，依耳內(nèi)鏡手術(shù)操作規(guī)范、熟練程度及術(shù)中結(jié)構(gòu)標(biāo)志辨別評(píng)分)

問卷調(diào)查。耳內(nèi)鏡手術(shù)培訓(xùn)結(jié)束時(shí)對(duì)兩組學(xué)員進(jìn)行不記名問卷調(diào)查，了解兩種教學(xué)方式的實(shí)施效果，自制問卷調(diào)查表，評(píng)價(jià)項(xiàng)目包括：學(xué)習(xí)興趣、中內(nèi)耳結(jié)構(gòu)辨認(rèn)能力、耳內(nèi)鏡手術(shù)熟練程度、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)能力、術(shù)中應(yīng)變能力、醫(yī)患溝通能力及對(duì)教學(xué)方式滿意度等方面，評(píng)價(jià)分為不滿意、一般和滿意三項(xiàng)，單項(xiàng)選擇。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 試驗(yàn)組學(xué)員顳骨解剖培訓(xùn)前后對(duì)耳內(nèi)鏡下中內(nèi)耳解剖結(jié)構(gòu)辨認(rèn)變化

顳骨解剖培訓(xùn)前后，試驗(yàn)組學(xué)員對(duì)耳內(nèi)鏡下中內(nèi)耳解剖結(jié)構(gòu)辨認(rèn)熟練程度，在9個(gè)方面均有顯著提高(P<0.05)，如表1所示。

表1 試驗(yàn)組學(xué)員顳骨解剖培訓(xùn)前、后中內(nèi)耳結(jié)構(gòu)熟練程度的 VAS 評(píng)分

2.2 住院醫(yī)師培訓(xùn)業(yè)務(wù)考核

兩組住院醫(yī)師培訓(xùn)前耳科專業(yè)理論成績(jī)差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，培訓(xùn)后兩組醫(yī)師耳科專業(yè)理論成績(jī)及耳內(nèi)鏡手術(shù)操作成績(jī)差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，試驗(yàn)組成績(jī)優(yōu)于對(duì)照組，如表2所示。

表2 兩組住院醫(yī)師耳內(nèi)鏡手術(shù)培訓(xùn)前后理論及手術(shù)操作考試(分,

2.3 問卷調(diào)查結(jié)果

本研究共發(fā)出調(diào)查問卷62份，回收有效問卷62份，有效問卷回收率為100%。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組醫(yī)師對(duì)該組教學(xué)方式的滿意率達(dá)90.6%，在學(xué)習(xí)興趣、中內(nèi)耳結(jié)構(gòu)辨認(rèn)能力、耳內(nèi)鏡手術(shù)熟練程度、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)能力、術(shù)中應(yīng)變能力、醫(yī)患溝通能力、對(duì)教學(xué)方式滿意率等方面評(píng)價(jià)，試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，如表3所示。

表3 住院醫(yī)師對(duì)耳內(nèi)鏡手術(shù)培訓(xùn)教學(xué)效果評(píng)價(jià)滿意率比較 [n(%)]

3 討論

3.1 耳內(nèi)鏡顳骨解剖訓(xùn)練必要性

我國臨床醫(yī)學(xué)教育體系，醫(yī)學(xué)生僅在臨床醫(yī)學(xué)理論課時(shí)接觸過耳鼻咽喉科局部解剖理論和見習(xí)階段參觀過耳鼻咽喉科手術(shù)，學(xué)習(xí)時(shí)間短，沒有在耳鼻咽喉科實(shí)習(xí)經(jīng)歷，因此，剛畢業(yè)進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)生，對(duì)耳鼻咽喉各器官局部解剖結(jié)構(gòu)了解甚少，更談不上了解耳內(nèi)鏡手術(shù)。古語有云：紙上得來終覺淺，絕知此事要躬行，眾所周知，任何一種外科手術(shù)的開展和順利進(jìn)行均需前人在眾多患者身上的實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，年輕住院醫(yī)師無論醫(yī)學(xué)理論知識(shí)多么扎實(shí)，最終需要在患者身上得到驗(yàn)證和臨床實(shí)踐[5]。作者所在的耳內(nèi)鏡手術(shù)教學(xué)團(tuán)隊(duì)，教學(xué)過程中發(fā)現(xiàn)，盡管規(guī)培住院醫(yī)師通過瀏覽耳內(nèi)鏡手術(shù)視頻資料及作為助手積極參加耳內(nèi)鏡手術(shù)，掌握了耳內(nèi)鏡相關(guān)理論知識(shí)，臨床思維能力亦有一定程度提高，但耳內(nèi)鏡手術(shù)操作能力提高并不理想，大多數(shù)住院醫(yī)師不熟悉中內(nèi)耳結(jié)構(gòu)和標(biāo)志，病變條件下的中內(nèi)耳解剖標(biāo)志識(shí)別能力差。與此同時(shí)，目前住院醫(yī)師通過在患者身上實(shí)踐提高耳內(nèi)鏡手術(shù)技能的機(jī)會(huì)較少，由于擔(dān)心出現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，絕大部分耳內(nèi)鏡手術(shù)都是由上級(jí)醫(yī)師完成主要操作，助手住院醫(yī)師無法親自進(jìn)行手術(shù)操作。

為了解決規(guī)培住院醫(yī)師在前期耳內(nèi)鏡手術(shù)教學(xué)中存在的不熟悉中內(nèi)耳結(jié)構(gòu)及手術(shù)操作不熟練等問題，耳內(nèi)鏡教學(xué)團(tuán)隊(duì)在耳內(nèi)鏡手術(shù)教學(xué)實(shí)踐中增加了顳骨解剖訓(xùn)練，了解該教學(xué)方式在耳內(nèi)鏡手術(shù)培訓(xùn)教學(xué)中應(yīng)用價(jià)值。

3.2 顳骨解剖訓(xùn)練有助于建立扎實(shí)的顳骨解剖基礎(chǔ)

一名優(yōu)秀耳內(nèi)鏡外科醫(yī)生，不僅要具備豐富的耳內(nèi)鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，更需要扎實(shí)的顳骨解剖技術(shù)基礎(chǔ)。開展耳內(nèi)鏡手術(shù)，首先必須熟悉和掌握耳內(nèi)鏡下中內(nèi)耳的解剖特點(diǎn)，扎實(shí)的顳骨解剖基礎(chǔ)至關(guān)重要。耳內(nèi)鏡手術(shù)是通過外耳道徑路進(jìn)行的，手術(shù)時(shí)只能通過狹窄耳道腔隙觀察判斷中內(nèi)耳病變結(jié)構(gòu)，只能從耳內(nèi)鏡下手術(shù)的局限視野中觀察和猜測(cè)，有時(shí)難免陷于管中窺豹的境地[4]。如果沒有經(jīng)歷顳骨解剖訓(xùn)練，不熟悉中內(nèi)耳結(jié)構(gòu)和標(biāo)志，對(duì)中耳術(shù)腔周圍重要結(jié)構(gòu)的了解缺乏大局觀，缺乏中內(nèi)耳病變條件下的解剖標(biāo)志辨認(rèn)能力，進(jìn)行中內(nèi)耳手術(shù)時(shí)容易迷失方向，甚至出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥。例如，面神經(jīng)水平段可能存在先天發(fā)育或者病變破壞導(dǎo)致骨管缺損而暴露于術(shù)腔，如果術(shù)中結(jié)構(gòu)標(biāo)志判斷失誤，容易誤傷導(dǎo)致面癱并發(fā)癥；如果鐙骨被病變組織完全包裹或者鐙骨上結(jié)構(gòu)缺如，則會(huì)增加術(shù)中判斷和手術(shù)操作的難度[4]；若沒有扎實(shí)顳骨解剖知識(shí)基礎(chǔ)，耳內(nèi)鏡手術(shù)操作如清理鐙骨周圍病變組織或處理圓窗病變也會(huì)顯著增加感音神經(jīng)性聾甚至全聾風(fēng)險(xiǎn)。

耳內(nèi)鏡下的解剖范圍起始于外耳道，止于內(nèi)聽道，包括中、內(nèi)耳解剖及巖尖、內(nèi)聽道區(qū)域。采用顳骨標(biāo)本進(jìn)行耳內(nèi)鏡下中內(nèi)耳解剖訓(xùn)練，可直觀地辨認(rèn)中內(nèi)耳解剖結(jié)構(gòu)的形狀、大小及毗鄰關(guān)系，最大程度地熟悉和掌握各種中內(nèi)耳解剖標(biāo)志以及相互關(guān)系，深刻理解中內(nèi)耳部位解剖結(jié)構(gòu)的三維結(jié)構(gòu)。此外，由于是顳骨解剖訓(xùn)練，即使是不夠了解手術(shù)部位及手術(shù)禁區(qū)也敢于解剖嘗試，如觸探前庭內(nèi)結(jié)構(gòu)球囊、橢圓囊及內(nèi)聽道聽神經(jīng)結(jié)構(gòu)、進(jìn)行面神經(jīng)骨管磨除及神經(jīng)剝離等操作。因此，耳內(nèi)鏡下顳骨解剖訓(xùn)練有助于住院醫(yī)師從耳內(nèi)鏡入路觀察和理解中內(nèi)耳解剖，提高他們對(duì)手術(shù)區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)的空間定位能力。

本研究中，顳骨解剖訓(xùn)練前后，試驗(yàn)組學(xué)員對(duì)耳內(nèi)鏡下中內(nèi)耳解剖結(jié)構(gòu)辨認(rèn)能力，在中內(nèi)耳解剖結(jié)構(gòu)和標(biāo)志9個(gè)方面自評(píng)價(jià)均有明顯提高。本研究之所以選擇在耳科規(guī)培中期進(jìn)行耳內(nèi)鏡顳骨解剖訓(xùn)練，考慮如下情況，住院醫(yī)師經(jīng)過一段時(shí)間耳科臨床工作，觀摩了大量耳內(nèi)鏡手術(shù)及豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，已初步具備辨別病變條件下的中內(nèi)耳解剖結(jié)構(gòu)能力，此時(shí)再通過耳內(nèi)鏡顳骨解剖訓(xùn)練，住院醫(yī)師對(duì)中內(nèi)耳結(jié)構(gòu)及標(biāo)志辨認(rèn)更加清晰和深入，有助于提高住院醫(yī)師耳內(nèi)鏡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)能力及術(shù)中應(yīng)變能力，并進(jìn)一步激發(fā)他們對(duì)耳內(nèi)鏡手術(shù)學(xué)習(xí)興趣。

3.3 顳骨解剖訓(xùn)練有效提高住院醫(yī)師耳內(nèi)鏡手術(shù)操作能力

開展耳內(nèi)鏡手術(shù)不僅要求術(shù)者具備扎實(shí)的中內(nèi)耳解剖基礎(chǔ)，還要經(jīng)過系統(tǒng)的內(nèi)鏡手術(shù)訓(xùn)練。耳內(nèi)鏡下成像為二維圖像，缺乏立體感，隨著反復(fù)內(nèi)鏡下的操作練習(xí)，術(shù)者經(jīng)監(jiān)視器觀察器械運(yùn)動(dòng)并結(jié)合觸覺可在大腦中重建術(shù)區(qū)三維立體影像[10-11]。住院醫(yī)師剛接觸耳內(nèi)鏡手術(shù)，內(nèi)鏡下的手術(shù)及操作判斷缺乏深度和距離感。長(zhǎng)期以來，作為耳內(nèi)鏡手術(shù)助手的住院醫(yī)師較少機(jī)會(huì)進(jìn)行手術(shù)操作，較難快速在大腦中重建術(shù)區(qū)三維立體影像。本研究中，顳骨解剖培訓(xùn)教學(xué)，除了重視加強(qiáng)理論授課，將耳科理論融合耳內(nèi)鏡手術(shù)實(shí)踐，提高住院醫(yī)師耳內(nèi)鏡相關(guān)耳科專業(yè)理論知識(shí)，搭建從理論知識(shí)過渡到臨床實(shí)踐的橋梁；與此同時(shí)，通過吸收和消化授課教師耳內(nèi)鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)及操作技巧以及多次耳內(nèi)鏡手術(shù)模擬操作練習(xí)，住院醫(yī)師較好掌握耳內(nèi)鏡操作與手術(shù)器械的配合使用，做到對(duì)目標(biāo)部位的精細(xì)手術(shù)操作，提高持鏡的熟練程度及手術(shù)操作的精準(zhǔn)程度，從手術(shù)者角度感受到耳內(nèi)鏡手術(shù)真諦和內(nèi)涵。

耳內(nèi)鏡顳骨解剖訓(xùn)練后，試驗(yàn)組住院醫(yī)師耳科專業(yè)理論成績(jī)及耳內(nèi)鏡手術(shù)操作考核成績(jī)均有較好提升，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。問卷調(diào)查結(jié)果顯示，耳科培訓(xùn)結(jié)束，試驗(yàn)組住院醫(yī)師不僅熟練掌握耳內(nèi)鏡手術(shù)操作，術(shù)中應(yīng)變能力亦獲得一定程度提升。同時(shí)，住院醫(yī)師熟悉耳內(nèi)鏡手術(shù)步驟及充分了解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，與患者圍手術(shù)期溝通能力也有相應(yīng)提高。

綜上所述，耳內(nèi)鏡手術(shù)教學(xué)實(shí)踐中，采用耳內(nèi)鏡顳骨解剖訓(xùn)練，提高了住院醫(yī)師學(xué)習(xí)興趣及積極性，較好地鍛煉了住院醫(yī)師耳內(nèi)鏡手術(shù)操作能力，總體提高了教學(xué)質(zhì)量。得出初步結(jié)論，耳內(nèi)鏡下顳骨解剖訓(xùn)練，在耳鼻咽喉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)體系中有著不可替代的優(yōu)勢(shì)，是耳內(nèi)鏡手術(shù)臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)，亦是耳內(nèi)鏡外科醫(yī)生必備的成長(zhǎng)之路。