曲昊楠 向道康,△ 胡馗 向龍,

(1.遵義醫(yī)科大學(xué)，貴州 遵義 563000；2.貴州省人民醫(yī)院心外科，貴州 貴陽 550002)

風(fēng)濕性二尖瓣病變患者常合并有左心房增大，顯著增大的左心房不僅會擠壓臨近器官，同時心肌的重構(gòu)更是長期二尖瓣病變患者合并房顫的主要原因。此外，右房、右室、左室等因受到左房的壓迫，導(dǎo)致右心衰，左室低心排等嚴(yán)重情況；因此，巨大左房是二尖瓣手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥及死亡的獨立危險因素。據(jù)早期文獻(xiàn)[1]報道，合并巨大左房的二尖瓣手術(shù)死亡率高達(dá)8%～23%。本文報道1例二尖瓣重度狹窄患者合并罕見巨大左房的手術(shù)治療。

1 病例資料

患者女性，47歲，因“勞累后心悸、氣促10 年，加重2年”入院。入院時查體：體溫36.5°C，心率100次/min，呼吸21次/分，血壓96/52 mmHg，典型二尖瓣面容，體型消瘦(37 kg)，口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈充盈，雙下肢輕度水腫，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心尖搏動于第6肋間左鎖骨中線外側(cè)2 cm處，心尖部第一心音減低，心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音。心電圖提示：房顫心律，雙房增大；心超提示雙房增大，左房內(nèi)徑43 mm×113 mm×81 mm，左房內(nèi)可見稍強(qiáng)回聲附著團(tuán)塊，較厚處約38 mm，位置固定，二尖瓣增厚，舒張期瓣口開放受限，呈“魚鉤樣”改變，解剖面積0.6 cm2，關(guān)閉欠佳，左心室射血分?jǐn)?shù)66%。胸部X線片提示心影明顯增大，心胸比約0.8(圖1A)。心臟大血管CT示左心房顯著增大，內(nèi)徑大小約164 mm×113 mm，左心室明顯受壓變小，內(nèi)徑30 mm×28 mm，右心房受壓變窄，上下腔靜脈受壓，左心房內(nèi)見大片低密度充盈缺損影，考慮左房內(nèi)附壁血栓，二尖瓣膜增厚(圖1B～D)。經(jīng)積極完善術(shù)前檢查，改善心功能后行手術(shù)治療。手術(shù)采用胸骨正中切口，術(shù)前CT提示增大的左心房緊貼胸骨后壁，因此開胸時必須小心操作，避免損傷增大的左房；進(jìn)胸后探查見左心房顯著增大，右房、右室及左室均明顯受壓，增大的左心房甚至覆蓋上腔靜脈，使得上腔靜脈無法套帶，下腔靜脈更是無法暴露。經(jīng)主動脈根部及右房插管建立體外循環(huán)后開始轉(zhuǎn)機(jī)，放空心臟后再行上下腔靜脈套帶。采用4：1含血停跳液經(jīng)主動脈根部灌注停跳，切開右房后見冠狀靜脈竇回流良好，心臟表面冰泥局部降溫；小心切開房間隔，吸凈左房血液，見大量陳舊性附壁血栓，予以清除，大量生理鹽水沖洗左房后結(jié)扎左心耳。探查見二尖瓣瓣膜增厚，交界融合，后瓣部分鈣化，腱索縮短、融合，瓣口重度狹窄，切除明顯增厚的二尖瓣瓣葉，剔除后瓣鈣化灶，保留部分后瓣，置換25號Carbomedics雙葉機(jī)械瓣。術(shù)中采用了綜合折疊的方法處理左房，首先采用4-0 prolene折疊二尖瓣瓣環(huán)旁即二尖瓣瓣環(huán)上緣、肺靜脈下緣及左心耳開口處的左房壁；再切除部分房間隔同時折疊肺靜脈右側(cè)部分房壁，通過綜合折疊的方法顯著減小左房容積。手術(shù)過程順利，術(shù)后呼吸循環(huán)穩(wěn)定，第二天拔除氣管插管，術(shù)后24 h引流量約300 mL。術(shù)后未出現(xiàn)低心排綜合征、呼吸衰竭、室性心律失常、栓塞等并發(fā)癥；臨床癥狀較入院時明顯改善，復(fù)查心臟彩超示左房顯著減小，內(nèi)徑43 mm×113 mm×81 mm，患者于術(shù)后第15天順利出院，術(shù)后4個月隨訪心功能明顯改善。

注：A.胸部X線片顯示心影明顯增大，心胸比約為0.8；B.心臟大血管CT冠狀面顯示左房顯著增大，上下腔靜脈、左室受壓，左房內(nèi)血栓形成(箭頭所示)；C.心臟大血管CT橫斷面顯示左房顯著增大，左室受壓，二尖瓣瓣口重度狹窄，左房內(nèi)血栓形成(箭頭所示)，左房內(nèi)血液淤滯，呈云霧狀；D.三維重建顯示左房顯著增大，左室明顯受壓。圖1 胸部X線片及CT顯示顯著增大的左心房

2 討 論

巨大左房定義為左心房內(nèi)徑≥65 mm[2]。單純巨大左房的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，大多數(shù)伴發(fā)于風(fēng)濕性二尖瓣病變[3]，尤其常見于病程較長的患者。除了風(fēng)濕性心臟病本身引起的臨床癥狀外，增大的左房對周圍臟器的壓迫會加重心臟癥狀或引起其他相應(yīng)癥狀，如壓迫氣管、支氣管引起呼吸困難，壓迫食管引起吞咽困難，壓迫左肺引起胸悶等；顯著增大的左房還會壓迫腔靜脈、右房，引起右心衰的表現(xiàn)；壓迫左室則引起左心室排出量降低，出現(xiàn)左心衰的癥狀。房顫是風(fēng)濕性二尖瓣病變的常見合并癥，文獻(xiàn)報道其發(fā)生率約40%～60%[4]，即使接受了二尖瓣手術(shù)，大部分患者術(shù)后房顫仍會存在，其發(fā)病機(jī)制中最主要的一個原因是二尖瓣病變引起血流動力學(xué)改變，進(jìn)一步引發(fā)左房重構(gòu)，導(dǎo)致房顫的發(fā)生。巨大左房的患者心肌重構(gòu)更為顯著，有研究報道其房顫的發(fā)生率甚至高達(dá)100%[5]。顯著增大的左房加上合并的房顫心率以及對左心室的壓迫使得術(shù)后發(fā)生惡性室性心律失常的風(fēng)險明顯增加。

巨大左房對心肺功能產(chǎn)生顯著影響，是風(fēng)濕性心臟病瓣膜手術(shù)的高危因素。文獻(xiàn)[1]報道，對該類患者若只進(jìn)行心臟瓣膜手術(shù)而未處理左房，術(shù)后出現(xiàn)低心排綜合征發(fā)生率高達(dá)70%，呼吸衰竭的發(fā)生率高達(dá)40%。而同期行左房折疊減容術(shù)不僅顯著降低上述并發(fā)癥的發(fā)生，而且可以改善患者術(shù)后早期和遠(yuǎn)期的心肺功能，降低術(shù)后早期病死率，提高遠(yuǎn)期療效[6]。因此，對于指征把握恰當(dāng)?shù)幕颊?，左房折疊減容術(shù)的療效是確切的，這取決于對患者具體病情的判斷和折疊方式的選擇。常用左房折疊的方法有：二尖瓣環(huán)旁折疊術(shù)、左房上半部折疊術(shù)、左心房右側(cè)壁切除術(shù)、原位心臟移植術(shù)及綜合折疊術(shù)。本例患者左房明顯擴(kuò)大，通過綜合折疊法行同期處理左房，術(shù)后左房容積顯著減小，術(shù)后對右房、左室的壓迫得以解除，降低了術(shù)后低心排等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。同時對肺的壓迫也顯著減輕，使得術(shù)后得以早期脫機(jī)，避免呼吸相關(guān)并發(fā)癥。左房容積的減小加上左室壓迫的解除，大大降低了術(shù)后惡性室性心律失常的發(fā)生風(fēng)險。因此，采用綜合折疊的方法顯著減小左房容積對該類患者術(shù)后的順利恢復(fù)具有重要意義。