吳 琪，云 潔，陳 倩，劉芯言

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都，610072；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都，610072）

脂溢性皮炎是一種在皮質(zhì)溢出的基礎(chǔ)上的慢性、炎癥性皮膚病，較常見且病因尚不明確[1]，部分研究表明脂溢性皮炎的發(fā)病是多種因素共同參與引起的一系列病生反應(yīng)，主要與馬拉色菌、皮脂、免疫反應(yīng)等有關(guān)[2]。在中醫(yī)理論中本病被稱為“白屑風(fēng)”“面游風(fēng)”等，從中醫(yī)角度來講其主要是由于飲食不節(jié)、風(fēng)邪外侵等引起的濕熱內(nèi)蘊(yùn)或陰虛內(nèi)熱，肝腎虧虛等所致[3]。中醫(yī)治病注重辨證論治，故能同病不同治，因而能取得較好的療效，且近年來中醫(yī)藥的應(yīng)用在促進(jìn)頭部脂溢性皮炎病人康復(fù)中顯示出了優(yōu)勢(shì)并取得了較滿意的療效，不良反應(yīng)輕的同時(shí)能夠明顯改善頭部脂溢性皮炎病人頭皮的皮損、紅斑、油膩、瘙癢等狀況，但缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù),對(duì)臨床指導(dǎo)有限。本研究通過檢索中醫(yī)藥治療脂溢性皮炎的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT),并對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析,以確定此方法對(duì)治療頭部脂溢性皮炎患者康復(fù)療效的有效性,旨在為治療頭部脂溢性皮炎臨床實(shí)踐提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：①納入對(duì)象為符合脂溢性皮炎西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)辨證分型，皮損只在頭皮部者，年齡≥18歲患者、種族、病程、病例來源不限，試驗(yàn)組與對(duì)照組基線水平可比；②能提供Meta分析所需的信息,包括樣本含量,隨機(jī)化隱藏的程度,結(jié)局指標(biāo)；③隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)；

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①無法獲取全文;②綜述類、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)類、病例報(bào)道等非臨床研究文獻(xiàn);③非隨機(jī)臨床試驗(yàn)，無對(duì)照組;④重復(fù)發(fā)表；

1.3 干預(yù)措施

對(duì)照組常規(guī)給予西藥口服、外洗；試驗(yàn)組單用或在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用中藥復(fù)方藥或其他中藥制劑。

1.4 結(jié)局指標(biāo)

臨床療效、不良反應(yīng)和復(fù)發(fā)率。將癥狀(瘙癢按0=無、1=輕、2=中、3=重)與體征(紅斑、丘疹按0=無、1=輕、2=中、3=重)標(biāo)準(zhǔn)積分。臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下：總有效率=(痊愈例數(shù)顯效例數(shù)有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。不良反應(yīng)主要指研究對(duì)象用藥后出現(xiàn)頭發(fā)干燥、毛發(fā)脫落、皮膚瘙癢、燒灼感及皮膚感染等情況。

1.5 檢索策略

檢索中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬方(Wanfang)、維普(VIP)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、Pubmed、Cochrane圖書館、EMbase、Web of science數(shù)據(jù)庫(kù),檢索時(shí)間均以各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)時(shí)間至2020 年12月。以CNKI為例，其檢索策略如下：主題=中醫(yī) or 主題=中藥 or 主題=中草藥 or 主題=中草藥提取物 or 主題=中西醫(yī)結(jié)合 and 主題=脂溢性皮炎o(hù)r主題=脂溢性濕疹or主題=白屑風(fēng)or主題=面游風(fēng)and篇關(guān)摘=隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)or篇關(guān)摘=隨機(jī)or篇關(guān)摘=RCT or篇關(guān)摘=對(duì)照。

1.6 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù)Cochrane RCT質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，由2名成員獨(dú)立進(jìn)行評(píng)估。條目包括：（1）隨機(jī)序列生成（選擇偏倚）；（2）分配隱藏（選擇偏倚）；（3）實(shí)施與參與人員均實(shí)行盲法（實(shí)施偏倚）；（4）結(jié)局評(píng)價(jià)采用盲法（測(cè)量偏倚）；5）結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)不完整（失訪偏倚）；（6）選擇性發(fā)表（發(fā)表偏倚）；（7）其他偏倚來源（其他偏倚）。對(duì)上述7項(xiàng)作出高風(fēng)險(xiǎn)、低風(fēng)險(xiǎn)和不清楚的評(píng)價(jià)。

1.7 統(tǒng)計(jì)分析方法

采用Review Manager 5.4軟件分析文獻(xiàn)數(shù)據(jù)結(jié)果。二分量用優(yōu)勢(shì)比(OR,95% CⅠ),連續(xù)性變量用標(biāo)準(zhǔn)化差值(SMD,95% CI)表示。采用I2檢驗(yàn)入文獻(xiàn)數(shù)據(jù)結(jié)果的異質(zhì)性,若納入的研究間存在異質(zhì)性則應(yīng)進(jìn)一步行亞組分析或敏感性分析。當(dāng)P>0.05 和I2<50% 時(shí),采用固定效應(yīng)模型,反之，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。若臨床異質(zhì)性大和不可合并,則采用描述性分析。

1.8 亞組分析

將納入的研究分為中藥組和中藥聯(lián)合西藥組。11篇文獻(xiàn)中,其中中藥組9篇,中西藥聯(lián)合組2篇。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

檢索文獻(xiàn)共得350篇,其他途徑相應(yīng)文獻(xiàn)0篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)194篇得156篇，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的綜述、評(píng)論、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等18篇得138篇，通過閱讀題目及摘要,剔除59篇得86篇,剔除非RCT獲得41篇，閱讀全文,剔除不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)34篇最后再剔除干預(yù)措施不符文獻(xiàn)23篇,結(jié)果納入此次Meta分析文獻(xiàn)有11篇，見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)基本情況

本研究共納入11篇符合標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)，共789例患者，其中實(shí)驗(yàn)組403例，對(duì)照組386例，納入的文獻(xiàn)中病人治療前的性別、年齡、病程等方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3 納入文獻(xiàn)基本特征和質(zhì)量評(píng)價(jià)

本研究納入的11篇文獻(xiàn)中有10篇采用隨機(jī)數(shù)字表法對(duì)試驗(yàn)組和對(duì)照組分組，1篇文獻(xiàn)按隨機(jī)抽簽法進(jìn)行分組。11篇文獻(xiàn)中數(shù)據(jù)均完整，其中1篇文獻(xiàn)中描述了分配隱藏，其中1篇描述了實(shí)施者單盲，其余文獻(xiàn)中均未均未提及是否對(duì)受試者、研究人員以及結(jié)局評(píng)估者應(yīng)用盲法，結(jié)果，見圖2、圖3。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

圖2 文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖

圖3 納入文獻(xiàn)個(gè)體偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 有效率

納入的11個(gè)研究均進(jìn)行了臨床療效以及有效率的比較,結(jié)果顯示P=0.34,I2=11%,各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性,故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分 析。結(jié)果顯示OR=2.93,95%CⅠ [1.91,4.47],P<0.00001,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明中藥外洗治療可提高頭部脂溢性皮炎治療的有效率。行亞組分析,將11項(xiàng)研究分為中藥組和中西藥聯(lián)合組,中藥組包括9項(xiàng)研究,采用固定效應(yīng)模型,結(jié)果顯示OR=2.68,95%CⅠ[1.74,4.22],P<0.0001。中西藥聯(lián)合組包括2項(xiàng)研究,采用固定效應(yīng)模型,結(jié)果顯示OR=5.33,95%CⅠ[1.46,19.49],P=0.01。兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明中西聯(lián)合和單用中藥時(shí)均對(duì)治療頭部脂溢性皮炎有明顯療效。進(jìn)一步分析,兩個(gè)亞組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.33,I2=0%),說明中西藥聯(lián)合治療頭部脂溢性皮炎較單用中藥療效更佳。見圖4。

圖4 臨床療效森林圖

2.4.2 不良反應(yīng)

共有7項(xiàng)研究進(jìn)行了不良反應(yīng)的比較，結(jié)果P=0.11,I2=43%<50%,表示統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較低，因此采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示OR=0.97,95%CI[0.52,1.81],P=0.92,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明中醫(yī)治療頭部脂溢性皮炎在不良反應(yīng)方面與對(duì)照組相當(dāng)。

圖5 不良反應(yīng)森林圖

2.4.3 復(fù)發(fā)率

共納入8項(xiàng)研究提及了復(fù)發(fā)率的比較,結(jié)果P=0.93,I2=0%,表示無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性,因此采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示OR=0.18,95%CI[0.09,0.37],P<0.00001,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明中醫(yī)藥治療頭部脂溢性皮炎的療效穩(wěn)定且不易復(fù)發(fā)，在臨床應(yīng)用中更加經(jīng)濟(jì)可靠。如圖6。

圖6 復(fù)發(fā)率森林圖

2.5 發(fā)表偏倚

對(duì)中藥外洗治療頭部脂溢性皮炎臨床療效進(jìn)行發(fā)表偏倚分析,以漏斗圖的形式進(jìn)行表達(dá)。結(jié)果:垂線為中心,左右兩邊圓圈和方塊代表文獻(xiàn),各散點(diǎn)位于豎線的左右兩側(cè)，但其分布并不對(duì)稱，存在發(fā)表偏倚。見圖7。其余觀察指標(biāo)不足10篇,故未行發(fā)表偏倚分析。

圖7 臨床療效偏倚圖

3 討 論

脂溢性皮炎發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床治療難度大且容易復(fù)發(fā)，需盡早干預(yù)治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其主要是由于皮脂分泌過多、真菌感染等引起的皮膚炎癥反應(yīng)?；加性摷膊〉幕颊邥?huì)在頭部出現(xiàn)皮損常呈環(huán)狀，界限清楚，瘙癢感，嚴(yán)重者伴有滲出物。早期可表現(xiàn)為炎癥引起的丘疹，隨著病情進(jìn)展可呈覆蓋油膩黃色鱗屑或痂皮的暗紅色斑片[15]。該癥狀通常從頭皮開始發(fā)生，如果病情嚴(yán)重則皮損面積逐漸擴(kuò)大可向下蔓延至頭部、軀干及全身[16]。西醫(yī)治療脂溢性皮炎的方法包括生活調(diào)理、口服藥物、外用藥物、物理療法等，西醫(yī)藥物主要是抗真菌藥物及糖皮質(zhì)激素，口服容易產(chǎn)生副作用，停藥后容易復(fù)發(fā)甚至加重，外用短期療效好，但同樣容易復(fù)發(fā)[17]。中醫(yī)治療包括中藥內(nèi)服、外用、針灸、梅花針扣刺等，且中藥有副作用小、來源廣、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)[18]。本Meta分析結(jié)果提示，中藥組和中西藥結(jié)合組能明顯提高臨床總有效率降低疾病復(fù)發(fā)率，而不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但中藥組不良反應(yīng)僅為欲嘔感、頭發(fā)干燥等，西藥組除了頭發(fā)干燥等外還可出現(xiàn)皮膚燒灼感、毛發(fā)脫落等較為嚴(yán)重的不良反應(yīng)，由此可見中藥組較西藥組安全性更高。綜上所述,中藥外洗治療頭部脂溢性皮炎對(duì)比西藥常規(guī)治療,優(yōu)勢(shì)明顯且更安全可靠。在以后的研究中應(yīng)對(duì)中藥的辨證配方、溫度、時(shí)間和療程進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化研究，同時(shí)更科學(xué)的設(shè)計(jì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，進(jìn)行高質(zhì)量、多中心的臨床研究，使得臨床實(shí)踐能夠獲得更可靠的循證依據(jù)指導(dǎo)。