胡云剛，熊清華，李小林，石衛(wèi)紅

（江西省人民醫(yī)院整形頜面外科/江西省頜面整形與再造重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，江西 南昌，330000）

慢性潰瘍創(chuàng)面是指?jìng)谠趦?nèi)外多種因素作用下超過(guò)4周無(wú)法正常愈合,呈持續(xù)的病理性炎癥狀態(tài),這可能與糖尿病、感染、缺血等病因有關(guān)，其具有發(fā)病率高、疾病復(fù)雜、并發(fā)癥多、治療過(guò)程復(fù)雜、治療費(fèi)用貴、復(fù)發(fā)率及致殘率高等特點(diǎn),給患者和社會(huì)帶來(lái)極大的負(fù)擔(dān)[1-2]?！翱祻?fù)新液”為美洲大蠊蟲體提取物制成的中藥制劑，有效成分為黏糖氨酸，具有抑菌抗炎、去腐生肌、促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)、改善創(chuàng)面微循環(huán)、促進(jìn)血管新生、加速組織修復(fù)再生、消除水腫和增強(qiáng)免疫功能等作用[3-4]。既往研究顯示[5-6]，“康復(fù)新液”能夠促進(jìn)慢性創(chuàng)面的愈合。然而，對(duì)于“康復(fù)新液”濃度的選擇并無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多憑臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)選擇。因此，本研究通過(guò)比較不同濃度康復(fù)新液治療慢性潰瘍創(chuàng)面療效及對(duì)VEGF表達(dá)影響，以探明康復(fù)新液在慢性潰瘍創(chuàng)面中的最宜濃度，進(jìn)而指導(dǎo)臨床規(guī)范用藥?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2018年1月至2020年6月，收集了40例在我科診治的慢性潰瘍創(chuàng)面患者，創(chuàng)面深度由淺筋膜至深筋膜不等，均未至骨面。其中男31例，女9例；年齡19～62歲，糖尿病潰瘍創(chuàng)面23例、壓瘡10例、下肢靜脈性潰瘍5例、放療后潰瘍2例；潰瘍面積最小為1 cm×2 cm，最大約10 cm×6 cm。所有患者神志清楚，愿意配合研究并簽署進(jìn)入研究的知情同意書；將所有患者隨機(jī)分為五組，平均每組8例。5組患者性別、年齡、病情等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并同意施行。

1.2 治療方法

所有患者慢性潰瘍創(chuàng)面徹底清創(chuàng)、去除壞死組織后，根據(jù)創(chuàng)面情況裁剪負(fù)壓引流（VSD）敷料，然后覆蓋縫合創(chuàng)面至邊緣4 cm左右，并使用生物透性膜覆蓋VSD敷料。引流管連接負(fù)壓裝置，控制負(fù)壓在20～80 kPa。五組分別給予0%（生理鹽水）、25%、50%、75%和100%五種不同濃度的康復(fù)新液（四川好醫(yī)生攀西藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)的處方藥，國(guó)藥準(zhǔn)字Z51021834）沖洗創(chuàng)面，滴灌速度20 -30滴/min,持續(xù)性負(fù)壓吸引7天，術(shù)后注意觀察引流是否通暢和VSD敷料是否漏氣。術(shù)后7天拆除敷料，視肉芽組織生長(zhǎng)及創(chuàng)面愈合情況選擇是否繼續(xù)負(fù)壓吸引。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 創(chuàng)面愈合率測(cè)定

分別于清創(chuàng)后和治療后第7天檢測(cè)各組創(chuàng)面愈合情況，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行拍照，用ImageProPlus軟件進(jìn)行測(cè)定分析，計(jì)算創(chuàng)面愈合率。創(chuàng)面愈合率（%）=（原始創(chuàng)面總面積-未愈合創(chuàng)面面積）/原創(chuàng)面總面積×100%。

1.3.2 創(chuàng)面肉芽組織VEGF表達(dá)情況和新生毛細(xì)血管組織數(shù)量檢測(cè)

治療后7天取創(chuàng)面中央0.1g肉芽組織，加入少量液氮，在研缽中迅速將組織碾碎至粉末狀,后轉(zhuǎn)入2 ml微量離心管中，加入1.2ml磷酸緩沖鹽溶液(pH 7.4)，充分振蕩混勻，在4℃ 2000轉(zhuǎn)速的條件下離心20 min，收集上清液，ELISA法測(cè)定VEGF含量；然后再取創(chuàng)面中央少量肉芽組織經(jīng)HE染色后制成切片，觀察每張切片血管密度，在中央?yún)^(qū)及周邊區(qū)隨機(jī)選取5個(gè)高倍視野，血管計(jì)數(shù)后求其平均數(shù)，測(cè)得其新生毛細(xì)血管數(shù)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用 SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

隨著沖洗創(chuàng)面的康復(fù)新液濃度的增加，創(chuàng)面肉芽VEGF、新生毛細(xì)血管的數(shù)量及創(chuàng)面愈合率均逐漸增加。50%、75%及100%濃度的三組患者創(chuàng)面新生毛細(xì)血管的數(shù)量較生理鹽水沖洗組有明顯差異性（P<0.05）；75%、100%二組患者創(chuàng)面VEGF的表達(dá)及創(chuàng)面愈合率較生理鹽水沖洗組有明顯差異性（P<0.05）。75%、100%二組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 各組創(chuàng)面肉芽組織VEGF、新生毛細(xì)血管數(shù)量及創(chuàng)面愈合率（`）

表1 各組創(chuàng)面肉芽組織VEGF、新生毛細(xì)血管數(shù)量及創(chuàng)面愈合率（`）

注：與同指標(biāo)生理鹽水組比較#P<0.05

3 典型病例

患者女，60歲，右乳腺癌術(shù)后行放療，治療后出現(xiàn)皮膚破潰，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院換藥1月余，創(chuàng)面反復(fù)不愈合，伴創(chuàng)面少許分泌物，見(jiàn)圖1。就診我科后局麻下手術(shù)清創(chuàng)，予75%濃度康復(fù)新液聯(lián)合VSD持續(xù)負(fù)壓吸引，1周后拆除VSD敷料見(jiàn)創(chuàng)面明顯縮小，見(jiàn)圖2。

圖1 治療前

圖2 治療1周后

4 討論

慢性潰瘍創(chuàng)面是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，該病病因復(fù)雜，可分為創(chuàng)傷性潰瘍、壓迫性潰瘍、代謝性潰瘍、靜脈性潰瘍、缺血性潰瘍,病情多樣常合并全身性疾病，給治療帶來(lái)很大困難[7]。隨著人口老齡化的不斷加劇，糖尿病性潰瘍、壓瘡等慢性難愈合創(chuàng)面的患病率也逐漸增多。目前治療方法主要以VSD為主，其利用持續(xù)生理鹽水沖洗創(chuàng)面并負(fù)壓吸引,以增加創(chuàng)面血供,促進(jìn)毛細(xì)血管再生,改善創(chuàng)面微循環(huán),及時(shí)有效清除創(chuàng)面壞死物、細(xì)菌及滲出物,減少創(chuàng)面感染,為創(chuàng)面營(yíng)造清潔的環(huán)境,有利于肉芽組織生長(zhǎng)[8-9]。如何更好利用該技術(shù)，促進(jìn)創(chuàng)面加速愈合，這也是臨床醫(yī)生一直探索的難題。

康復(fù)新液為我國(guó)李樹(shù)楠教授從美洲大蠊（Periplaneta americana，PA）蟲體提取物制成的中藥制劑,PA廣泛分布于世界各地的亞熱帶和熱帶地區(qū)[10]。生理和藥理研究表明，PA成分有良好的組織修復(fù)，抗菌，抗腫瘤和增強(qiáng)免疫力等[11-13]。此外，這種昆蟲已被應(yīng)用于中醫(yī)中，已用于治療中醫(yī)證候，如血瘀、潰瘍、燒傷和傷口數(shù)百年[14]。近來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，它的有效成分是肽類、多元醇類、黏氨酸、黏糖氨酸。黏糖氨酸具有抑菌抗炎去腐生肌促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)、改善創(chuàng)面微循環(huán)、促進(jìn)血管新生、加速組織修復(fù)再生、消除水腫和增強(qiáng)肌體免疫功能等作用[15]。黏氨酸、黏糖氨酸等可增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，同時(shí)還具有抗炎作用。肽類、多元醇類等可迅速修復(fù)各種創(chuàng)面、促進(jìn)組織再生[16-17]。李海峰等[18]在治療糖尿病足潰瘍時(shí)選擇康復(fù)新液100mL與500mL0.9% 氯化鈉注射液組成的混合液沖洗創(chuàng)面較常規(guī)生理鹽水創(chuàng)面愈合作用更明顯。樊哲君等[19]發(fā)現(xiàn)100%濃度康復(fù)新液沖洗聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)可以有效治療糖尿病足潰瘍，改善臨床癥狀。上述研究尚缺乏不同濃度康復(fù)新對(duì)慢性創(chuàng)面愈合的觀察，難以直接指導(dǎo)臨床精準(zhǔn)運(yùn)用，缺乏具體理論指導(dǎo)依據(jù)。這也正是本研究開(kāi)展意義所在。

本研究發(fā)現(xiàn)隨著康復(fù)新液濃度的增加，創(chuàng)面肉芽VEGF、新生毛細(xì)血管的數(shù)量及創(chuàng)面愈合率均逐漸增加，提示VEGF含量與慢性創(chuàng)面發(fā)生的關(guān)系密切。在慢性創(chuàng)面,由于VEGF表達(dá)較正常創(chuàng)面下調(diào)而導(dǎo)致的血管生成的下降,被認(rèn)為是慢性創(chuàng)面難愈合的重要原因[20]。創(chuàng)面愈合是一個(gè)非常復(fù)雜的過(guò)程，涉及一系列細(xì)胞因子參與，包括VEGF、IL-2、bFGF、EGF等。VEGF又稱為血管通透性因子或促血管素，是目前已知的最強(qiáng)的血管生成促進(jìn)因子，在生理性或病理性血管生成中是不可缺少的誘導(dǎo)因子。VEGF特異性地作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，具有維持血管正常狀態(tài)和完整性，提高血管通透性，促進(jìn)血管生成的作用[21-22]。除此，VEGF被報(bào)道可通過(guò)受體Flt-1介導(dǎo)單核細(xì)胞或巨噬細(xì)胞的趨化及吞噬作用而在愈合早期發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)功能[23]。

綜上所述，康復(fù)新液可促進(jìn)創(chuàng)面愈合，臨床療效顯著，其治療機(jī)制與提高創(chuàng)面肉芽VEGF表達(dá)和新生毛細(xì)血管數(shù)量相關(guān)，結(jié)合臨床效果及經(jīng)濟(jì)角度考慮，康復(fù)新液沖洗以75%的濃度最佳，適宜臨床推廣運(yùn)用。