劉 韓，孟 培，余慧強(qiáng)

（焦作市第二人民醫(yī)院麻醉科，河南 焦作，454000）

全憑靜脈麻醉是通過靜脈輸入麻醉藥物來滿足手術(shù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的常見麻醉方式，具有操作簡單、起效快等特點(diǎn)[1-2]。全憑靜脈麻醉是顱頜面整形術(shù)常規(guī)麻醉方法。以往認(rèn)為全憑靜脈麻醉的缺點(diǎn)明顯，包括圍手術(shù)期的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大，術(shù)后惡心嘔吐、認(rèn)知功能障礙等[3-4]。當(dāng)前多數(shù)學(xué)者希望能通過不同麻醉藥物的配伍，來降低靜脈麻醉相關(guān)不良反應(yīng)。本研究嘗試使用右美托咪定聯(lián)合丙泊酚全憑靜脈麻醉，以顱頜面整形術(shù)患者為研究對(duì)象進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年7月～2020年6月于我院行顱頜面整形的患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18周歲以上；顱頜面整形術(shù)者；擇期手術(shù)；采用單純丙泊酚全憑靜脈麻醉或右美托咪定聯(lián)合丙泊酚全憑靜脈麻醉；ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；體質(zhì)量指數(shù)18.5～25kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：麻醉藥物禁忌；顱腦外省或嚴(yán)重中樞神經(jīng)損傷；嚴(yán)重的器官功能不全、全身免疫系統(tǒng)疾病及血液性疾病等；具有精神類疾病者。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，單純丙泊酚全憑靜脈麻醉63例納入對(duì)照組；右美托咪定聯(lián)合丙泊酚全憑靜脈麻醉85例納入觀察組。對(duì)照組中男17例，女46例；年齡19～52歲，平均（35.2±5.4）歲；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)58例，Ⅱ級(jí)5例；其中毛發(fā)移植15例，顴骨整形18例，頜骨磨骨16例，耳廓再造9例，唇裂矯正5例。觀察組男21例，女64例；年齡19～50歲，平均（34.6±5.8）歲；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)76例，Ⅱ級(jí)9例；其中毛發(fā)移植23例，顴骨整形22例，頜骨磨骨25例，耳廓再造7例，唇裂矯正8例。本研究為回顧性研究，研究報(bào)本倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意開展。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方 法

所有患者術(shù)前12h禁食，術(shù)前6h禁水。入室時(shí)開放靜脈通道。麻醉誘導(dǎo)：舒芬太尼0.4～0.6μg/kg，丙泊酚1.5～2.0mg/kg，羅庫溴銨0.05mg/kg。麻醉誘導(dǎo)成功后氣管插管，潮氣量設(shè)置為8～10mL，呼吸頻率為12次/min。對(duì)照組麻醉維持：瑞芬太尼0.25μg/(kg·min)，丙泊酚100μg/(kg·min)，羅庫溴銨0.1μg/(kg·min)。觀察組麻醉維持在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加右美托咪定0.2μg/(kg·min)。確保腦電雙頻指數(shù)維持在45～55.麻醉管理：心率＞100次/分時(shí)給予艾司洛爾，＜60次/分時(shí)給予阿托品。平均動(dòng)脈壓（MAP）低于60mmHg時(shí)予以靜脈推注麻黃素10mg。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄和比較兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)。記錄時(shí)間點(diǎn)分別為麻醉誘導(dǎo)前（T0）、氣管插管時(shí)（T1），手術(shù)開始30min時(shí)（T2）、蘇醒睜眼時(shí)（T3）。不良反應(yīng)包括頭暈、惡心嘔吐、低氧血癥等。。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件錄入、整理和分析。SBP、HR、拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間、Ramsay、VAS 評(píng)分均采用()表示。SBP、HR只比較兩組同一時(shí)間點(diǎn)的差異。計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)。不良反應(yīng)采用n和%表示，同一類型的不良反應(yīng)進(jìn)行比較，總不良反應(yīng)的發(fā)生率不做比較。不良反應(yīng)的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MAR和HR變化

T1-T3時(shí)兩組患者M(jìn)AR和HR均屬于較低水平。同一時(shí)間點(diǎn)兩組MAP和HR比較差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 拔管和蘇醒時(shí)間

觀察組術(shù)后拔管時(shí)間平均為（6.5±2.7）min短于對(duì)照組（9.3±3.1）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組術(shù)后蘇醒時(shí)間（5.8±2.1）min短于對(duì)照組（8.6±2.6）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 不良反應(yīng)

觀察組術(shù)后低氧血癥2例，心動(dòng)過緩1例，術(shù)后疼痛明顯7例，術(shù)中記憶9例，頭暈頭痛7例。對(duì)照組術(shù)后低氧血癥2例，心動(dòng)過緩2例，術(shù)后疼痛明顯8例，術(shù)中記憶10例，頭暈頭痛11例。兩組患者上述不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組術(shù)后惡心嘔吐4例，低于對(duì)照組11例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。

3 討論

全憑靜脈麻醉是應(yīng)用多種靜脈麻醉藥物，或者輔助復(fù)合用藥，僅使用麻醉藥對(duì)患者實(shí)施的麻醉方法。理想的靜脈麻醉藥物應(yīng)具有起效快、可控性好、蘇醒迅速、功能恢復(fù)快、不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)[5]。其中丙泊酚和右美托咪定在靜脈麻醉中應(yīng)用較廣。

丙泊酚又名異丙酚，其化學(xué)名稱為2,6-二異丙基酚[6]。丙泊酚在臨床相關(guān)濃度范圍內(nèi)，通過GABA受體阻滯及電壓依賴Na通道等機(jī)制降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)突觸前膜多種興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，抑制神經(jīng)興奮傳導(dǎo)，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[7]。丙泊酚是目前麻醉誘導(dǎo)和維持的常用靜脈麻醉藥物之一，其特點(diǎn)為起效迅速、作用時(shí)間短、蘇醒完全、持續(xù)泵注后無蓄積等[8]。但丙泊酚可降低心肌灌注量，影響患者的血流動(dòng)力學(xué)變化[9]；具有劑量依賴性地抑制血小板聚集[10]；術(shù)后延遲蘇醒，可引發(fā)術(shù)后認(rèn)知障礙。故如何在保證麻醉效果的同時(shí)，降低丙泊酚的不良反應(yīng)，成為靜脈麻醉的研究熱點(diǎn)之一[11]。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的MAP和HR變化

右美托咪定是一種高度選擇性的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑[12]。右美托咪定可特異性激動(dòng)腦干中藍(lán)斑核α2受體，引發(fā)并維持非快速眼動(dòng)睡眠狀態(tài)，從而發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用。在這種情況下，患者可被語言或一定程度的刺激喚醒[13]。右美托咪定可通過抑制G蛋白的激活和環(huán)磷酸腺苷的釋放，抑制去甲腎上腺素的釋放和降低神經(jīng)元的興奮，降低神經(jīng)遞質(zhì)和P物質(zhì)的釋放，從而阻斷痛覺的傳導(dǎo)，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[14]。右美托咪定的優(yōu)點(diǎn)為無呼吸抑制、抗心律失常、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、抗寒戰(zhàn)、抗炎及降低應(yīng)激反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)。右美托咪定聯(lián)合丙泊酚全憑靜脈麻醉在老年腹部手術(shù)患者、神經(jīng)外科手術(shù)患者等研究對(duì)象類型中的優(yōu)勢(shì)明顯，這提示了這種聯(lián)合模式具有優(yōu)越性。

本研究嘗試將右美托咪定聯(lián)合丙泊酚用于在顱頜面整形手術(shù)患者的全憑靜脈麻醉中。結(jié)果顯示T1-T3時(shí)兩組患者M(jìn)AR和HR均屬于較低水平。同一時(shí)間點(diǎn)兩組MAP和HR比較差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組術(shù)后拔管時(shí)間平均為（6.5±2.7）min短于對(duì)照組（9.3±3.1）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組術(shù)后蘇醒時(shí)間（5.8±2.1）min短于對(duì)照組（8.6±2.6）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組術(shù)后惡心嘔吐4例，低于對(duì)照組11例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果提示右美托咪定聯(lián)合丙泊酚全憑靜脈麻醉在顱頜面整形手術(shù)麻醉效果較好，術(shù)后蘇醒快，不良反應(yīng)少。