史新煒，楊衛(wèi)利，介衛(wèi)君

(焦作市第二人民醫(yī)院 1.護(hù)理部；2.神經(jīng)內(nèi)科；3.骨科，河南 焦作 454000)

非癡呆型血管性認(rèn)知障礙(VCI-ND)是發(fā)生腦卒中后較常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為64%[1]。其病因是缺血性腦卒中、出血性腦卒中、腦缺氧缺血時(shí)造成記憶、認(rèn)知以及行為等腦血管低灌注的腦血管性疾病，最終導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙綜合征。單純對(duì)此類患者進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練較單一，干預(yù)效果不夠明顯，存在一定不足。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療是無痛且無創(chuàng)的綠色治療方法，磁信號(hào)持續(xù)穿過顱骨刺進(jìn)腦部神經(jīng)，得到精神病、神經(jīng)疾病以及康復(fù)領(lǐng)域的一致好評(píng)，故本文在認(rèn)知訓(xùn)練基礎(chǔ)上對(duì)患者增加重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療并與單純行認(rèn)知訓(xùn)練干預(yù)進(jìn)行比較，探討對(duì)VCI-ND患者認(rèn)知功能、事件相關(guān)電位P300及生活能力等方面有良好改善效果的干預(yù)方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取焦作市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2017年10月至2019年10月間107例VCI-ND患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分組，對(duì)照組男性26例，女性27例；年齡50～79(62.15±2.17)歲；病程2～5(3.53±0.22)月；病變性質(zhì)：腦出血25例、腦梗死28例。觀察組男性27例，女性27例；年齡49～80(61.27±2.60)歲；病程2～6(4.08±0.37)月；病變性質(zhì)：腦出血29例、腦梗死25例。兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。納入符合VCI-ND診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]的患者；排除患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

1.2 方法對(duì)照組采取認(rèn)知訓(xùn)練，醫(yī)生在相對(duì)安靜環(huán)境下，運(yùn)用人工或計(jì)算器協(xié)助對(duì)VCI-ND患者進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)訓(xùn)練，包括(1)注意力訓(xùn)練：采用舒爾特方格或圖片讓患者找出不同；(2)知覺訓(xùn)練：讓患者觀察實(shí)際物體后與圖片做出匹配或相似圖片分類；(3)記憶能力：通過圖片、撲克等游戲提升患者短時(shí)記憶或延遲會(huì)議；(4)數(shù)字理解與運(yùn)用：通過數(shù)字積木等物體提升患者數(shù)字理解能力，進(jìn)行虛擬交易游戲提升數(shù)學(xué)實(shí)際運(yùn)用能力；(5)執(zhí)行力訓(xùn)練：對(duì)患者布置由簡(jiǎn)單到復(fù)雜任務(wù)，依次完成來提升執(zhí)行能力。該訓(xùn)練每日進(jìn)行1次，訓(xùn)練時(shí)間控制在30 min左右。觀察組在對(duì)照組認(rèn)知訓(xùn)練基礎(chǔ)上增加重復(fù)經(jīng)顱磁刺激進(jìn)行干預(yù)，治療醫(yī)生與患者處于安靜環(huán)境下進(jìn)行治療，患者取坐位或半臥位，刺激點(diǎn)固定在患者額葉、顳葉及枕葉對(duì)應(yīng)的頭皮投射點(diǎn)，最大刺激強(qiáng)度給予3 T，選擇80% mT，刺激頻率為3 Hz，刺激量設(shè)置為600 pulses/d，1次/d。每15天為一個(gè)療程，兩組均進(jìn)行2個(gè)療程，為期1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)(1)認(rèn)知功能：采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal Cognitive Assessmen，MoCA)和洛文斯頓認(rèn)知評(píng)價(jià)箱(Loewenstein Occupational Therapy Cognition Assessment，LOTCA)，評(píng)價(jià)兩組患者干預(yù)前后認(rèn)知功能的改變。MoCA總分30分，LOTCA總分為91分，得分越高表示認(rèn)知功能越好。(2)事件相關(guān)電位P300檢測(cè)：參照國(guó)際誘發(fā)電位神經(jīng)電生理會(huì)議以及臨床誘發(fā)電位學(xué)[3]建議標(biāo)準(zhǔn)，分別于干預(yù)前、干預(yù)后1月末采用事件相關(guān)電位P300檢測(cè)，正常指標(biāo)為潛伏期N2(254±41)ms，P3(384±21)ms，波幅P3(8.9±4.0)mV，潛伏期N2>295 ms，P3>405 ms，波幅P3<4.9 mV表示異常。(3)生活能力評(píng)分：分別于干預(yù)前、干預(yù)后1個(gè)月末采用改良Barthel指數(shù)(modified Barthel index，MBI)對(duì)患者日常生活能力進(jìn)行評(píng)估，總分為100分，得分越高表示患者生活自理能力越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，比較行卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者認(rèn)知功能比較干預(yù)1個(gè)月后，觀察組MoCA、LOTCA評(píng)分較對(duì)照組高(P<0.05)。

表1 兩組患者認(rèn)知功能比較

2.2 兩組事件相關(guān)電位P300波群潛伏期及波幅比較干預(yù)1個(gè)月后，觀察組N2、事件相關(guān)電位P300潛伏期N2、P3平均值低于對(duì)照組，波幅P3較對(duì)照組升高(P<0.05)。

2.3 兩組患者日常生活能力比較干預(yù)1個(gè)月后，觀察組生活能力評(píng)分較對(duì)照組高(P<0.05)。

表2 兩組事件相關(guān)電位P300波群潛伏期及波幅比較

表3 兩組患者日常生活能力比較分)

3 討論

VCI-ND是發(fā)生腦卒中較多見的并發(fā)癥，這類患者處于發(fā)展為癡呆的高危狀態(tài)，患者大腦皮質(zhì)下缺血性血管病對(duì)額葉前部的皮質(zhì)下環(huán)路有特異性影響，從而引發(fā)認(rèn)知功能異常，對(duì)患者日后的康復(fù)及生活能力帶來嚴(yán)重影響，故應(yīng)對(duì)VCI-ND患者認(rèn)知功能障礙進(jìn)行積極干預(yù)[4]。認(rèn)知訓(xùn)練聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激，首先能提高腦神經(jīng)可塑性，刺激閑置神經(jīng)與新的有效神經(jīng)通路的聯(lián)通，促進(jìn)神經(jīng)前體細(xì)胞增殖，形成新的神經(jīng)元[5]。重復(fù)對(duì)經(jīng)顱磁刺激升高刺激區(qū)皮質(zhì)的腦葡萄糖代謝率，有利盡快恢復(fù)認(rèn)知功能，在靈活變化的高頻磁刺激下，直接或跨突觸調(diào)節(jié)神經(jīng)傳導(dǎo)能力，由此提高患者認(rèn)知功能。扈羅曼等[6]研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知訓(xùn)練聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激能夠有效促進(jìn)新神經(jīng)元形成，調(diào)節(jié)神經(jīng)傳導(dǎo)能力，從而提升VCI-ND患者認(rèn)知功能，與本研究一致。

VCI-ND患者腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)受損，腦白質(zhì)高信號(hào)區(qū)域表現(xiàn)為軸突密度下降，小膠質(zhì)細(xì)胞的激活增多和髓鞘脫失，導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙隨之影響事件相關(guān)電位P300相關(guān)電位。事件相關(guān)電位P300潛伏期N2、P3主要反映大腦高級(jí)思維活動(dòng)，波幅反應(yīng)大腦對(duì)外界信息的感知能力及信息加工時(shí)有效資源動(dòng)員的程度。干預(yù)1個(gè)月后，觀察組潛伏期N2、P3平均值小于對(duì)照組，波幅P3較對(duì)照組升高(P<0.05)。認(rèn)知訓(xùn)練聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激，可有效促進(jìn)患者新神經(jīng)元形成，調(diào)節(jié)神經(jīng)傳導(dǎo)能力，從而提升患者大腦信息編碼、認(rèn)知加工速度及執(zhí)行功能等高級(jí)思維活動(dòng)[7-8]，促進(jìn)其接受信息到做出反應(yīng)的時(shí)限，觀察組潛伏期N2、P3平均值下降、波幅P3上升表示事件相關(guān)電位P300電位得到恢復(fù)，患者認(rèn)知功能障礙得到有效改善。李美君[9]等研究表明，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激干預(yù)，能夠改善患者大腦高級(jí)思維活動(dòng)，提升患者自主執(zhí)行能力，與本文研究觀點(diǎn)符合。

VCI-ND通常會(huì)影響到患者日常生活及生存質(zhì)量，故應(yīng)積極糾正其認(rèn)知功能和執(zhí)行能力，提升日常自主生活能力。干預(yù)1個(gè)月后，觀察組生活能力評(píng)分較對(duì)照組高(P<0.05)表明，經(jīng)認(rèn)知訓(xùn)練能改善患者認(rèn)知狀態(tài)，肢體在活動(dòng)時(shí)相應(yīng)的皮層血流量增加，給予神經(jīng)重塑良好環(huán)境，同時(shí)給予重復(fù)經(jīng)顱磁刺激，能夠調(diào)節(jié)大腦皮層興奮性，改善代謝及腦血流狀態(tài)，糾正機(jī)體電離子，調(diào)整突觸重塑，抑制細(xì)胞程序性死亡[10]，改變多種神經(jīng)遞質(zhì)傳遞，改善患者認(rèn)知障礙，提升日常自主生活能力。楊泉[11]等研究表示，認(rèn)知訓(xùn)練聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激，能夠刺激神經(jīng)與突觸重塑，糾正患者認(rèn)知障礙，從而有效提高其生活能力，與本文研究相符。綜上，認(rèn)知訓(xùn)練聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)VCI-ND患者進(jìn)行干預(yù)，能有效調(diào)節(jié)突觸及神經(jīng)傳導(dǎo)功能，改善認(rèn)知障礙，提升患者大腦高級(jí)思維活動(dòng)，糾正事件相關(guān)電位P300，增強(qiáng)患者日常生活能力，值得推廣。