王 飛,沈衛(wèi)華

(1. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200030;2. 上海市第六人民醫(yī)院金山分院，上海 201500)

過敏性紫癜是一種血管變態(tài)反應(yīng)性疾病，好發(fā)于學(xué)齡期兒童，可導(dǎo)致皮膚、腎臟、胃腸道、關(guān)節(jié)等多個(gè)系統(tǒng)損傷，患兒主要表現(xiàn)為紫癜、腎損害、腹痛、胃腸道出血、關(guān)節(jié)痛等，對患兒的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1-2]。目前對于過敏性紫癜的具體發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，但已經(jīng)確定與免疫失衡密切相關(guān)，在機(jī)體的免疫功能出現(xiàn)紊亂之后可引起小血管變態(tài)反應(yīng)性炎癥，進(jìn)而促進(jìn)過敏性紫癜的發(fā)生、發(fā)展[3]。盡管過敏性紫癜是一種自限性疾病，大部分患兒可在8周左右痊愈，但若未及時(shí)進(jìn)行治療，多數(shù)患兒在發(fā)病4周左右就會出現(xiàn)腎損傷，因此采用積極有效的方式進(jìn)行治療具有重要的臨床意義[4]。目前臨床多采用抗過敏藥物、激素類藥物治療過敏性紫癜，但療效還有待提高，且存在不良反應(yīng)大、復(fù)發(fā)率較高等問題[5]。中醫(yī)治療過敏性紫癜由來已久，《金匱要略》《諸病源候論》等著作中均有提及，該疾病屬于中醫(yī)“肌衄”“紫斑”“血癥”等范疇[6]。愈風(fēng)消斑湯是治療過敏性紫癜的經(jīng)驗(yàn)方，本研究進(jìn)一步觀察了愈風(fēng)消斑湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療風(fēng)盛血熱型過敏性紫癜的臨床療效、安全性及對患兒免疫功能的影響，以為臨床應(yīng)用提供更多循證依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《兒童過敏性紫癜循證診治建議》[7]；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考“國家中醫(yī)藥管理局‘十一五’重點(diǎn)?？茀f(xié)作組紫癜風(fēng)診療方案”，辨證屬于風(fēng)盛血熱型；患兒家屬對本研究知情同意。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) 過敏性紫癜復(fù)發(fā)者；合并自身免疫性疾病者；入組前1個(gè)月內(nèi)有服用激素、免疫類藥物者；合并感染性疾病者；合并血液類疾病者；服藥依從性不高，未能按要求服用藥物者；對本次研究藥物過敏者。

1.3一般資料 選取2019年1月—2020年1月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院進(jìn)行治療的過敏性紫癜患兒140例，采用亂數(shù)表法將患兒隨機(jī)分為對照組和研究組各70例，2組患兒的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性，見表1。本研究已通過復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)(BF2021040205317)。

表1 2組風(fēng)盛血熱型過敏性紫癜患兒一般資料比較

1.4治療方法 根據(jù)《兒童過敏性紫癜循證診治建議》[7]中的治療建議對所有患兒進(jìn)行常規(guī)治療，主要包括控制患兒飲食，多食用少渣易消化食物，對于合并關(guān)節(jié)癥狀、腎損害、腸胃道癥狀的患兒可靜脈給予甲潑尼龍(國藥集團(tuán)容生制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010098)5～10 mg/(kg·d)，癥狀控制后逐漸減量。研究組患兒在此基礎(chǔ)上聯(lián)用愈風(fēng)消斑湯治療，組方：水牛角30 g、生地20 g、茜草20 g、紫草30 g、丹皮15 g、赤芍15 g、蟬蛻15 g、當(dāng)歸15 g、大黃15 g、丹參20 g、土茯苓20 g、白鮮皮30 g、地膚子20 g、蒼耳10 g、陳皮15 g、甘草15 g。隨癥加減：伴關(guān)節(jié)癥狀者加秦艽15 g、延胡索15 g，伴腹痛、腹瀉者加薏苡仁30 g、延胡索15 g、山藥15 g。2組均連續(xù)治療1個(gè)月。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1臨床療效 治療1個(gè)月后，依據(jù)文獻(xiàn)[8-9]制定療效評定標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：治療后患兒的全身癥狀以及紫斑紫點(diǎn)消失，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：治療后患兒的全身癥狀以及紫斑紫點(diǎn)明顯減輕，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有所改善；未愈：治療后患兒的全身癥狀、紫斑紫點(diǎn)以及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均無改善?？傆行?痊愈率+好轉(zhuǎn)率。

1.5.2中醫(yī)癥狀積分 在治療前及治療1個(gè)月后，根據(jù)文獻(xiàn)[10]對患者的中醫(yī)癥狀進(jìn)行量化積分，主要包括紫癜形態(tài)、關(guān)節(jié)腫痛、腹部疼痛、肢體困重4項(xiàng)，每項(xiàng)均根據(jù)無、輕、中、重依次給予0,1,2,3分，分?jǐn)?shù)越高則代表該項(xiàng)癥狀越嚴(yán)重。

1.5.3免疫功能指標(biāo)水平 在治療前及治療1 個(gè)月后，抽取2組患兒的外周靜脈血，應(yīng)用全自動生化儀(日立7600)檢測免疫球蛋白IgA、IgM、IgG水平，應(yīng)用流式細(xì)胞儀(美國BD公司，F(xiàn)ACSAria II)檢測T淋巴細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)。

1.5.4不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)情況 記錄2組患兒在治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，統(tǒng)計(jì)患兒6個(gè)月內(nèi)的復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié) 果

2.12組患兒臨床療效比較 研究組的總有效率為95.7%，高于對照組的85.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組風(fēng)盛血熱型過敏性紫癜患兒治療1個(gè)月后臨床療效比較 例(%)

2.22組患兒中醫(yī)癥狀積分比較 2組患兒治療前的紫癜形態(tài)、關(guān)節(jié)腫痛、腹部疼痛、肢體困重積分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療1個(gè)月后，2組患兒的紫癜形態(tài)、關(guān)節(jié)腫痛、腹部疼痛、肢體困重積分均明顯降低(P均<0.05)，且研究組各項(xiàng)中醫(yī)癥狀積分均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組風(fēng)盛血熱型過敏性紫癜患兒治療前后中醫(yī)癥狀積分比較分)

2.32組患兒免疫球蛋白水平比較 2組患兒治療前血清IgA、IgG、IgM水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療1個(gè)月后，2組患兒血清IgA水平均明顯降低(P均<0.05)，且研究組明顯低于對照組(P<0.05)；2組患兒血清IgG、IgM水平均無明顯變化(P均>0.05)。見表4。

表4 2組風(fēng)盛血熱型過敏性紫癜患兒治療前后血清免疫球蛋白水平比較

2.42組患兒T淋巴細(xì)胞亞群水平比較 2組患兒治療前CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療1個(gè)月后，2組患兒的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均明顯升高(P均<0.05)，且研究組均明顯高于對照組(P均<0.05)；對照組的CD8+無明顯變化(P>0.05)，研究組的CD8+明顯低于治療前及對照組(P均<0.05)。見表5。

表5 2組風(fēng)盛血熱型過敏性紫癜患兒治療前后T淋巴細(xì)胞亞群比較

2.52組患兒不良反應(yīng)以及復(fù)發(fā)情況比較 在治療過程中2組患兒均無明顯藥物不良反應(yīng)發(fā)生。隨訪6個(gè)月內(nèi)，對照組共有12例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為20.0%；研究組共有4例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為6.0%。研究組的復(fù)發(fā)率明顯低于對照組(2=4.516，P=0.034)。

3 討 論

過敏性紫癜是兒童期最常發(fā)生的血管炎，約有90%患兒小于10歲，多在秋冬季節(jié)發(fā)病[11]。目前過敏性紫癜的發(fā)生原因尚不清楚，可能是在藥物、食物、感染等外界因素的作用下，部分遺傳易感個(gè)體出現(xiàn)免疫功能紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致小血管變態(tài)反應(yīng)性炎癥，從而引發(fā)[12]。過敏性紫癜患兒的免疫功能紊亂主要表現(xiàn)在IgA過度產(chǎn)生以及T淋巴細(xì)胞亞群紊亂，IgA過度產(chǎn)生后可形成免疫復(fù)合物，該復(fù)合物會沉積在小血管上，促進(jìn)血管炎癥反應(yīng)的發(fā)生、發(fā)展，進(jìn)而對血管內(nèi)皮造成一定的損傷；而T淋巴細(xì)胞亞群紊亂則主要表現(xiàn)為CD3+、CD4+、CD4+/CD8+降低，進(jìn)而導(dǎo)致患兒的細(xì)胞免疫功能明顯下降[13-14]。由此可見，免疫功能紊亂在過敏性紫癜的發(fā)生、發(fā)展中起到了重要的作用，因此在治療疾病時(shí)應(yīng)注重改善患兒的免疫功能。目前常規(guī)西藥治療過敏性紫癜的整體療效尚且有待提高，而近年來的研究顯示，在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)治療可提升治療效果，如陳團(tuán)營等[15]采用清熱活血方治療過敏性紫癜，李曉麗等[16]采用涼血解毒活血方進(jìn)行治療，均取得了較好的治療效果。

中醫(yī)認(rèn)為過敏性紫癜病機(jī)主要為小兒形氣未充，經(jīng)脈未盛，衛(wèi)外不固，在受到“風(fēng)熱”等外邪侵襲后血?dú)庀嗖?，灼傷周身脈絡(luò)而現(xiàn)于肌膚，出現(xiàn)紫癜，而氣血阻遏滯于腸道則可引起腹痛、腸胃道反應(yīng)[17]。風(fēng)盛血熱型是過敏性紫癜的一種常見證型，其治療宜以清熱、涼血、化瘀為主。愈風(fēng)消斑湯中水牛角清熱、涼血、解毒，生地補(bǔ)血、涼血，與水牛角配伍養(yǎng)陰清熱，二者共為君藥；茜草涼血、活血、祛瘀，紫草涼血、活血、解毒，丹皮清熱涼血，赤芍活血化瘀，蟬蛻疏散風(fēng)熱，當(dāng)歸補(bǔ)氣血，以上藥物涼血、活血，共為臣藥；大黃活血化瘀，丹參涼血活血，土茯苓解毒、除濕，白鮮皮清熱燥濕、祛風(fēng)解毒，地膚子清熱利濕、祛風(fēng)止癢，以上藥物活血化瘀、清熱解毒，共為佐藥；蒼耳祛風(fēng)止痛，陳皮理氣健脾，助藥運(yùn)行，甘草調(diào)和諸藥，以上藥物共為使藥。諸藥共用，可起清熱、涼血、化瘀的作用，切中其病機(jī)?，F(xiàn)代藥物研究證實(shí)，生地水提取物可增強(qiáng)小鼠體液免疫及細(xì)胞免疫[18]，赤芍的主要活性成分赤芍總苷具有增強(qiáng)免疫、抗炎殺菌的作用[19]，而紫草多糖則有抗炎和抗氧化的作用[20]。

本研究結(jié)果顯示，研究組的總有效率高于對照組，且治療1個(gè)月后患兒的紫癜形態(tài)、關(guān)節(jié)腫痛、腹部疼痛、肢體困重積分均明顯低于對照組，這提示愈風(fēng)消斑湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療風(fēng)盛血熱型過敏性紫癜可有效提升臨床治療效果，可明顯減輕患兒的臨床癥狀。在免疫功能方面，治療1個(gè)月后，研究組血清IgA水平及CD8+低于對照組，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于對照組，這提示愈風(fēng)消斑湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療風(fēng)盛血熱型過敏性紫癜可有效改善患兒的免疫功能，這可能是該治療方案具有更好治療效果的原因之一。此外，在治療過程中2組患兒均無明顯不良反應(yīng)發(fā)生，且研究組的復(fù)發(fā)率低于對照組，這提示中西醫(yī)結(jié)合治療有較好的安全性，且可有效降低復(fù)發(fā)率。綜上所述，愈風(fēng)消斑湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療風(fēng)盛血熱型過敏性紫癜療效更滿意，可改善患兒的免疫功能，減少復(fù)發(fā)，且安全，值得臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。