汪剛

近幾年以來(lái)，伴隨著不斷進(jìn)步的交叉學(xué)科及科學(xué)技術(shù)，臨床中的消化內(nèi)鏡也顯著進(jìn)步及發(fā)展，相繼出現(xiàn)了很多的全新內(nèi)鏡技術(shù)并在臨床中應(yīng)用，如超聲內(nèi)鏡（EUS）、放大內(nèi)鏡、染色內(nèi)鏡、窄帶成像（NBI）及激光顯微內(nèi)鏡等[1]。上述內(nèi)鏡技術(shù)的出現(xiàn)及應(yīng)用，使得臨床中對(duì)胃癌早期患者的診療水平顯著提高，同時(shí)也提高了在早期檢出胃癌的比率[2]。但臨床中的消化道腫瘤患者主要為中老年群體，尤其是針對(duì)其中的高齡胃癌患者，通常會(huì)合并存在各種基礎(chǔ)性的疾病，因此使得手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，不適宜使用外科切除術(shù)治療[3]。使用胃腸鏡及腹腔鏡等內(nèi)鏡技術(shù)來(lái)實(shí)施微創(chuàng)治療，理論方面可以完全切除病灶，且創(chuàng)傷更小、在術(shù)后所需的恢復(fù)時(shí)間更短[4]。本次研究選取本院2016年3月-2017年3月確診并治療的64例早期胃癌患者，回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2016年3月-2017年3月確診并治療的64例早期胃癌患者進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）胃鏡結(jié)果顯示存在胃黏膜病變，且病理組織學(xué)結(jié)果顯示存在癌腫；（2）未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（3）研究組符合文獻(xiàn)[5]日本胃癌學(xué)會(huì)的相關(guān)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）適應(yīng)證，即不限腫瘤大小，無(wú)潰瘍型；直徑≤30 mm，有潰瘍型；直徑≤30 mm，無(wú)潰瘍型，無(wú)血行及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，浸潤(rùn)至sm1；直徑＜20 mm，有潰瘍型；（4）患者均自愿原則決定手術(shù)方式。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前臨床診斷為早期胃癌，但是術(shù)后病理組織學(xué)顯示為非早期胃癌；（2）合并相關(guān)血液??；（3）合并凝血功能或機(jī)制不全及障礙；（4）長(zhǎng)期服用抗凝劑藥物；（5）不能耐受全身麻醉；（6）合并臟器功能不全及障礙；（7）合并其他惡性腫瘤疾病。依據(jù)手術(shù)方式分為對(duì)照組（32例）和研究組（32例）。對(duì)照組年齡（64.2±5.6）歲；男23例，女9例；病灶位置：胃下部18例，胃中部4例，胃上部10例。研究組年齡（64.4±5.1）歲；男24例，女8例；病灶位置：胃下部17例，胃中部6例，胃上部9例。兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 研究組 采用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）。（1）明確病變范圍及位置。通過(guò)胃鏡輔助確定病變位置，然后使用特殊的其他內(nèi)鏡技術(shù)來(lái)對(duì)待病變范圍進(jìn)行確定。（2）對(duì)病變范圍進(jìn)行電凝標(biāo)記。確認(rèn)病變范圍及位置后，使用不同的方式如針形刀、Flex刀及氬氣刀等，在與病變距離約5 mm的位置實(shí)施逆時(shí)針或順時(shí)針的電凝標(biāo)記，形狀為環(huán)形點(diǎn)狀。標(biāo)記點(diǎn)與標(biāo)記點(diǎn)的間隔距離為2 mm左右。（3）黏膜下注射液（甘油果糖溶液）：在病灶邊緣的標(biāo)記點(diǎn)位置外側(cè)，使用黏膜下注射液（含腎上腺素適量）進(jìn)行黏膜下多處注射，抬舉病變。（4）對(duì)病變的周?chē)つそM織進(jìn)行環(huán)形切開(kāi)。順著標(biāo)記點(diǎn)的外緣來(lái)將胃黏膜層切開(kāi)，直至胃黏膜的下層組織。先切開(kāi)病變肛側(cè)黏膜，然后切開(kāi)病變口側(cè)，在切開(kāi)過(guò)程當(dāng)中切緣避免累及到病變組織。（5）剝離。在內(nèi)鏡鏡頭上安裝透明帽，依據(jù)不同患者的實(shí)際情況來(lái)選取不同的刀具：針刀、勾刀或IT刀，實(shí)施黏膜下剝離，將病灶組織大塊、完整切除。在黏膜下剝離的過(guò)程當(dāng)中，依據(jù)實(shí)際情況的需要來(lái)多次補(bǔ)充黏膜下注射液。假如在擁有豐富血管的黏膜肌層當(dāng)中實(shí)施剝離，既有可能會(huì)影響剝離效果，還會(huì)增加患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。在實(shí)施剝離操作的過(guò)程當(dāng)中創(chuàng)面如果出血，可進(jìn)行電凝或金屬夾止血。（6）處理創(chuàng)面。將病變完整剝離后，對(duì)創(chuàng)面血管使用電凝或金屬夾止血處理。常規(guī)將標(biāo)本組織送檢進(jìn)行病理學(xué)組織檢查。

1.2.2 對(duì)照組 采用外科切除術(shù)。所有患者均由固定的1名外科醫(yī)師來(lái)完成操作，患者在進(jìn)行外科切除術(shù)過(guò)程中全部都遵循臨床中腫瘤根治規(guī)則。依據(jù)不同的患者的腫瘤位置不同，為患者選擇具體的手術(shù)方法：全胃切除術(shù)、胃大部近端根治性切除術(shù)及胃大部遠(yuǎn)端根治性切除術(shù)。常規(guī)將標(biāo)本組織送檢進(jìn)行病理學(xué)組織檢查。

兩組術(shù)后均同樣進(jìn)行處理：（1）待患者麻醉完全清醒之后，協(xié)助患者呈半臥位，避免發(fā)生誤吸。（2）常規(guī)禁食，同時(shí)給予患者實(shí)施持續(xù)性2～3 d的胃腸減壓，并對(duì)出量及入量進(jìn)行記錄。（3）維持患者體內(nèi)的水電解質(zhì)平衡及確保營(yíng)養(yǎng)。假如合并出現(xiàn)貧血時(shí)，及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥干預(yù)。（4）抗生素預(yù)防性的使用。（5）恢復(fù)胃腸道功能后可進(jìn)食流食，并慢慢地進(jìn)行過(guò)渡，直至正常的飲食。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）兩組術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血例數(shù)及住院時(shí)間。（2）兩組療效指標(biāo)：治愈性切除率及3年生存率。治愈性切除評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①病灶未浸潤(rùn)淋巴脈管；②病灶基底及側(cè)切緣均未殘留瘤細(xì)胞[6]。術(shù)后叮囑患者定期到院復(fù)診，觀察并分析兩組生存情況。（3）兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)比較

研究組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組（P＜0.05）；研究組術(shù)中出血量及輸血占比低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)比較

2.2 兩組療效比較

兩組治愈性切除率及3年生存率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表 2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

3 討論

臨床中較為常見(jiàn)的一種惡性腫瘤就是胃癌，其在臨床當(dāng)中的死亡率十分高，嚴(yán)重威脅患者的生命健康[7]。導(dǎo)致胃癌患者較差預(yù)后的原因主要為未能及時(shí)給予早期患者進(jìn)行有效的篩查，使得絕大部分胃癌患者在被臨床確診時(shí)就已經(jīng)發(fā)展到中期或晚期，不利于臨床治療。日本胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)對(duì)早期胃癌的定義為腫瘤未對(duì)肌層產(chǎn)生浸潤(rùn)，且局限在黏膜下層或黏膜中，不管是否存在淋巴結(jié)浸潤(rùn)現(xiàn)象[8]。假如可以給予患者在病情早期進(jìn)行有效的治療干預(yù)，可顯著提高早期胃癌的生存率，改善預(yù)后。既往臨床中人們?nèi)狈η逦J(rèn)識(shí)局部早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，以為僅能夠通過(guò)外科手術(shù)才能夠治愈，這一觀念至今依舊普遍存在在胃癌患者當(dāng)中。因此，本次研究將自愿選擇外科切除術(shù)的早期胃癌患者診療資料作為對(duì)照組。

雖然外科切除術(shù)能夠有效地根治早期胃癌患者，但是，在手術(shù)過(guò)程當(dāng)中會(huì)對(duì)患者造成很大的創(chuàng)傷，會(huì)顯著降低患者的圍手術(shù)期生活質(zhì)量水平。且在術(shù)后患者會(huì)出現(xiàn)較多的并發(fā)癥，進(jìn)而使患者整體生活質(zhì)量水平嚴(yán)重降低。所以，針對(duì)早期胃癌患者其存在較低淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，較好的一個(gè)治療選擇就是內(nèi)鏡治療，尤其是臨床中不斷發(fā)展的ESD術(shù)，使得內(nèi)鏡治療早期胃癌的適應(yīng)證范圍持續(xù)擴(kuò)大，成為更多早期胃癌患者的關(guān)注重點(diǎn)及熱點(diǎn)[9]。

ESD主要指的是通過(guò)染色劑來(lái)對(duì)病灶組織進(jìn)行染色標(biāo)記，然后再通過(guò)絕緣刀順著標(biāo)記位置將病灶組織進(jìn)行切開(kāi)，完整剝離病灶組織[10]。同時(shí)，ESD還能夠依據(jù)不同患者的實(shí)際情況進(jìn)行具有個(gè)體化針對(duì)性的臨床治療、且患者更易耐受、創(chuàng)傷性小，可多次進(jìn)行治療、對(duì)多部位進(jìn)行治療。ESD還可以在治療過(guò)程中獲得完整性的病理標(biāo)本組織，對(duì)病理組織情況進(jìn)行分析，如是否發(fā)生轉(zhuǎn)移、分化情況、浸潤(rùn)深度及分期等，為制定后續(xù)治療方案提供重要的參考資料[11]。除此之外，ESD還能夠?qū)⒚娣e較大、不規(guī)則形態(tài)的瘢痕或潰瘍腫瘤完整一次性切除，進(jìn)而降低殘留腫瘤組織的風(fēng)險(xiǎn)，使得術(shù)后復(fù)發(fā)率降低[3]。本次研究結(jié)果提示，兩組治愈性切除率及3年生存率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果提示，ESD術(shù)在短期療效方面跟外科切除術(shù)可以獲得相當(dāng)?shù)男Ч?/p>

與此同時(shí)，本次研究結(jié)果還提示，研究組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間比對(duì)照組顯著更短（P＜0.05）；研究組術(shù)中出血量及輸血占比顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。早期胃癌患者使用ESD術(shù)進(jìn)行治療時(shí)，可將手術(shù)時(shí)長(zhǎng)及住院時(shí)間顯著性的縮短，促使患者更快康復(fù)。所以，針對(duì)存在外科手術(shù)禁忌的早期胃癌患者來(lái)說(shuō)，在術(shù)前進(jìn)行充分、全面性的評(píng)估，確認(rèn)符合ESD適應(yīng)證時(shí)，可獲得理想的療效[12]。

本次研究結(jié)果提示，研究組并發(fā)癥發(fā)生率水平顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）?？赡艿脑?yàn)椋趯?shí)施ESD術(shù)時(shí)，并不會(huì)對(duì)胃部的正常的生理解剖結(jié)果進(jìn)行破壞及損傷，僅實(shí)施黏膜下病灶剝離。恰當(dāng)?shù)牟僮鞲深A(yù)能夠使得剝離創(chuàng)面有效愈合，從而使得胃部能夠恢復(fù)正常的功能，因此并發(fā)癥更少。研究指出，ESD術(shù)術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥就是穿孔及活動(dòng)性出血[13]。但是值得注意的是，研究組所有并發(fā)癥僅為術(shù)后活動(dòng)性出血，并未發(fā)生穿孔病例。分析其可能的原因?yàn)椋海?）此次研究所納入的樣本數(shù)量偏??；（2）染色技術(shù)能夠進(jìn)一步在內(nèi)鏡當(dāng)中顯現(xiàn)固有肌層，有效避免在手術(shù)過(guò)程中對(duì)固有肌層產(chǎn)生損傷；（3）假如在手術(shù)過(guò)程中對(duì)固有肌層產(chǎn)生損傷，在發(fā)生穿孔前使用金屬夾進(jìn)行連續(xù)性的夾閉，有效地預(yù)防了發(fā)生穿孔。雖然ESD術(shù)屬于一種微創(chuàng)手術(shù)，但是依舊會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生創(chuàng)傷。依據(jù)臨床外科準(zhǔn)則，ESD術(shù)的手術(shù)切口為Ⅱ類(lèi)切口，所以，在手術(shù)后一定要給予患者預(yù)防性地應(yīng)用相關(guān)抗生素藥物，避免發(fā)生嚴(yán)重性的后果，尤其是針對(duì)合并體弱、年齡較大、免疫力低下、合并糖尿病者，更加需要注意[14]。

綜上所述，給予早期胃癌患者使用ESD術(shù)治療，相比傳統(tǒng)外科切除術(shù)，治愈性切除率水平及3年生存率水平相當(dāng)，且并發(fā)癥更低，手術(shù)時(shí)間更短，因手術(shù)而造成的創(chuàng)傷更少。