冀清方 陳建平 鄒剛

(同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院 胎兒醫(yī)學(xué)科，上海 201204)

輔助生殖技術(shù)的發(fā)展和孕婦生育年齡的高齡化增加了雙胎和多胎妊娠的發(fā)生率。多胎妊娠與母體并發(fā)癥(如子癇前期等)、胎兒畸形(包括染色體異常)、不良妊娠結(jié)局及圍產(chǎn)期死亡率發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[1]。雙胎產(chǎn)前篩查的方案包括早孕期胎兒頸項(xiàng)透明層厚度(nuchal translucency，NT)、孕婦外周血胎兒游離DNA檢測及超聲篩查等。對于篩查高危的孕婦需要進(jìn)行合理的入侵性產(chǎn)前診斷。當(dāng)介入性產(chǎn)前診斷結(jié)果發(fā)現(xiàn)雙胎之一發(fā)生非整倍體異常時(shí)，可通過選擇性減胎術(shù)減去異常胎兒來避免一個(gè)嚴(yán)重出生缺陷的胎兒出生。本文對45例雙胎之一21-三體綜合征的孕婦臨床資料進(jìn)行回顧性分析，著重評估減胎效果及妊娠結(jié)局，為進(jìn)一步臨床治療方案的制定提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2011～2020年在同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院胎兒醫(yī)學(xué)科進(jìn)行產(chǎn)前診斷咨詢，并確診為雙胎之一21-三體綜合征的45例孕婦的臨床資料，44例為雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎(簡稱雙絨雙胎)，經(jīng)遺傳咨詢后均行氯化鉀減胎術(shù)，1例為單絨毛膜雙羊膜囊雙胎(簡稱單絨雙胎)，自愿放棄選擇性減胎并決定繼續(xù)妊娠。接受減胎的病例均為雙絨雙胎，減胎指征為雙胎一胎為21-三體(或21-三體嵌合型)。提前告知夫妻雙方手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，在無先兆流產(chǎn)、凝血障礙及感染等手術(shù)禁忌證的前提下簽署選擇性減胎手術(shù)知情同意書。孕婦的一般資料見表1。

表1 雙胎一胎21三體綜合征孕婦一般資料

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前超聲結(jié)合羊膜腔穿刺精確標(biāo)記待減滅胎兒，明確絨毛膜性，確定目標(biāo)胎兒是否存活，并預(yù)估手術(shù)路徑。完成術(shù)前常規(guī)檢查：血尿常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖檢查及明確血型和排除乙肝、艾滋、梅毒等傳染病。

1.2.2 手術(shù)步驟 44例減胎病例均為雙絨雙胎，采取胎兒心臟氯化鉀注射法。孕婦取仰臥位，常規(guī)腹部消毒鋪巾，局部麻醉穿刺部位皮膚。超聲顯示目標(biāo)胎兒心臟最大平面，在超聲引導(dǎo)下，將21G穿刺針透過孕婦腹壁穿入胎兒心臟搏動處，回抽見心臟血，留取2ml送染色體核型分析(驗(yàn)證)，然后快速注入10%KCl 2～6 ml，密切觀察目標(biāo)胎兒胎心情況，確認(rèn)心臟停跳后，再拔出穿刺針。術(shù)中注意監(jiān)測保留胎兒胎心。

1.2.3 術(shù)后處理 ①術(shù)后孕婦臥床休息加安胎治療，注意術(shù)后有無腹痛、陰道流液、流血等；②術(shù)后1d復(fù)查B超，如無異?？沙鲈?；定期B超追蹤，檢查凝血功能，隨訪有無流產(chǎn)、早產(chǎn)等；③抗生素預(yù)防感染，注意外陰清潔，禁止性生活。

2 結(jié)果

2.1 孕婦一般情況 孕婦年齡21～42歲，平均(33.0±4.1)歲，其中≥35歲的孕婦占比33.3%(15/45)。孕婦均為漢族，受孕方式主要為輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology，ART)，其中體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection-embryo transfer，IVF/ICSI-ET) 22例(48.9%)，卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射技術(shù)(intracytoplasmic sperm injection，ICSI)15例(33.3%)，自然受孕僅占17.9%。44例為雙絨雙胎，1 例為單絨毛膜雙胎。宮頸長度平均(34.2±8.1)mm，減胎孕周平均為(24.0±3.2)周，選擇在17～24周行減胎術(shù)的患者比例為54.5%，24～27+6周進(jìn)行減胎的占45.5%。

2.2 研究病例接受介入性產(chǎn)前診斷的指征 雙胎羊膜腔穿刺平均孕周為(19.7±2.9)周，羊水穿刺指征中，無創(chuàng)產(chǎn)前檢測(non-invasive prenatal testing，NIPT)高風(fēng)險(xiǎn)最常見，其次為NT增厚、高齡和其他結(jié)構(gòu)異常(如鼻骨缺失、法洛四聯(lián)征等)。有15例是在外院進(jìn)行羊穿后發(fā)現(xiàn)一胎21-三體，因外院無減胎能力轉(zhuǎn)診至本院。由于未提供區(qū)分胎兒的信息，標(biāo)記系統(tǒng)不明確，均在本院重做羊穿。1例單絨雙胎的羊穿指征是一胎兒頸部水囊瘤。所有的雙絨雙胎經(jīng)短串聯(lián)重復(fù)序列(short tandem repeat，STR)驗(yàn)證均為雙卵雙胎。單絨雙胎亦經(jīng)驗(yàn)證為單卵雙胎。表2。

表2 44例雙絨雙胎一胎21-三體綜合征接受羊水穿刺的指征(n=44)

2.3 孕婦及家屬的妊娠選擇 羊穿結(jié)果提示雙胎一胎21-三體后，所有的孕婦均接受了遺傳咨詢，告知21-三體綜合征的預(yù)后，并提供了繼續(xù)妊娠、減胎術(shù)、引產(chǎn)3個(gè)不同選擇方案。告知雙絨雙胎的氯化鉀減胎方法和單絨雙胎的射頻消融術(shù)方案。44例雙絨雙胎病例均接受了氯化鉀減胎術(shù)。1例單絨雙胎因擔(dān)心射頻消融術(shù)對另一胎兒的影響，決定不做減胎，順其自然。

2.4 選擇性減胎術(shù)后妊娠結(jié)局 本研究中44例氯化鉀減胎孕婦，手術(shù)均一次性成功，術(shù)中KCl平均用量為(4.3±1.4)ml。術(shù)中沒有孕婦出現(xiàn)胸悶氣急及心律失常。僅1例術(shù)后1周流產(chǎn)，后行引產(chǎn)。術(shù)后進(jìn)行被減胎兒心臟血染色體驗(yàn)證，核型均提示為21-三體，再次確認(rèn)減滅胎兒為術(shù)前標(biāo)記的目標(biāo)胎兒。44例減胎孕婦母體無嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后保留胎兒活產(chǎn)率為97.7%，預(yù)后良好。分娩孕周平均為(36.4±3.7)周，足月產(chǎn)(≥37周)比例為65.9%(29/44)；分娩方式主要為剖宮產(chǎn)38例，陰道分娩6例(包括1例引產(chǎn))。整體新生兒平均出生體重為 (2798.6±673.0)g，Apgar評分均在7分以上，其中4例新生兒出現(xiàn)新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)，經(jīng)積極治療預(yù)后良好。電話隨訪43例存活兒，身高、體重、智力發(fā)育等各項(xiàng)指標(biāo)均正常。

2.5 不同減胎時(shí)機(jī)妊娠結(jié)局比較 本研究中，17～24周進(jìn)行選擇性減胎術(shù)的有24例，其中1例術(shù)后1周引產(chǎn)，早產(chǎn)率為16.7%，其中最早分娩孕周為28周，28～34周和34～37周分娩的病例分別為3例(12.5%)和1例(4.2%)；24周后進(jìn)行減胎的早產(chǎn)率為45.0%，其中最早分娩孕周為29周，28～34周和34～37周分娩的病例分別為5例(25.0%)和4例(20.0%)。二者早產(chǎn)率經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P=0.04，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；經(jīng)t檢驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)，17～24周和≥24周行減胎術(shù)后，分娩孕周和新生兒出生體重的差異性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表3。

表3 不同孕周選擇性減胎妊娠結(jié)局比較

3 討論

3.1 雙胎一胎21-三體進(jìn)行選擇性減胎臨床療效良好、安全性可靠 21-三體綜合征又叫唐氏綜合征，是最常見的染色體異常。該缺陷主要是由于第一次或第二次減數(shù)分裂過程中21號染色體隨機(jī)不分離導(dǎo)致的，為導(dǎo)致患兒智力障礙最主要的原因[2]。21-三體患兒會給家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)，因此必要的產(chǎn)前診斷及有效處理是非常重要的。產(chǎn)前診斷主要包括超聲和染色體檢查，對于21-三體胎兒的檢出率可高達(dá)99%。一項(xiàng)研究顯示[3]，鼻骨發(fā)育異常、心臟畸形和羊水偏多與21-三體綜合征關(guān)聯(lián)度高，本研究匯總的雙胎之一21-三體進(jìn)行羊水穿刺最主要的指征為NIPT高風(fēng)險(xiǎn)，其次為NT增厚、高齡和其他結(jié)構(gòu)異常(如鼻骨缺失、法洛四聯(lián)征、足內(nèi)翻等)。

以往受限于胎兒醫(yī)學(xué)的發(fā)展局限性，對于雙胎之一非整倍體異常的主要處理原則是引產(chǎn)。隨著胎兒醫(yī)學(xué)的發(fā)展完善，現(xiàn)在大家對于雙胎之一非整倍體胎兒的態(tài)度主要有兩種，一種是選擇性減胎，另一種是繼續(xù)妊娠。隨著技術(shù)的逐漸成熟，選擇性減胎術(shù)妊娠結(jié)局良好，已經(jīng)成為大多數(shù)家庭的選擇，且符合國家優(yōu)生優(yōu)育的政策要求。選擇性減胎最初被用來終止受遺傳變異影響的胎兒[4]，后來發(fā)展為以消除多胎妊娠中的一個(gè)或多個(gè)正?；虍惓Ｌ?，同時(shí)保證其他胎兒存活。對于雙絨雙胎，KCl減胎術(shù)是最常用的，單絨雙胎主要選擇射頻消融減胎術(shù)。對于雙胎一胎21-三體幾乎多為雙絨雙胎，采用的氯化鉀減胎方案是安全有效的手術(shù)方案。本研究中，44例氯化鉀減胎病例中僅有1例流產(chǎn)胎兒丟失，其余均為活產(chǎn)，總體臨床療效好。中華醫(yī)學(xué)會生殖醫(yī)學(xué)分會推薦減胎術(shù)中KCl規(guī)范用量為1.1～7.5ml[5]。孕16周以上的孕婦行減胎術(shù)，一個(gè)胎兒KCl用量約為3～7ml[6]，但由于部分胎兒對藥物不敏感或胎兒體重較大，KCl用量酌情增加，但一般不超過10ml，否則會危及母體及保留胎兒。本研究中，KCl用量平均為(4.26±1.38)ml，符合國內(nèi)外推薦規(guī)范用量范圍。術(shù)中無患者出現(xiàn)嚴(yán)重的母體并發(fā)癥，如胸悶、氣急、心律失常等。

在臨床實(shí)踐中，我們要給孕婦提供所有相關(guān)的信息咨詢，為患者制定出最佳方案，并充分尊重患者本人意愿。本研究中有1例單絨雙胎，因一胎早孕期水囊瘤行羊水穿刺，結(jié)果提示水囊瘤胎兒為21-三體胎兒，同時(shí)STR亦證實(shí)兩胎兒為單卵雙胎。已有研究指出[7]，在16～28周進(jìn)行射頻消融選擇性減胎的復(fù)雜性單絨雙胎的圍產(chǎn)期結(jié)局，主要與減胎指征相關(guān)。其中選擇性宮內(nèi)生長受限(selective intrauterine growth restriction，sIUGR)、雙胎反向動脈灌注序列綜合征(twin reversed arterial perfusion sequence syndrome，TRAP)的妊娠結(jié)局要好于雙胎輸血綜合征(twin-to-twin transfusion syndrome，TTTS)及嚴(yán)重胎兒異常，但該實(shí)驗(yàn)未對21-三體的情況進(jìn)行研究。單卵雙胎發(fā)生一胎兒21-三體的概率非常低，可能與1個(gè)受精卵分裂成2個(gè)同卵雙胎時(shí)，其中一胎兒又發(fā)生21號染色體的不分離所致。2個(gè)胎兒胎盤之間存在血管吻合，血脈相連，宮內(nèi)治療風(fēng)險(xiǎn)要高于雙絨雙胎，在我們與孕婦咨詢了單絨雙胎射頻消融術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)后，孕婦及家屬表示不能接受一胎減滅，另一胎兒同時(shí)死亡的風(fēng)險(xiǎn)，決定繼續(xù)妊娠。該雙胎分娩后外周血提示兩嬰兒核型均正常，但一嬰兒表現(xiàn)為21-三體面容、肌張力低，后來對該胎兒進(jìn)行口腔頰黏膜的染色體檢查證實(shí)其為21-三體。這可能由于21-三體嬰兒的血液在母體子宮內(nèi)與同胞雙胎的血液存在交換，這也提示我們進(jìn)行產(chǎn)前診斷時(shí)，如果發(fā)現(xiàn)羊水細(xì)胞異常而臍血正常，需要警惕臍血其實(shí)并不能代替羊水細(xì)胞的產(chǎn)前診斷，因?yàn)檠蛩砹?個(gè)胚層，而臍血僅代表中胚層。對于復(fù)雜性單絨雙胎的減胎方案，需要更多的臨床數(shù)據(jù)支撐，以便進(jìn)一步優(yōu)化。

3.2 減胎時(shí)機(jī)對妊娠結(jié)局的影響 相關(guān)研究表明[8]，選擇性減胎能夠有效避免多胎妊娠導(dǎo)致的各種母胎并發(fā)癥及不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，但其也可導(dǎo)致一定的流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。KCl減胎術(shù)后的流產(chǎn)率一般在5%～10%，大量研究共識，減胎時(shí)間越早，操作越簡單，對孕婦及保留胎兒的影響越小。此外，有研究指出[9]，射頻消融術(shù)(radiofrequency ablation，RFA)是16周后單絨雙胎孕婦選擇性減胎的有效途徑。4個(gè)及以上的射頻周期是導(dǎo)致胎兒丟失的最重要的獨(dú)立因素(P=0.024，OR=5.56)，而RFA的指征、胎兒數(shù)量、羊膜性及RFA減胎孕周則不是導(dǎo)致流產(chǎn)的主要原因。Evans等[10]對來自多中心的402例多胎妊娠孕婦進(jìn)行選擇性減胎術(shù)后評估，所有孕婦均未為發(fā)生嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，且不同孕周進(jìn)行減胎術(shù)的流產(chǎn)率分別為：孕9～12周，5.4%；孕13～18周，8.7%；孕19～24周，6.8%；孕25周及以上，9.1%。孕早期和孕中期減胎術(shù)后流產(chǎn)率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。該研究進(jìn)而提出，只要經(jīng)驗(yàn)豐富，在整個(gè)孕期都可進(jìn)行選擇性減胎，且90%以上的病例預(yù)后良好。本研究中，44例減胎孕婦術(shù)后僅1例引產(chǎn)(減胎孕周為22+5周)，流產(chǎn)率僅為2.3%。由此我們有理由相信，隨著減胎術(shù)的成熟，選擇性減胎術(shù)后流產(chǎn)率會繼續(xù)降低，從而獲得更好的預(yù)后。

另有國外研究表明，妊娠15周后行選擇性減胎，早產(chǎn)(≤34周)的發(fā)生率升高，可能是由于較大孕周的胎兒減滅后占據(jù)宮內(nèi)更多空間，從而使保留胎兒的生長發(fā)育在一定程度上受到影響[11]。但另一項(xiàng)基于173例減胎病例的國內(nèi)研究表明[12]，孕早期(6.3%)和孕中期(17.0%)的早產(chǎn)率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究中，減胎孕周最早為17周，17～24周和≥24周進(jìn)行減胎的早產(chǎn)率分別為16.7%和45.0%，P=0.04(<0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示減胎孕周越早，早產(chǎn)概率越低；分娩孕周和出生體重均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

不同研究結(jié)果的得出，可能由于國內(nèi)外對流產(chǎn)和早產(chǎn)的孕周定義有所差異，不同研究中樣本量和研究對象，及減胎操作的熟練程度也有差別，尚無法準(zhǔn)確得出減胎時(shí)機(jī)對妊娠結(jié)局的影響。在條件允許的情況下，我們?nèi)詢A向于盡早進(jìn)行減胎術(shù)，可以避開多胎妊娠的自發(fā)性流產(chǎn)期，且可通過超聲及羊穿等對目標(biāo)胎兒進(jìn)行準(zhǔn)確定位。如果孕周已經(jīng)在24周之后，亦可與孕婦討論可以期待至27～27+6周之間減胎，此時(shí)減胎后一旦發(fā)生胎膜早破或早產(chǎn)，保留胎兒亦可以有一定的存活能力。但需要與患者討論，隨著孕周的增大，胎兒和母體的不可控因素會增加，之前羊穿的定位標(biāo)記隨著孕周的增大可能會變得難以區(qū)分，可能會加大手術(shù)的難度。孕28周之后的減胎需要倫理委員進(jìn)行討論。

3.3 介入性產(chǎn)前診斷需要在有“精準(zhǔn)減胎”能力的胎兒醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行 雙胎妊娠的產(chǎn)前篩查指征和方式與單胎無較大差別，但雙胎的羊水穿刺質(zhì)控要求較高，涉及到術(shù)前“精確”標(biāo)記，以便后續(xù)“精準(zhǔn)”的宮內(nèi)干預(yù)。介入性產(chǎn)前診斷前，需要借助超聲軟指標(biāo)以辨別擬取樣的目標(biāo)胎兒，當(dāng)超聲標(biāo)記物無法滿足穿刺要求時(shí)，可能存在穿刺錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中有15例病人因外院羊穿提示一胎21-三體轉(zhuǎn)診，對于這些病例，由于沒有良好的術(shù)前標(biāo)記系統(tǒng)，我們又重新給孕婦進(jìn)行了羊穿并重新定位，3天內(nèi)出具熒光原位雜交(fluorescent in situ hybridization，F(xiàn)ISH)報(bào)告，以明確哪個(gè)胎兒為21-三體后再實(shí)施減胎。由于術(shù)前精準(zhǔn)的標(biāo)記定位，經(jīng)過術(shù)后被減胎兒的心臟血核型驗(yàn)證，沒有發(fā)生減胎目標(biāo)胎兒選擇錯(cuò)誤的情況。

如果孕婦在一所不具備“宮內(nèi)干預(yù)”能力的產(chǎn)前診斷中心進(jìn)行穿刺，結(jié)果提示一胎兒染色體異常，但無法進(jìn)行精確標(biāo)記和區(qū)分。此情況下，患者就要轉(zhuǎn)至有“宮內(nèi)干預(yù)”能力的胎兒醫(yī)學(xué)中心，再次進(jìn)行羊膜腔穿刺，重新定位和區(qū)分，以利于后續(xù)精準(zhǔn)減胎。如此，不僅增加了患者再次穿刺的痛苦和流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，還需承擔(dān)額外的治療費(fèi)用，甚至錯(cuò)過最佳治療時(shí)間。所以，介入性產(chǎn)前診斷需要在有“精準(zhǔn)減胎”能力的胎兒醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行[13]。