李桂娟 王曉寒 李靜

隨著剖宮產術指征的放寬，我國選擇剖宮產的孕產婦增多，加上近年來二胎生產的開放，再次妊娠分娩的人數越來越多，瘢痕子宮再次妊娠分娩人數也有所增長[1]。瘢痕子宮對妊娠分娩有較大的影響，因此對該類孕產婦分娩方式選擇研究也顯得尤為重要。瘢痕子宮指的是剖宮產手術或肌壁間肌瘤剝除術后的子宮，在剖宮產術中最為常見。根據國內外相關文獻提示，瘢痕子宮再次妊娠比普通妊娠女性風險要高[2-6]。具體表現(xiàn)為：(1)易發(fā)生子宮破裂，當妊娠后子宮撐大后對子宮壁產生一定的壓力，直至產婦分娩，其壓力值達到最大，瘢痕部位是子宮最為薄弱的部分，無形中增大子宮自發(fā)破裂。(2)增加前置胎盤風險，部分產婦子宮瘢痕愈合不佳，影響妊娠早期胎盤附著位置，是的胎盤向上移，形成前置胎盤。(3)易發(fā)生產后出血，剖宮產術大部分情況下選擇子宮下端切口，切口位置的瘢痕會對收縮產生影響，從而增加產后出血的概率。(4)并發(fā)癥較多，由于上次手術留下的瘢痕易造成組織粘連，再次剖宮產術時手術時間相對延長，使得創(chuàng)面感染、愈合不佳等并發(fā)癥發(fā)生率增高，不利于新生兒健康。因此，為該類產婦選擇合理的分娩方式對保護母嬰安全十分重要。本次研究以2018年6月至2019年10月我院瘢痕子宮再次妊娠產婦選擇120例展開研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 使用方便抽樣方法在2018年6月至2019年10月我院瘢痕子宮再次妊娠產婦選擇120例作為觀察對象，通過軟件自動生成序號，將之放入密封箱內由患者進行盲抽，隨后將病例隨機分成對照組和觀察組，每組60例。對照組，年齡27～38歲，平均(34.58±5.54) 歲；孕周34～41周，平均(37.58±3.58)周；距離上次剖宮產時間38～37個月，平均(32.12±6.12)個月；孕次1～4次，平均(3.14±1.04)次。觀察組，年齡27～40歲，平均(35.87±6.74)歲；孕周34～41周，平均(37.71±3.67)周；距離上次剖宮產時間38～37個月，平均(32.75±6.28)個月；孕次1～4次，平均(3.18±1.06)次。2組年齡、孕周、距離上次剖宮產時間等資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：① 均接受過剖宮產術治療，使用子宮下段橫切口；②無妊高癥等妊娠期并發(fā)癥；③均為單胎孕產婦；④距離上次剖宮產時間超過3年；⑤經B超等檢查觀察瘢痕愈合情況良好；⑥產檢顯示有早產跡象；⑦臨床資料完整，臨床依從性較高，已通過醫(yī)院倫理學審核，且患者簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準：①合并妊娠期高血壓、糖尿病等疾病者；②在預產期無早產跡象的孕產婦；③表達障礙或存在精神疾病孕產婦。

1.3 方法 2組孕產婦均接受產科常規(guī)護理干預，孕產婦入院后主動與其交流，鼓勵、安撫孕產婦情緒，盡量降低孕產婦緊張、焦慮程度；隨后對孕產婦展開全面評估，如上次子宮手術指征、手術時間等，測量骨盆、宮底高度；預測胎兒體重，確定其符合陰道自然順產條件，使用一對一溝通的形式，了解產婦上次剖宮產具體情況，向孕產婦及家屬介紹自然分娩注意事項，告知孕產婦保持良好心態(tài)；關注產程進程，監(jiān)測胎心、宮縮情況，指導產婦呼吸與放松，盡量縮短第二產程時間，按摩子宮；待孕產婦完成分娩后，檢查其胎盤、胎膜情況十分完整，觀察產后陰道出血情況，積極預防產后大出血；指導孕產婦與新生兒接觸、哺乳方式等，預防孕產婦發(fā)生產后抑郁。而觀察組在上述基礎護理上應用時間表護理措施。見表1。

表1 瘢痕子宮再次妊娠產婦時間表護理安排

1.4 觀察指標

1.4.1 基本情況：了解2組產婦分娩出血量、分娩時間及住院時間。

1.4.2 分娩方式：統(tǒng)計2組剖宮產、自然分娩率。

1.4.3 妊娠結局：統(tǒng)計2組發(fā)生新生兒輕度、重度窒息、產后出血。新生兒窒息一般經Apgar展開判定，若Apgar分值<7分提示新生兒窒息；產后出血指胎兒娩出24 h內產婦陰道出血量超過500 ml。

2 結果

2.1 2組產婦分娩出血量、分娩時間及住院時間比較 觀察組產婦分娩出血量、分娩時間及住院時間較對照組更低(P<0.05)。見表2。

表2 2組產婦分娩出血量、分娩時間及住院時間比較

2.2 2組產婦分娩方式比較 觀察組自然分娩率較對照組更高(P<0.05)。見表3。

表3 2組產婦分娩方式比較 n=60，例(%)

2.3 2組妊娠結局比較 觀察組發(fā)生新生兒窒息、產后出血不良妊娠結局發(fā)生率較對照組更低(P<0.05)。見表4。

表4 2組妊娠結局比較 n=60，例(%)

3 討論

瘢痕子宮再次妊娠選擇何種分娩方式一直是產科探究主題之一。國內外均有研究顯示，該類孕產婦選擇剖宮產后續(xù)風險更高[7-10]。剖宮產可以減輕產婦的痛苦，提升胎兒存活率，但由于該分娩方式會對女性生殖系統(tǒng)造成損傷，同時還可能引起子宮破裂、肺塞栓等嚴重并發(fā)癥，嚴重威脅產婦的生命安全，因此對于瘢痕子宮再次分娩有一定的影響。近年來隨著產科技術的精進，瘢痕子宮不再是陰道分娩的禁忌證，加上產婦觀念轉變，更多產婦偏向于陰道分娩。自然分娩能降低前置胎盤、產后出血等并發(fā)癥，嚴重時還可能需將子宮切除，嚴重影響母嬰安全，對產婦是一個沉重的打擊。且自然分娩還有助于產婦產后恢復，但由于部分產婦擔憂子宮破裂，擔憂分娩期間過于疼痛，有一定的心理負擔，出現(xiàn)抗拒自然分娩的心理[11]。因此，針對該類孕產婦再符合陰道分娩指征的情況下應鼓勵產婦接受陰道分娩，提升陰道分娩率。

2組產婦均接受常規(guī)護理，確保產婦得到細致的照護，促使產婦以良好地心態(tài)面對分娩。本次研究結果顯示，觀察組產婦分娩出血量、分娩時間及住院時間較對照組更低(P<0.05)。從研究結果分析可見，利用時間表護理措施能改善瘢痕子宮再次妊娠產婦預后。時間表護理措施是一種全面且具有較強連貫性的護理模式，對產婦圍產期實施干預，產前實施一對一溝通能提升產婦對自身健康狀態(tài)的認知，有效緩解產婦緊張情緒，幫助產婦堅定信念。產程陪伴及指導能增強產婦的自信心，促使產程順利進行[12,13]。產婦分別在10∶30～11∶30、14∶30～15∶30時間段內學習孕產期知識、產后康復知識及新生兒照護技能等，在一定程度上能減輕產婦心理壓力，指導產婦掌握正確的喂養(yǎng)方式，降低產后相關并發(fā)癥。另外，時間表護理措施的制定可以促使護士在規(guī)定時間范圍內完成相關護理干預，避免常規(guī)護理的盲目性與隨意性，確保臨床護理干預得以落實。根據產婦需求，不斷地優(yōu)化護理干預措施，在各個時間段內合理安排護理對策，極大調動了護士的工作效率，激發(fā)其積極性與主動性，促使護士貼近患者，向患者提供優(yōu)質化護理措施，有利于改善產婦預后[14]。另外，還有從表2、3結果分析可知觀察組自然分娩率明顯更高(P<0.05)；觀察組不良妊娠結局發(fā)生率更低(P<0.05)。該結果與張立潔等[15]部分研究結果基本一致。時間表護理措施可將每日24 h劃分為不同地時間段，設置為每一模塊，制定相應的護理內容，保證護理工作有序開展，規(guī)范化護理干預，從而降低不良妊娠結局。時間表護理措施清晰明了，可以讓產婦及家屬了解當天護理流程，且大部分產婦接受一對一溝通，在一定程度上可降低醫(yī)護糾紛，溝通期間耐心回答產婦及家屬的問題，減少誤會，讓產婦感受到重視與尊重，自覺配合臨床護理工作，這對提升患者自然分娩率有著十分積極的作用[16]。

綜上所述，將時間表護理措施用于瘢痕子宮再次妊娠產婦護理工作中，可有效提升該類產婦自然分娩率，降低不良妊娠結局的發(fā)生，有利于其產后康復，維護母嬰身心安全，應給予重視。