孫紅

（梅河口市中心醫(yī)院，吉林 梅河口 135000）

0 引言

冠心病在老年人中多見，隨著我國(guó)人口老齡化發(fā)展，該疾病的發(fā)病率越來(lái)越高，而老年冠心病非心臟手術(shù)患者例數(shù)越來(lái)越多。但實(shí)踐表明老年冠心病患者進(jìn)行非心臟手術(shù)時(shí)可能出現(xiàn)心肌損傷，出現(xiàn)心肌缺血、心梗等情況，危及生命安全。研究顯示，科學(xué)合理的麻醉方案可減輕此類患者的心肌損傷，對(duì)心肌保護(hù)有積極影響[1]。丙泊酚在麻醉中使用頻繁，但用于冠心病患者可能產(chǎn)生心肌抑制。而七氟醚對(duì)心肌有保護(hù)作用，可減少心梗面積并降低心律失常發(fā)生率，多用于心臟手術(shù)中，其用于非心臟手術(shù)冠心病患者麻醉中的研究較少[2]。為彰顯七氟醚聯(lián)合瑞芬太尼麻醉方案的優(yōu)越性，進(jìn)行以下研究。

1 資料及方法

1.1 一般資料。共納入梅河口市中心醫(yī)院收治的90例老年冠心病非心臟手術(shù)患者作為研究對(duì)象，病例選取的起始時(shí)間為2019年8月至2021年4月。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為參照組（45例）和麻醉組（45例）。參照組由26例男和19例女組成，患者年齡62～88歲，平均（70.21±4.02）歲，冠心病病程2～8年，平均（5.24±1.31）年；體質(zhì)量指數(shù)20～26 kg/m2，平均（23.23±1.02）kg/m2。麻醉組男24例，女21例，患者年齡61～85歲，平均（70.12±4.00）歲，冠心病病程1～9年，平均（5.36±1.26）年；體質(zhì)量指數(shù)19.8～25.7 kg/m2，平均（23.11±1.05）kg/m2。對(duì)比兩組研究對(duì)象年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)等基本資料參數(shù)均保持了同質(zhì)性（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡超過(guò)60歲患者均符合冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]并經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診；手術(shù)時(shí)間在4h時(shí)以上；積極配合醫(yī)師工作；患者認(rèn)知功能以及交流能力正常；患者個(gè)人信息以及住院記錄完整；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并老年癡呆等精神性疾病或者智力障礙；術(shù)前使用非甾體類或者激素類藥物；對(duì)本次研究相關(guān)的麻醉藥物過(guò)敏者；嚴(yán)重肝腎功能損傷患者；合并惡性腫瘤疾病。

1.2 方法。兩組患者入室后建立靜脈通道并輸注10～15 mL/（kg·h）乳酸鈉林格注射液（H11022578；北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司），檢測(cè)心率、平均動(dòng)脈壓等生命體征。麻醉誘導(dǎo)前給予吸氧，速度為3 L/min；麻醉誘導(dǎo)：依次注射0.25 mg/kg依托咪酯（H32022379；江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）、3 μg/kg芬太尼（H42022076；宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）、0.1 mg/kg維庫(kù)溴銨（H19991172；浙江仙琚制藥股份有限公司），給予氣管插管，參照組持續(xù)輸注丙泊酚（H20010368；西安力邦制藥有限公司）血藥濃度維持在2～3 μg/mL，麻醉組持續(xù)吸入3%七氟醚（H20080681；魯南貝特制藥有限公司），兩組均持續(xù)泵注0.4 μg/（kg·h）瑞芬太尼（H20030197；宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）。

1.3 觀察指標(biāo)。①心肌狀態(tài)評(píng)估。分別與術(shù)前、術(shù)畢以及術(shù)后12 h抽取患者外周靜脈血3 mL，使用AU5800全自動(dòng)生化分析儀，通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定肌酸激酶同工酶、血清肌鈣蛋白I、B型腦鈉肽等心肌狀態(tài)指標(biāo)；②血流動(dòng)力學(xué)。監(jiān)測(cè)并記錄患者在麻醉前、麻醉誘導(dǎo)后2 min、氣管插管后2 min、術(shù)中20 min以及拔管時(shí)刻五個(gè)時(shí)刻的心率和平均動(dòng)脈壓；③凝血功能狀態(tài)。分別在術(shù)前以及術(shù)后12 h抽取患者肘靜脈血進(jìn)行檢查，使用凝血儀測(cè)定凝血酶原時(shí)間、凝血酶時(shí)間以及活化部分凝血活酶時(shí)間；④不良反應(yīng)發(fā)生情況。統(tǒng)計(jì)兩組患者出現(xiàn)心律失常、冠脈痙攣、心梗以及認(rèn)知功能障礙等不良反應(yīng)發(fā)生情況，計(jì)算發(fā)生率。認(rèn)知功能障礙的判斷主要通過(guò)簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分在24分及以下表示存在認(rèn)知功能障礙。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。將檢驗(yàn)數(shù)據(jù)輸入SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，重復(fù)觀測(cè)資料則行重復(fù)測(cè)量方差分析（球檢驗(yàn)校正為HF法，統(tǒng)計(jì)量為F）+兩兩組間比較LSD-t檢驗(yàn)（統(tǒng)計(jì)量為L(zhǎng)SD-t）+兩兩時(shí)間比較差值t檢驗(yàn)（統(tǒng)計(jì)量為t）。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率描述。兩組間比較為卡方檢驗(yàn)或校正卡方檢驗(yàn)（統(tǒng)計(jì)量為χ2）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 兩組心肌狀態(tài)指標(biāo)對(duì)比。麻醉前，兩組肌酸激酶同工酶、血清肌鈣蛋白I、B型腦鈉肽等心肌狀態(tài)指標(biāo)相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)畢以及術(shù)后12 h，兩組各指標(biāo)水平均明顯上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），較參照組，麻醉組各指標(biāo)水平明顯更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組心肌狀態(tài)指標(biāo)對(duì)比（）

表1 兩組心肌狀態(tài)指標(biāo)對(duì)比（）

注：與同組麻醉前比較，1）P＜0.05。

組別 例數(shù) 肌酸激酶同工酶（U/L） 血清肌鈣蛋白I（ng/mL） B型腦鈉肽（pg/mL）麻醉前 術(shù)畢 術(shù)后12 h 麻醉前 術(shù)畢 術(shù)后12h 麻醉前 術(shù)畢 術(shù)后12h參照組 45 30.02±3.78 47.26±3.011） 42.32±2.751） 0.25±0.08 1.03±0.241） 0.78±0.221） 4465.32±785.26 5631.17±684.261） 5120.32±521.231）麻醉組 45 29.96±3.95 42.23±2.891） 36.12±2.241） 0.26±0.09 0.77±0.211） 0.63±0.241） 4286.62±754.95 5245.77±572.261） 4813.32±683.631）t - 0.074 8.086 11.726 0.557 5.496 3.091 1.100 2.898 2.396 P - 0.941 0.001 0.001 0.579 0.001 0.003 0.274 0.005 0.005

2.2 兩組血流動(dòng)力學(xué)對(duì)比。兩組患者麻醉前至拔管時(shí)各個(gè)時(shí)刻的心率和平均動(dòng)脈壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而兩組麻醉誘導(dǎo)后2 min、氣管插管后2 min、術(shù)中20 min以及拔管時(shí)刻的心率和平均動(dòng)脈壓與麻醉前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比（）

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比（）

注：與同組麻醉前比較，1）P＜0.05，與參照組同時(shí)刻比較，2）P＞0.05。

組別 例數(shù) 指標(biāo) 麻醉前 麻醉誘導(dǎo)后2 min 氣管插管后2 min 術(shù)中20 min 拔管時(shí)刻參照組 45 45心率（次/min） 84.90±8.89 66.23±7.431） 70.65±10.211） 72.12±5.451） 90.58±4.341）平均動(dòng)脈壓（mmHg） 129.89±14.34 112.90±11.341） 125.32±7.661） 126.56±8.901） 136.89±15.871）麻醉組 45 心率（次/min） 85.67±7.902） 68.43±6.601）2） 72.87±8.701）2） 70.54±6.031）2） 91.21±5.871）2）平均動(dòng)脈壓（mmHg） 130.54±15.042） 115.03±10.431）2） 123.89±10.321）2） 125.30±10.011）2） 134.09±13.891）2）

2.3 兩組凝血功能狀態(tài)對(duì)比。術(shù)前，兩組凝血功能指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后12 h，麻醉組的凝血酶時(shí)間以及凝血酶原時(shí)間明顯長(zhǎng)于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組凝血功能狀態(tài)對(duì)比（）

表3 兩組凝血功能狀態(tài)對(duì)比（）

組別 例數(shù) 凝血酶原時(shí)間（s） 凝血酶時(shí)間（s） 活化部分凝血活酶時(shí)間（s）術(shù)前 術(shù)后12小時(shí) 術(shù)前 術(shù)后12小時(shí) 術(shù)前 術(shù)后12小時(shí)參照組 45 10.89±0.78 10.00±0.59 17.02±1.04 15.14±0.67 32.95±2.03 33.87±2.12麻醉組 45 11.02±0.90 10.83±0.46 17.10±1.01 16.76±0.49 33.05±2.00 34.01±2.32 t - 0.732 7.442 0.732 7.442 0.235 0.299 P - 0.466 0.000 0.466 0.000 0.814 0.766

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比。兩組發(fā)生心律失常、冠脈痙攣、心梗以及認(rèn)知功能障礙等不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比[n（%）]

3 討論

研究顯示，合并心血管疾病患者在進(jìn)行非心臟手術(shù)時(shí)發(fā)生圍術(shù)期心血管事件的發(fā)生率明顯高于普通人[4]。冠心病是老年人最常見的心血管疾病，老年患者因年齡偏高，其心臟貯備能力明顯下降，接受非心臟手術(shù)時(shí)可能因?yàn)楣┭醪蛔愣霈F(xiàn)心肌缺血等不良事件[5]。實(shí)踐表明，手術(shù)采用不同的麻醉方案對(duì)心血管不良事件的發(fā)生有顯著影響。

瑞芬太尼是一種起效快且麻醉深度易控制的麻醉藥物，若手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)或者大劑量使用此藥物可能增加疼痛敏感度，術(shù)中出現(xiàn)躁動(dòng)等不良反應(yīng)，術(shù)后也易出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙[6]。因此此藥物一般與其他藥物聯(lián)用，減少用量并保障手術(shù)安全。丙泊酚麻醉起效快且代謝速度快，藥效維持時(shí)間短，實(shí)踐發(fā)現(xiàn)此藥物對(duì)呼吸系統(tǒng)以及循環(huán)系統(tǒng)有抑制作用，但是使用劑量較大，不良反應(yīng)較多。七氟醚是一種麻醉深度較好的吸入性麻醉劑，在麻醉誘導(dǎo)和維持中有作用較大。本次研究顯示，術(shù)畢以及術(shù)后12 h，兩組肌酸激酶同工酶、血清肌鈣蛋白I、B型腦鈉肽等心肌狀態(tài)指標(biāo)水平均明顯上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)分析（P＜0.05），較參照組，麻醉組各指標(biāo)水平明顯更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)分析（P＜0.05）。說(shuō)明兩種麻醉方案均造成心肌損傷，但七氟醚的影響更小。肌酸激酶同工酶、血清肌鈣蛋白I是心肌收縮調(diào)節(jié)蛋白，若其含量上升，表示心肌受損，可作為心肌損傷判斷的敏感性標(biāo)志物。研究顯示，B型腦鈉肽含量與冠脈病變程度呈正相關(guān)，因此該指標(biāo)可作為非心臟手術(shù)患者發(fā)生心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)[7]。七氟醚吸入麻醉進(jìn)入體內(nèi)，可通過(guò)線粒體三磷酸腺苷調(diào)控鉀離子通道，進(jìn)而促進(jìn)心肌恢復(fù)，同時(shí)減少心肌缺血-再灌注損傷，對(duì)患者心肌有一定保護(hù)作用[8]。

結(jié)果2顯示，兩組患者麻醉前至拔管時(shí)各個(gè)時(shí)刻的心率和平均動(dòng)脈壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而兩組麻醉誘導(dǎo)后2 min、氣管插管后2 min、術(shù)中20 min以及拔管時(shí)刻的心率和平均動(dòng)脈壓與麻醉前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明兩組不同的麻醉方式均對(duì)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)造成波動(dòng)，且波動(dòng)差異不大。提示老年冠心病患者在接受非心臟手術(shù)時(shí)各項(xiàng)手術(shù)操作、拔管操作等均是引起心率、平均動(dòng)脈壓等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化的因素，科學(xué)合理的麻醉雖然能在一定程度上控制各項(xiàng)指標(biāo)的波動(dòng)幅度，但并不能完全消除[9-10]。結(jié)果3顯示術(shù)前，兩組凝血功能指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后12 h，麻醉組的凝血酶時(shí)間以及凝血酶原時(shí)間明顯長(zhǎng)于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明七氟醚聯(lián)合瑞芬太尼麻醉方案對(duì)凝血功能的影響更小，提示七氟醚聯(lián)合瑞芬太尼能更好的抑制手術(shù)操作引起的應(yīng)激反應(yīng)，緩解圍術(shù)期的血液高凝狀態(tài)，可改善預(yù)后，這研究結(jié)果與何永傳[11]等研究結(jié)果相符。本次研究顯示，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析（P＞0.05）。這一研究結(jié)果與胡匯敏[12]等研究結(jié)果相符。

綜上所述，七氟醚聯(lián)合瑞芬太尼麻醉方案應(yīng)用于老年冠心病非心臟手術(shù)患者中不易造成心肌損傷，對(duì)凝血功能的影響較小，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響、不良反應(yīng)與丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼麻醉方案差異不大，均較少，建議優(yōu)先選擇。