傅躍權(quán)，季英

1.東莞市鳳崗醫(yī)院肛腸科，廣東 東莞 523695；2.東莞市虎門(mén)中醫(yī)院肛腸科，廣東 東莞 523900

肛裂是肛腸科疾病中常見(jiàn)的疾病，發(fā)病率僅次于痔瘡位居第二，主要表現(xiàn)為肛管皮膚發(fā)生裂開(kāi)性、縱行潰瘍，患者可出現(xiàn)疼痛、出血等癥狀，嚴(yán)重影響著生活質(zhì)量[1-2]。急性的肛裂通常癥狀較輕，容易被患者忽略，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，肛裂的裂口會(huì)逐漸加深，周?chē)鷷?huì)出現(xiàn)瘢痕組織等，可導(dǎo)致病情遷延不愈，最終造成慢性肛裂。手術(shù)治療是慢性肛裂的首選方式，在傳統(tǒng)的手術(shù)方案選擇中多采用肛裂切除術(shù)，雖然療效明顯，但是創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)較慢[3]。微創(chuàng)側(cè)方內(nèi)括約肌松解術(shù)是近年來(lái)的一種治療肛瘺的新術(shù)式，目前也在臨床上得到開(kāi)展普及，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)[4]。此外，有效的中藥坐浴有助于進(jìn)一步促進(jìn)慢性肛裂患者術(shù)后的恢復(fù)[5]。本研究旨在觀察微創(chuàng)側(cè)方內(nèi)括約肌松解術(shù)聯(lián)合中藥坐浴對(duì)慢性肛裂患者的治療效果，并探討其對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)、疼痛感及生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年9月至2020年9月東莞市鳳崗醫(yī)院接診的60例慢性肛裂患者進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性肛裂診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，有典型的肛周疼痛、出血、便秘等癥狀，局部檢查顯示有肛裂“三聯(lián)征”，并經(jīng)過(guò)肛門(mén)指檢、肛門(mén)鏡檢查等確診；②肛裂分期為Ⅱ～Ⅳ期；③年齡18～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肛周痔瘡、瘺、濕疹等其余肛周疾病，需同時(shí)接受其余治療者；②既往接受過(guò)其余肛門(mén)手術(shù)者；③合并消化道疾病、炎癥性腸病者；④合并造血系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病者；⑤合并重要器官功能障礙、惡性腫瘤等疾病者；⑥合并精神異常，無(wú)法配合本研究者。按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對(duì)照組各30例。對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)肛裂切除術(shù)聯(lián)合中藥坐浴治療，觀察組患者采用微創(chuàng)側(cè)方內(nèi)括約肌松解術(shù)聯(lián)合中藥坐浴治療。兩組患者的基線(xiàn)資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情并簽署同意書(shū)。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

組別觀察組對(duì)照組χ2/t值P值例數(shù)30 30男13(43.33)14(46.67)女17(56.67)16(53.33)0.067 0.795年齡(歲)36.96±5.07 37.21±4.81 0.196 0.845病程(年)1.37±0.48 1.40±0.39 0.266 0.791Ⅱ期18(60.00)15(50.00)Ⅲ期12(40.00)15(50.00)肛裂分期性別0.606 0.436

1.2 方法 對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)肛裂切除術(shù)治療。具體方法：①選用肛管局部浸潤(rùn)麻醉，患者取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，使用肛門(mén)鏡將肛管擴(kuò)開(kāi)，暴露肛裂潰瘍處，并仔細(xì)對(duì)肛裂深淺程度、形狀、部位等情況進(jìn)行探查；②由潰瘍處將齒線(xiàn)纖維索帶、內(nèi)括約肌依次縱行切開(kāi)，并整齊修剪潰瘍的邊緣部位；③適當(dāng)進(jìn)行擴(kuò)肛處理，并將肥大肛乳頭、哨兵痔、皮下瘺等部位切除，向肛緣外將切口適當(dāng)延長(zhǎng)，便于術(shù)后切口引流；④常規(guī)止血處理，檢查無(wú)活動(dòng)性出血狀況后將凡士林紗布條置于肛內(nèi)，并使用膠布予以固定。觀察組患者采用微創(chuàng)側(cè)方內(nèi)括約肌松解術(shù)治療。具體方法：①選用肛管局部浸潤(rùn)麻醉，患者折刀位，常規(guī)消毒鋪巾，使用寬膠帶牽拉，充分暴露肛門(mén)位置；②于3點(diǎn)鐘位置，使用左手食指，由肛緣處探入肛內(nèi)，直至觸摸到括約肌間溝部位，使用注射器針頭由內(nèi)括約肌外緣處進(jìn)針，刺入括約肌間溝，并由齒狀線(xiàn)處穿出，在針頭處穿過(guò)細(xì)鋼線(xiàn)后將針頭退出；③由肛門(mén)外緣處，穿入注射器針頭，沿著內(nèi)括約肌內(nèi)緣部位進(jìn)針，由原來(lái)齒狀線(xiàn)穿出的部位再次穿出，在針頭處穿過(guò)細(xì)鋼線(xiàn)，將針頭退出；④提起兩頭的鋼絲穿過(guò)針管，將針管口抵在皮膚處并采用血管鉗固定，于鋼絲的游離端進(jìn)行輕柔的牽拉，令鋼絲潛行包饒內(nèi)括約?。虎菔褂秒姷峨娔x斷內(nèi)括約肌組織，將鋼絲由肛緣外穿刺口部位抽處，擴(kuò)肛到3指，使用放射狀的細(xì)梭形切口肥大肛乳頭、哨兵痔、皮下瘺等切除；⑥常規(guī)止血，檢查無(wú)活動(dòng)性出血狀況后，將凡士林紗布條置于肛內(nèi)，并使用膠布予以固定。兩組患者術(shù)后可進(jìn)食半流質(zhì)飲食，術(shù)后注意保持大便通暢，并常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染。同時(shí)所有患者均給予中藥坐浴治療，藥方組成：苦參30 g，黃柏30 g，地榆25 g，槐花25 g，薄荷20 g，梔子20 g，地膚子15 g，敗醬草15 g，白芍12 g，大黃9 g，甘草6 g。水煎劑1 000 mL取出藥渣，將水溫晾至40℃左右后進(jìn)行坐浴，時(shí)間20 min，1次/d，兩組患者均連續(xù)用藥14 d。

1.3 觀察指標(biāo) (1)臨床療效：參照文獻(xiàn)[7]對(duì)兩組患者的臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。顯效：患者排便疼痛、出血等癥狀消失，肛門(mén)功能得到正?；謴?fù)，經(jīng)檢查肛裂切口愈合情況良好；有效：患者排便疼痛、出血等癥狀明顯緩解，肛門(mén)功能較為正常，肛裂切口縮小，但未完全愈合；無(wú)效：未滿(mǎn)足上述標(biāo)準(zhǔn)，甚至臨床癥狀出現(xiàn)加重；總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。(2)圍術(shù)期情況：記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、創(chuàng)面愈合時(shí)間及住院時(shí)間。(3)不同時(shí)間點(diǎn)的肛門(mén)疼痛情況：術(shù)前及術(shù)后1 d、3 d、7 d、14 d采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[8]對(duì)兩組患者的疼痛感進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值范圍0～10分，所得到的結(jié)果越高則表示患者肛門(mén)疼痛感越重。(4)生活質(zhì)量：于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月時(shí)采用簡(jiǎn)明健康狀況量表(SF-36)[9]評(píng)價(jià)兩組患者生活質(zhì)量，總分100分，分值越高則代表生活質(zhì)量越好。(5)術(shù)后并發(fā)癥：記錄兩組患者術(shù)后切口感染、肛緣水腫、肛門(mén)潮濕、肛門(mén)失禁等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較 術(shù)后14 d，觀察組患者的臨床療效總有效率為93.33%，明顯高于對(duì)照組的73.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.320，P=0.038＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的臨床療效比較(例)

2.2 兩組患者的圍術(shù)期情況比較 兩組患者的手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但觀察組患者的術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者圍術(shù)期情況比較(±s)

表3 兩組患者圍術(shù)期情況比較(±s)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)30 30手術(shù)時(shí)間(min)39.54±4.70 38.71±4.33 0.711 0.480術(shù)中出血量(mL)2.18±0.51 5.09±0.76 17.414 0.001創(chuàng)面愈合時(shí)間(d)14.74±2.50 17.91±2.19 5.224 0.001住院時(shí)間(d)5.20±0.71 7.16±1.08 8.306 0.001

2.3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分比較 兩組患者術(shù)前的VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分分別與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且觀察組患者術(shù)后1 d、3 d、7 d、14 d時(shí)的VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分比較(±s，分)

表4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分比較(±s，分)

注：與本組術(shù)前比較，a P＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)30 30術(shù)前4.02±0.52 4.05±0.58 0.211 0.834術(shù)后1 d 4.45±0.56a 4.81±0.50a 2.627 0.011術(shù)后3 d 3.49±0.49a 4.42±0.51a 7.202 0.001術(shù)后7 d 2.64±0.36a 3.22±0.57a 4.712 0.001術(shù)后14 d 1.60±0.37a 2.18±0.23a 7.292 0.001

2.4 兩組患者手術(shù)前后的SF-36評(píng)分比較 兩組患者術(shù)前的SF-36評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組患者術(shù)后1個(gè)月時(shí)SF-36評(píng)分明顯高于術(shù)前，且觀察組明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者手術(shù)前后的SF-36評(píng)分比較(±s，分)

表5 兩組患者手術(shù)前后的SF-36評(píng)分比較(±s，分)

注：與本組術(shù)前比較，a P＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)30 30術(shù)前63.73±6.86 64.04±6.17 0.184 0.855術(shù)后1個(gè)月89.40±5.71a 82.53±6.02a 4.535 0.001

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為6.67%，明顯低于對(duì)照組的26.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.320，P=0.038＜0.05)，見(jiàn)表6。

表6 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

3 討論

慢性肛裂在臨床上具有易反復(fù)發(fā)作、遷延不愈的特點(diǎn)，病情嚴(yán)重者甚至可出現(xiàn)胃腸功能紊亂、肛門(mén)直腸神經(jīng)官能癥等，影響日常生活質(zhì)量。該病的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，目前多認(rèn)為是由于長(zhǎng)期大便干結(jié)、便秘所致的排便機(jī)械性損傷相關(guān)，加上肛門(mén)內(nèi)括約肌緊張收縮、痙攣疼痛等因素，患者在排便過(guò)程中用力過(guò)度會(huì)導(dǎo)致肛管皮膚裂傷，從而誘發(fā)肛裂[10]。

傳統(tǒng)的保守方式在慢性肛裂患者中的效果甚微，因此多數(shù)患者通常需接受手術(shù)治療。手術(shù)的目的主要是將括約肌痙攣狀態(tài)解除、改善肛管壓力及局部缺血狀態(tài)、促進(jìn)局部創(chuàng)口愈合。肛裂切除術(shù)可較好的將裂損組織予以切除，且可同時(shí)對(duì)并發(fā)病灶進(jìn)行處理，但該術(shù)式具有創(chuàng)傷大的缺點(diǎn)，患者術(shù)后容易出現(xiàn)疼痛及較多并發(fā)癥，不利于肛門(mén)功能的早期恢復(fù)[11]。內(nèi)括約肌松解術(shù)是近年來(lái)慢性肛裂患者中較為常用的一種治療術(shù)式，其對(duì)肛管具有松解作用，可解除內(nèi)括約肌痙攣，緩解肛管壓力[12]。在切口位置的選擇上，ALAWADY等[13]研究也指出，采用側(cè)方入路的方式，沿著肛緣線(xiàn)向外作切口，可進(jìn)一步減少對(duì)肛門(mén)形態(tài)的影響，繼而提高手術(shù)效果。此外，中醫(yī)認(rèn)為，中藥坐浴在促進(jìn)慢性肛裂患者術(shù)后進(jìn)一步恢復(fù)上也具有積極意義，也是術(shù)后不可或缺的治療環(huán)節(jié)，而對(duì)其的治療方針應(yīng)以“清熱燥濕、消腫止痛”等為主[14]。

本研究結(jié)果顯示，采用微創(chuàng)側(cè)方內(nèi)括約肌松解術(shù)治療的患者術(shù)中出血量、創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間明顯更少及更短，且術(shù)后1 d、3 d、7 d、14 d時(shí)VAS評(píng)分和采用傳統(tǒng)肛裂切除術(shù)患者相比均更低，臨床療效總有效率也高達(dá)93.33%，且術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯更低，效果更加顯著。分析原因：①微創(chuàng)側(cè)方內(nèi)括約肌松解術(shù)術(shù)中是采用經(jīng)皮下細(xì)鋼絲處理，具有手術(shù)范圍小、切口淺的特點(diǎn)，可明顯減少手術(shù)創(chuàng)傷、降低術(shù)中出血量，且對(duì)肛管組織結(jié)構(gòu)和功能具有保護(hù)作用，有助于促進(jìn)術(shù)后肛管血供的良好恢復(fù)，進(jìn)一步促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)、縮短愈合時(shí)間，張迎輝[15]的研究也顯示出相似結(jié)論。②傳統(tǒng)的肛裂切除術(shù)術(shù)后切口處于開(kāi)放狀態(tài)，會(huì)暴露神經(jīng)末梢，容易增加術(shù)后疼痛及感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，而微創(chuàng)側(cè)方內(nèi)括約肌松解術(shù)中，肛門(mén)和切口之間相隔一定距離，不易對(duì)病灶組織周?chē)募∪猱a(chǎn)生刺激，且可避免強(qiáng)烈收縮所致的疼痛，有助于緩解術(shù)后疼痛，且術(shù)中處理均為閉合性操作，也可明顯減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。③同時(shí)輔以中藥坐浴治療，方中苦參、敗醬草、黃柏、蒼術(shù)、枯礬具有清熱燥濕、解毒瀉火之效，延胡索、白芍、紅花可活血行氣、止痛，五倍子、白及可消腫止血，共奏“清熱燥濕、消腫止痛”的作用，符合慢性肛裂術(shù)后的中藥治療原則。在手術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥坐浴治療，可進(jìn)一步促進(jìn)患者恢復(fù)；雖然兩組患者均采用了中藥坐浴，但采用微創(chuàng)側(cè)方內(nèi)括約肌松解術(shù)的患者療效仍更為明顯，考慮還是因?yàn)樵撔g(shù)式可有效松解括約肌相關(guān)。此外，本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后1個(gè)月時(shí)，使用微創(chuàng)側(cè)方內(nèi)括約肌松解術(shù)聯(lián)合中藥坐浴的患者SF-36的評(píng)分結(jié)果也明顯更高，顯示在積極縮短恢復(fù)時(shí)間、緩解術(shù)后疼痛后，也可促進(jìn)患者生活質(zhì)量的改善。但本研究由于時(shí)間限制，未能持續(xù)觀察遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率的影響，對(duì)于此部分不足有待再次進(jìn)一步探討。

綜上所述，微創(chuàng)側(cè)方內(nèi)括約肌松解術(shù)聯(lián)合中藥坐浴治療慢性肛裂患者效果明顯，可有效促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)、緩解疼痛、提高生活質(zhì)量，且可降低并發(fā)癥發(fā)生率，安全性好，值得應(yīng)用推廣。