方振，商亮，李樂平

山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院胃腸外科，山東濟(jì)南 250021

胃癌是我國常見的消化道惡性腫瘤之一。根據(jù)國家癌癥中心發(fā)布的最新數(shù)據(jù)顯示，我國胃癌發(fā)病率和死亡率均位居第三位［1-2］。胃切除術(shù)目前仍是無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移胃癌最有效的治療方式，但胃切除術(shù)后出現(xiàn)的各種并發(fā)癥是外科手術(shù)不可忽視的問題。嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥對患者生存預(yù)后及生活質(zhì)量具有重要影響。隨著年齡的增長，人體的骨骼肌含量逐年降低。從40歲起，骨骼肌含量開始下降，平均每年衰減約8%，年齡超過70歲后衰減速度明顯增快。骨骼肌含量是機(jī)體營養(yǎng)和功能狀態(tài)的重要指標(biāo)。近年來，通過測量骨骼肌含量評估惡性腫瘤患者預(yù)后的研究越來越多。本研究旨在利用本中心數(shù)據(jù)，探討骨骼肌含量減低對老年胃癌患者（≥60歲）術(shù)后并發(fā)癥和遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性收集2017年1月—2018年12月于山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院因胃癌行腹腔鏡胃切除術(shù)的老年患者183例，年齡均≥60歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理結(jié)果證實(shí)為原發(fā)性胃癌的患者；②初次診斷和未接受治療的患者；③行腹腔鏡胃切除術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前進(jìn)行放化療、靶向治療等；②術(shù)前發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③術(shù)前15 d內(nèi)未行CT檢查；④臨床資料和隨訪資料不完整或不詳細(xì)。本研究獲得山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（LCYJ：NO.2019-025）。

1.2 資料收集

1.2.1 臨床基本資料 包括年齡、性別、身高、體質(zhì)量、BMI、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表2002（NRS2002）、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、腫瘤分級、TNM分期、住院天數(shù)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等臨床特征。TNM分期依據(jù)國際抗癌聯(lián)盟/美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)（UICC/AJCC）胃癌TNM分期（第八版）。

1.2.2 術(shù)后并發(fā)癥資料 回顧性查閱電子病案系統(tǒng)，收集老年胃癌患者術(shù)后30 d內(nèi)出現(xiàn)的并發(fā)癥，包括感染、吻合口瘺、十二指腸殘端瘺、乳糜瘺、胃腸道梗阻、出血等。

1.3 骨骼肌測量及低骨骼肌含量（LSMM）評估 選用患者術(shù)前15 d內(nèi)腹部CT檢查結(jié)果中連續(xù)兩張經(jīng)過L3棘突水平的圖像，手繪雙側(cè)腰大肌輪廓，計(jì)算L3棘突連續(xù)兩個(gè)層面腰大肌區(qū)域面積的平均值。腰大肌指數(shù)（PMI）是雙側(cè)腰大肌面積（cm2）/身高的平方（m2）。根據(jù)Hamaguchi等［3］對亞洲人群的研究結(jié)果，LSMM的評估依據(jù)為男性PMI<6.36 cm2/m2，女性PMI<3.92 cm2/m2。儀器設(shè)備是西門子光子雙源CT（SOMATOM Definition Edge CT），GE AW4.4 system（US）。

1.4 隨訪方法 對老年胃癌患者術(shù)后采用電話、門診復(fù)診等形式進(jìn)行長期隨訪，周期為3年，死亡病例以死亡時(shí)間點(diǎn)作為隨訪終點(diǎn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS Statistics 26統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間或組內(nèi)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，必要時(shí)采用Fisher精確檢驗(yàn)和線性分析。獨(dú)立危險(xiǎn)因素的分析采用二元logistic回歸。采用Kaplan-Meier法計(jì)算總生存率，Log-rank法進(jìn)行顯著性檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床基本資料情況 183例老年胃癌患者中男 137例、女 46例，男女比 2.9∶1。年齡（65.92±5.07）歲，BMI（24.31±2.65）kg/m2，住院天數(shù)平均（15.33±5.06）d。白蛋白（40.26±4.12）g/L，總蛋白（66.40±5.61）mg/L，血紅蛋白（130.80±21.63）g/L，血 小 板（246.79±76.31）×109/L，淋 巴 細(xì) 胞 計(jì) 數(shù)（1.63±0.55）×109/L，淋 巴 細(xì) 胞 百 分 比（28.89±9.24）%，白細(xì)胞計(jì)數(shù)（5.80±1.46）×109/L。其他臨床基本資料見表1。

表1 183例老年胃癌患者的臨床基本資料情況（例）

2.2 術(shù)后并發(fā)癥情況 183例老年胃癌患者中出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥者32例（17.49%），包括肺部感染12例、腹部感染4例、切口感染3例、吻合口瘺5例、十二指腸殘端瘺1例、乳糜瘺1例、胃腸道梗阻性疾病4例、出血2例。

2.3 LSMM評估情況 183例老年胃癌患者的PMI為（5.17±1.50）cm2/m2，其中男 性 為（5.68±1.31）cm2/m2、女性為（3.65±0.84）cm2/m2。經(jīng)評估，術(shù)前存在LSMM的患者為134例（73.22%）。

2.4 有、無LSMM的老年胃癌患者臨床特征比較 與無LSMM的患者相比，有LSMM的老年胃癌患者年齡較大、BMI較低、NRS2002≥3分比例較高、白蛋白水平較低、住院天數(shù)較長（P均<0.05）。見表2～3。

表2 有、無LSMM的老年胃癌患者臨床特征比較（例）

表3 有、無LSMM的老年胃癌患者臨床特征比較（±s）

表3 有、無LSMM的老年胃癌患者臨床特征比較（±s）

臨床特征LSMM 0.003<0.01 0.033 0.643 0.181 0.117 0.578 0.206 0.501<0.01無（n=49）64.29±3.95 25.87±2.87 41.33±3.75 66.72±6.47 134.35±22.86 234.43±55.91 1.67±0.52 30.32±8.90 5.69±1.25 13.24±2.83 t值P值年齡（歲）BMI（kg/m2）白蛋白（g/L）總蛋白（mg/L）血紅蛋白（g/L）血小板（×109/L）淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L）淋巴細(xì)胞百分比（%）白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L）住院天數(shù)（d）有（n=134）66.52±5.31 23.73±2.33 39.87±4.19 66.28±5.29 129.51±21.11 251.31±82.24 1.62±0.57 28.36±9.34 5.84±1.53 16.10±5.47 3.074-4.683-2.145-0.464-1.343 1.580-0.544-1.268 0.676 4.587

2.5 LSMM與老年胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系 有LSMM的老年胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高于無LSMM患者（OR=2.972，95%CI為0.985～8.965，P=0.045）。NRS2002≥3分、白蛋白水平較低、總蛋白水平較低、血紅蛋白水平較低、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)較低的老年胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高（P均<0.05）。多因素分析發(fā)現(xiàn)，NRS2002≥3分是術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=13.632，95%CI為3.042～61.094，P=0.001）。見表4～6。

表4 有、無術(shù)后并發(fā)癥的老年胃癌患者臨床特征比較（例）

表5 有、無術(shù)后并發(fā)癥的老年胃癌患者臨床特征比較（±s）

表5 有、無術(shù)后并發(fā)癥的老年胃癌患者臨床特征比較（±s）

臨床特征年齡BMI（kg/m2）白蛋白（g/L）總蛋白（mg/L）血紅蛋白（g/L）血小板（×109/L）淋巴細(xì)胞百分比（%）白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L）并發(fā)癥有（n=32）67.06±5.87 23.79±2.50 37.89±3.56 63.18±4.64 119.28±22.00 236.47±91.19 26.41±9.89 5.72±1.38無（n=151）65.68±4.87 24.41±2.68 40.76±4.06 67.08±5.58 133.25±20.82 248.98±72.94 29.41±9.04 5.82±1.48 t值1.403-1.207-3.710-3.691-3.413-0.842-1.681-0.368 P值0.162 0.229<0.01<0.01 0.001 0.401 0.095 0.725

表6 老年胃癌患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的影響因素分析

2.6 有、無LSMM的老年胃癌患者3年總生存率比較 平均隨訪（27.66±12.23）個(gè)月，死亡74例。無LSMM的老年胃癌患者3年總生存率高于有LSMM的患者（55.97%VS 69.39%，P=0.047）。見圖1。

圖1 有、無LSMM老年胃癌患者的3年生存曲線

3 討論

目前研究表明，骨骼肌含量的變化與術(shù)后治療效果和患者的生存預(yù)后密切相關(guān)。對于術(shù)前骨骼肌嚴(yán)重衰減的胃癌患者，臨床醫(yī)生應(yīng)綜合評估并制定更科學(xué)的治療策略，如營養(yǎng)支持治療、體育鍛煉等［4-5］。研究表明，營養(yǎng)支持計(jì)劃和運(yùn)動(dòng)是改善胃癌患者遠(yuǎn)期預(yù)后的有效方法［6］。CT是胃癌患者術(shù)前的常規(guī)檢查，應(yīng)用CT評估骨骼肌含量是可行的，不會(huì)給患者帶來額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本研究利用單中心的老年胃癌患者數(shù)據(jù)，分析了術(shù)前骨骼肌含量減低與術(shù)后并發(fā)癥和預(yù)后的關(guān)系。本研究發(fā)現(xiàn)，老年胃癌患者術(shù)前存在LSMM的現(xiàn)象較普遍，存在LSMM的老年胃癌患者術(shù)后更容易出現(xiàn)并發(fā)癥，且3年總生存率更低，表明LSMM預(yù)示老年胃癌患者行腹腔鏡胃切除術(shù)后可能預(yù)后不良。本研究發(fā)現(xiàn)，LSMM與BMI、NRS2002和白蛋白等傳統(tǒng)營養(yǎng)評價(jià)指標(biāo)明顯相關(guān)，表明LSMM是評價(jià)老年胃癌患者營養(yǎng)狀況的良好指標(biāo)。

有關(guān)骨骼肌狀態(tài)與惡性腫瘤患者預(yù)后關(guān)系的研究越來越多，LSMM與胃癌、胰腺癌和食管癌等多種惡性腫瘤患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和生存率有關(guān)［7-8］。目前，有報(bào)道LSMM是患者術(shù)后短期結(jié)局和長期預(yù)后的不利因素［9-12］，但也有一些研究的結(jié)論相反［13-16］。Chen等［9］研究納入了行腹腔鏡輔助胃切除術(shù)的313例胃癌患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)前存在的LSMM能夠預(yù)測短期術(shù)后并發(fā)癥。Yasunari等［12］通過對101例老年胃癌患者進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)前存在LSMM是老年胃癌患者術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。Kuroki等［15］在研究中納入了122例子宮內(nèi)膜癌患者，利用CT圖像L3層面的腰大肌區(qū)域面積評估骨骼肌含量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)前LSMM不是患者術(shù)后并發(fā)癥和總生存率的危險(xiǎn)因素。Sakurai等［13］研究發(fā)現(xiàn)，骨骼肌指數(shù)是一個(gè)評價(jià)營養(yǎng)狀況有價(jià)值的指標(biāo)，能夠預(yù)測胃癌患者術(shù)后的總體生存情況。研究結(jié)論的差異可能有以下幾點(diǎn)原因：①不同的研究對LSMM有不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②不同的腫瘤類型可能導(dǎo)致不同的結(jié)論；③不同治療方案的影響；④種族差異。在本中心腹腔鏡胃切除術(shù)占胃癌手術(shù)的80%以上。因此，我們只納入了行腹腔鏡胃切除術(shù)的患者。本研究中LSMM的診斷標(biāo)準(zhǔn)來自于一項(xiàng)基于亞洲人群的研究，該標(biāo)準(zhǔn)適用于研究納入的人群。本研究發(fā)現(xiàn)，存在LSMM的老年胃癌患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高、3年預(yù)后差，明確了老年胃癌患者LSMM對術(shù)后并發(fā)癥和3年總生存率的不良影響。

本研究存在一定的局限性：①本研究為單中心研究，研究結(jié)果因人群差異可能會(huì)存在偏倚；②樣本量較?。ㄓ绕涫菍φ战M），需要擴(kuò)大樣本量以驗(yàn)證研究結(jié)論；③回顧性研究存在臨床資料缺失、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性不足的缺點(diǎn)，需要開展多中心前瞻性高循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的隊(duì)列研究對結(jié)論進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上所述，老年胃癌患者骨骼肌含量減低明顯，術(shù)前常處于LSMM的狀態(tài)，存在LSMM的老年胃癌患者行腹腔鏡胃切除術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高且3年總生存率更低。本研究結(jié)果明確了骨骼肌含量在評估老年胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥和3年預(yù)后的重要價(jià)值。