于 川，張 蕊，王 珺，王迎偉，許世聞

(北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，北京 101200)

緊張型頭痛(TTH)是最常見的原發(fā)性頭痛類型，其患病率逐年升高，終生發(fā)病率達30 %～78 %[1～2]，表現(xiàn)為慢性頭部緊束樣或壓迫性疼痛，分為發(fā)作性緊張型頭痛(ETTH)和慢性緊張型頭痛(CTTH)，ETTH進一步分為偶發(fā)性和頻繁性。疼痛是本病的主要表現(xiàn)，病理改變位于肌肉軟組織，符合中醫(yī)經(jīng)筋病的特點。Meta分析已有高質(zhì)量證據(jù)表明針刺治療緊張型頭痛的有效性[3]。《循證針灸治療學》中指出緊張型頭痛屬于針灸效能等級I級病譜[4]。本研究主要觀察基于經(jīng)筋理論火針治療TTH的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

64例研究對象均來自2019年1月～2019年12月北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院針灸科頭痛專病門診，采取隨機對照臨床試驗方法，運用統(tǒng)計軟件，產(chǎn)生1號～64號的隨機數(shù)字，64例研究對象按照1∶1比例，分配至試驗組(經(jīng)筋針刺)、對照組(常規(guī)針刺)。將隨機結(jié)果制備隨機卡片裝入不透光牛皮紙封信，信封外標有入組序號，信封內(nèi)標有組別，密閉信封掩藏。受試對象和療效評價者均不能預先知道受試者的分配方案。本研究通過北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(2019-pgwjw-004)批準，治療前均簽署知情同意書。

所有納入患者均符合緊張型頭痛的診斷標準，其中對照組脫落2例。試驗組中，男10例，女22例；最大64歲，最小25歲，平均(45.3±11.2)歲；病程2 a～10 a，平均(4.7±1.9)a。對照組中，男10例，女20例；年齡最大65歲，年齡最小27歲，平均(47.8±12.4)歲；病程2 a～12 a，平均(3.8±2.2)a。兩組患者年齡、性別、病程等一般情況無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

參照2013年國際頭痛協(xié)會指定的頭痛分類第3版(ICHD-3)中的頻發(fā)性緊張型頭痛(Frequent episodic tension-type headache)診斷標準[5]：符合①～③癥狀。①至少10次發(fā)作；②平均每月發(fā)作≥1 d而<15 d，至少3個月以上；③每年發(fā)作≥12 d而<180 d。a.頭痛持續(xù)30 min～7 d。b.至少有下列中的2項頭痛特征：雙側(cè)頭痛；性質(zhì)為壓迫感或緊箍感(非搏動樣)；輕或中度頭痛；日?；顒?如步行或上下樓梯)不會加重頭痛。c.符合下列2項：無惡心和嘔吐；畏聲、畏光中不超過一項。

1.3 納入標準

①符合診斷標準；②年齡在18歲～65歲之間，男女均可；③入組前1周內(nèi)未用過鎮(zhèn)痛藥及其他鎮(zhèn)痛方法；④簽署知情同意書，自愿參加研究者。

1.4 排除標準

①妊娠或哺乳期婦女；②合并其他類型的原發(fā)性頭痛(如偏頭痛、叢集性頭痛等)；③各種顱內(nèi)器質(zhì)性病變及其他神經(jīng)系統(tǒng)病變所導致的頭痛；④合并嚴重心血管、肝、腎和凝血系統(tǒng)等疾病者；⑤擬針刺部位有嚴重的皮膚病或感染。

2 治療方法

2.1 試驗組

①選穴：參照薛立功主編的《中國經(jīng)筋學》[6]中的有關(guān)經(jīng)筋點，根據(jù)疼痛部位，確定所屬經(jīng)筋：前額、眉棱骨痛，屬手陽明、足太陽經(jīng)筋所過之處；顛頂痛，屬足太陽經(jīng)筋所過之處；側(cè)頭痛，屬手、足少陽、手太陽經(jīng)筋所過之處；后枕痛，屬足太陽經(jīng)筋所過之處。局部經(jīng)筋穴：在顱周常見的肌群，如額枕肌、顳肌、斜方肌、枕下肌群、頭夾肌[7]，沿肌肉走行觸診，將壓痛點、有條索或結(jié)節(jié)的經(jīng)筋病灶點(即循經(jīng)筋阿是穴)作為取穴點。遠道經(jīng)筋穴：前額、眉棱骨痛，遠道取三間次、束骨次；顛頂痛，取束骨次；側(cè)頭痛，取中渚次、足臨泣次、后溪次；后枕痛，取束骨次。②針具：直徑0.5 mm×40 mm的特制鎢錳合金賀氏火針。③操作方法：常規(guī)消毒，醫(yī)者以右手拇指食指持細火針針柄，左手持止血鉗夾持點燃的酒精棉球，針體于外焰處加熱至通紅。對準穴位迅速點刺，注意避開大血管，刺入后快速出針，隨后用消毒干棉球按壓針孔片刻，針處24 h不宜洗擦。每日1次，女性月經(jīng)期停止針刺。

2.2 對照組

①選穴：根據(jù)“十三五”國家級規(guī)劃教材《針灸學》[8]中頭痛的治療方案，取百會、太陽、風池、阿是穴、合谷。太陽頭痛配天柱、后溪、昆侖；陽明頭痛配印堂、合谷、內(nèi)庭；少陽頭痛配率谷、外關(guān)、足臨泣；厥陰頭痛配四神聰、太沖、內(nèi)關(guān)。上述腧穴依據(jù)《針灸學》中腧穴定位標準。②針具：采用蘇州醫(yī)療器械廠生產(chǎn)的中研太和牌一次性使用無菌針灸針，規(guī)格0.3 mm×40 mm。③操作方法：常規(guī)消毒。百會、四神聰、印堂、率谷平刺0.5寸～0.8寸，風池向鼻尖方向斜刺0.8寸～1.2寸，合谷、后溪、外關(guān)、內(nèi)關(guān)、太沖直刺0.5寸～1.0寸，天柱、昆侖、內(nèi)庭直刺0.5寸～0.8寸，太陽、足臨泣直刺0.3寸～0.5寸。得氣后行小幅度捻轉(zhuǎn)手法，平補平瀉。以患者耐受為宜，留針30 min。每日1次，女性月經(jīng)期停止針刺。兩組均每周治療3次，4周為1療程。

3 療效分析

3.1 觀察指標

①頭痛指數(shù)：頭痛指數(shù)等于每次發(fā)作的疼痛程度計分乘以每次疼痛持續(xù)時間計分之積相加。a.疼痛程度，采用視覺模擬標尺(VAS)評分法，教會患者閱讀VAS標尺，標尺一條長10 cm的直線(通常為直尺)，劃分為10等分，0 cm一端代表無痛，另一端為10 cm，代表最劇烈的疼痛，由患者評估其疼痛評分，標在線上的相應(yīng)位置，以表示疼痛的程度。b.每次疼痛持續(xù)時間，以小時計：≤2 h計1分；2 h<疼痛持續(xù)時間≤6 h計2分；6 h<疼痛持續(xù)時間≤24 h計3分；24 h<疼痛持續(xù)時間≤72 h計4分；>72 h計5分。例：某患者本周頭痛2次，第1次疼痛程度計分為5分，疼痛持續(xù)時間計分為1分，第2次疼痛程度為4分，時間計分為2分，則該患者本周的頭痛指數(shù)=5×1+4×2=13分。②生活質(zhì)量：采用健康調(diào)查簡表(SF-36)評價生活質(zhì)量，生活質(zhì)量與評分正相關(guān)。記錄患者治療前1周、治療過程中第2周、第4周的每周頭痛發(fā)作次數(shù)、每次發(fā)作持續(xù)時間和每次頭痛程度，并計算頭痛指數(shù)。記錄治療前1周和治療第4周的SF-36評分。

3.2 療效標準[8]

參照國家中醫(yī)藥管理局全國腦病急癥協(xié)作組，頭風診斷與療效評定標準判定。療效百分數(shù)=(治療前頭痛指數(shù)-治療后頭痛指數(shù))/治療前頭痛指數(shù)×100 %。基本恢復:療效百分數(shù)為91 %～100 %；顯效：療效百分數(shù)為56 %～90 %；有效：療效百分數(shù)為20 %～55 %；無效：療效百分數(shù)在20 %以下。

3.3 統(tǒng)計學方法

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組頭痛臨床療效比較

試驗組總有效率96.88 %，對照組為93.33 %，經(jīng)卡方檢驗，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例(%)

3.4.2 兩組頭痛指數(shù)比較

兩組患者治療前1周頭痛指數(shù)比較,無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組在治療后第2周、第4周和治療前1周頭痛指數(shù)組內(nèi)比較，均P<0.05，兩組治療第4周與治療第2周時頭痛指數(shù)組內(nèi)比較，P<0.05。兩組治療第2周、4周的組間頭痛指數(shù)比較，均P<0.05。見表2。

表2 兩組頭痛指數(shù)比較

3.4.3 兩組生活質(zhì)量比較

兩組患者治療前1周SF-36評分比較，P>0.05。兩組在治療后第4周和治療前1周SF-36評分組內(nèi)比較均P<0.05。兩組治療第4周的組間SF-36評分比較P<0.05。見表3。

表3 兩組SF-36評分比較

4 討 論

TTH發(fā)病機制并不十分明確，目前研究主要集中在肌筋膜作用和傷害性疼痛的處理方面，大量研究表明最主要的是顱周肌筋膜機制，肌筋膜傷害感受器的外周致敏最可能參與肌肉疼痛的發(fā)展和TTH的急性發(fā)作[10～11]。有研究表明，觸發(fā)點靜息狀態(tài)存在特征性的高波幅自發(fā)電位[12]。異常電位可導致過度的乙酰膽堿釋放，持續(xù)的肌肉收縮引發(fā)局部缺血缺氧，能量代謝耗竭進一步增加乙酰膽堿釋放，形成惡性循環(huán)，造成肌肉痙攣。能量耗竭痙攣引起疼痛物質(zhì)和致敏物質(zhì)釋放，導致疼痛[13]。臨床查體發(fā)現(xiàn)，TTH普遍存在顱周肌肉張力增高甚至攣縮，按壓可觸及沿肌肉走行的稍硬結(jié)節(jié)，伴有明顯的壓痛甚至觸痛，部分病例還可誘發(fā)遠處的牽扯痛[13]。藥物治療多使用非甾體抗炎藥、中樞性肌松劑、抗抑郁藥等，我國《緊張型頭痛診療專家共識》首先推薦非藥物療法。

緊張型頭痛病變部位在顱周肌筋膜，屬于中醫(yī)經(jīng)筋病范疇，《靈樞》曰：“(經(jīng)筋)所過而結(jié)者皆痛及轉(zhuǎn)筋”。經(jīng)筋病的基本病機是經(jīng)筋結(jié)聚不通，表現(xiàn)為肌肉拘攣、疼痛。其治療“治在燔針劫刺，以知為數(shù)，以痛為輸”。但在臨床中并非單純局部“以痛為輸”均能取得較好療效，其根本原因就是忽略了經(jīng)筋的整體性。以《解剖列車》[14]為代表的肌筋膜鏈理論與經(jīng)筋理論在生理功能等屬性上有著高度相似性。人體的肌筋膜系統(tǒng)是一個張拉的整體結(jié)構(gòu)，張力和收縮力之間保持著平衡[15]。《靈樞·經(jīng)筋》中詳細記錄了經(jīng)筋循行路線及病變規(guī)律特點，體現(xiàn)了經(jīng)筋理論的整體性。北京中醫(yī)藥大學王麗萍教授對現(xiàn)行的腧穴分類進行探討，提出新的腧穴分類方法，其中經(jīng)筋腧穴，其體是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中的經(jīng)筋，是在有形的實體組織中，刺激經(jīng)筋腧穴，通過對經(jīng)筋緩、急之癥的治療，可起到間接調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)氣血的作用[16]。

現(xiàn)代研究表明，通過針刺能激活腦內(nèi)的內(nèi)源性阿片肽系統(tǒng)，促使腦內(nèi)阿片肽和強啡肽的釋放，其中內(nèi)啡肽和腦啡肽在腦內(nèi)具有很強的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，腦啡肽和強啡肽在脊髓內(nèi)有鎮(zhèn)痛作用[17]。但針刺鎮(zhèn)痛效果與其選用不同的腧穴有密切關(guān)系，有研究顯示：針刺遠端取穴的治療作用以快調(diào)控為主，可快速抵達病變部位發(fā)揮治療作用，針刺近端取穴的治療作用以慢調(diào)控為主，可在針刺局部引發(fā)炎癥反應(yīng)、淋巴反應(yīng)等，該過程慢且持久[18]。

本研究基于經(jīng)筋理論，選用火針點刺局部阿是經(jīng)筋穴，因“輸主體重節(jié)痛”，輸穴具有疏經(jīng)通絡(luò)、行氣活血止痛之功，多用于治療本經(jīng)脈氣血閉阻所致痹證、痛證、瘀證等相關(guān)病證[19]，故循經(jīng)筋遠端取同名經(jīng)脈輸穴位置具有治療頭痛作用的經(jīng)筋穴位，遠近配合治療緊張型頭痛。研究結(jié)果顯示：兩組療效比較，試驗組臨床療效比對照組療效更優(yōu)(P<0.05)。兩組頭痛指數(shù)均較治療前呈持續(xù)有效下降，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療第2周、4周的兩組間頭痛指數(shù)比較，均P<0.05，說明試驗組在減少頭痛指數(shù)方面優(yōu)于對照組，并且在治療前2周就顯現(xiàn)出治療優(yōu)勢。兩組在治療后第4周和治療前1周SF-36評分組內(nèi)比較，均P<0.05。兩組治療第4周的組間SF-36評分比較，P<0.05。提示就TTH而言，通過火針點刺局部經(jīng)筋點以及同名經(jīng)筋遠端經(jīng)筋穴，既可改善因局部肌肉痙攣引起的一系列應(yīng)力改變，又使整體的張拉力狀態(tài)得到平衡，以取得更快、更好療效。