李 楊

哈藥集團(tuán)生物工程有限公司 黑龍江 哈爾濱 150000

隨著抗腫瘤治療的日益增多,外科手術(shù)、化療和放療等一體化治療手段的成熟應(yīng)用,極大提升了腫瘤患者的治愈率和成活率。通過長期臨床觀察發(fā)現(xiàn),很多患者大量使用抗腫瘤藥物后,在心血管功能方面出現(xiàn)了諸多的不良反應(yīng),例如高血壓、心律失常、心肌缺血、心臟功能衰竭等病癥,心臟功能不同程度受損?？鼓[瘤藥物的心血管毒副反應(yīng)引起了專家、學(xué)界的廣泛關(guān)注。為此應(yīng)加大對這些毒性反應(yīng)的重視和早期監(jiān)測,及時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟毒副不良表現(xiàn),避免抗腫瘤藥物帶來的損害作用。

一、引發(fā)心血管毒性的抗腫瘤藥物分類

首先,作為抗腫瘤化療的常見藥物,蕙環(huán)類藥物作用于Topo且靶點(diǎn),針對淋巴瘤、肉瘤、白血病具有很好的效果。然而最新調(diào)查研究發(fā)現(xiàn),該類型藥物會(huì)產(chǎn)生氧化應(yīng)激,導(dǎo)致心肌過氧化誘發(fā)心律失常,大量或持續(xù)用藥將會(huì)引發(fā)心肌毒性,造成心肌細(xì)胞的損傷。常見的毒性臨床表現(xiàn)為心肌炎、心力衰竭、心律失常等。其次,Erb B2/HER2抑制劑也會(huì)對心臟產(chǎn)生一定的毒性,例如拉帕替尼、曲妥珠單抗等藥物,在治療腫瘤患者的過程中,患者容易出現(xiàn)出心功能不全或左心室射血下降的后果。再次,VEGF信號通路抑制劑雖然在抗腫瘤活性方面具有優(yōu)勢,并構(gòu)建心臟保護(hù)應(yīng)激機(jī)制,但是在臨床應(yīng)用方面,會(huì)抑制腎病蛋白的表達(dá),同時(shí)造成高血壓不良反應(yīng)以及高發(fā)生率的心衰,使得毛細(xì)血管再生造成制約,心臟功能會(huì)隨之惡化。此外,新型的抗腫瘤藥物和抗腫瘤中藥所潛在的心血管毒副作用同樣需要引起注意,需要進(jìn)一步臨床驗(yàn)證,更有待深入的研究。

二、監(jiān)測所致心血管毒性的評價(jià)手段

為了在早期就能夠掌握抗腫瘤藥物與患者心血管的影響關(guān)系,需要實(shí)施一系列檢查手段進(jìn)行預(yù)防性監(jiān)測,通過醫(yī)學(xué)儀器便于診斷和處理。心電圖最為經(jīng)濟(jì)和便捷,可以監(jiān)測心律失常、心肌缺血等數(shù)據(jù),但是特異性和指導(dǎo)意義不足。超聲心動(dòng)圖價(jià)格低廉,能夠有效評估和監(jiān)測心肌損害,其中LVEF只能針對中晚期的心臟損害,為此應(yīng)用有一定的限制。而整體縱向應(yīng)變通過評估心肌收縮力,可以更準(zhǔn)確地反映心血管各個(gè)階段出現(xiàn)的毒性表現(xiàn)。血清生物標(biāo)志物與心肌組織損傷緊密相連,使用多元統(tǒng)計(jì)作為識別心血管毒性的指標(biāo),但是有關(guān)毒性的閾值還需進(jìn)一步的研究。此外心臟磁共振和心內(nèi)膜活檢兩種監(jiān)測方式費(fèi)用相對較高,后者屬于有創(chuàng)操作,其分級和評估準(zhǔn)確度有所保障。

三、引發(fā)心血管毒性的預(yù)防及處理

1.預(yù)先做好心臟毒性風(fēng)險(xiǎn)的評估?？鼓[瘤藥物應(yīng)用于患者,其引發(fā)的心臟毒性風(fēng)險(xiǎn)與患者的年齡、體質(zhì)以及是否有其他疾病史有很大的關(guān)聯(lián)。一方面,年齡偏大或者年齡偏小的患者,都屬于發(fā)生高危人群,為此應(yīng)做好心臟毒性風(fēng)險(xiǎn)的評估和監(jiān)測,及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的不良反應(yīng),通過有效的數(shù)據(jù)監(jiān)測報(bào)告對治療方案進(jìn)行調(diào)整。另一方面,對于自身存在肥胖、高血壓、糖尿病或者心臟功能本身就存在問題的腫瘤患者,同樣要加強(qiáng)監(jiān)測和管理,根據(jù)超聲心動(dòng)測定LVEF結(jié)果,判斷患者是否能夠或者使用何種藥物最為科學(xué)合理。

2.密切監(jiān)測并堅(jiān)持隨訪。有效結(jié)合多種監(jiān)測設(shè)備,選擇適合于患者的監(jiān)測方法,根據(jù)危險(xiǎn)人群的劃分,認(rèn)真做好臨床心臟疾病的預(yù)防和數(shù)據(jù)整理工作。其中心內(nèi)膜心肌活檢是目前較為精準(zhǔn)的評價(jià)模式,但是基于其技術(shù)要求高,而且需要實(shí)施有創(chuàng)操作,為此再臨床中應(yīng)用并不是十分廣泛。此外明確個(gè)體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的差異,實(shí)施個(gè)體化的監(jiān)測與干預(yù),適當(dāng)增加監(jiān)測項(xiàng)目以便早期干預(yù),堅(jiān)持隨訪。

3.治療措施。一旦監(jiān)測不及時(shí),或者預(yù)防效果不佳,從而產(chǎn)生突發(fā)性的心血管毒性現(xiàn)象,則需要采取對癥治療的方式。首先限制藥物的累積劑量,防止心臟毒性進(jìn)一步蔓延,確保心臟毒性處于可控范圍。其次嘗試改變給藥方法,減少心肌損害的發(fā)生率,例如使用蔥環(huán)類脂質(zhì)體。此外根據(jù)實(shí)際情況,合理選用ACE抑制劑、心臟保護(hù)劑、右丙亞胺,發(fā)揮其各自應(yīng)有的治療效果。

總之,隨著治療技術(shù)的發(fā)展,腫瘤心臟病學(xué)學(xué)科研究己逐漸深入。針對藥物治療導(dǎo)致的心血管毒副反應(yīng),應(yīng)該加強(qiáng)從重視作用機(jī)制與毒性評價(jià)入手,進(jìn)一步規(guī)范血管毒性診療流程,加大對早期檢測心功能的預(yù)防監(jiān)測和研究,避免患者心血管毒性的進(jìn)一步延伸。同時(shí)根據(jù)實(shí)際情況制定和調(diào)整治療方案,同時(shí)針對引發(fā)心血管疾病的分子機(jī)制,研發(fā)心臟毒性小的藥物劑型,以期提高預(yù)后的可能性。