劉淑萍，趙國(guó)政，徐 娟，李 利，鄒志康，孫 安，安 平

隨著近些年戰(zhàn)機(jī)性能的提升，飛行學(xué)員醫(yī)學(xué)選拔對(duì)飛行人員身體素質(zhì)也有了新的要求，如何選出優(yōu)秀的飛行員，招飛醫(yī)學(xué)選拔起著至關(guān)重要的作用[1]。目前招飛醫(yī)學(xué)選拔中進(jìn)行心臟超聲的檢查的前提是內(nèi)科聽診心臟有雜音，或心電圖檢查有異常，或?qū)？漆t(yī)師認(rèn)為必要時(shí)才會(huì)進(jìn)行，而對(duì)于大部分“輕微”心臟異常，如心內(nèi)瓣膜的少量反流，無(wú)分流性的房室間隔瘤，左室假腱索等，其心臟聽診無(wú)明顯雜音、心電圖無(wú)明顯異常，此時(shí)內(nèi)科聽診就會(huì)出現(xiàn)漏診。另有部分結(jié)構(gòu)性心臟病如心內(nèi)瓣膜結(jié)構(gòu)異常如主動(dòng)脈瓣畸形、部分非紫紺型先天性心臟病如小房缺、室缺、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等，其心臟畸形不產(chǎn)生血液動(dòng)力學(xué)改變，也極易發(fā)生漏診、誤診。另一種相反的情況是，心臟聽診能發(fā)現(xiàn)明顯的雜音或者心電圖檢查異常者，行心臟超聲檢查卻沒有發(fā)現(xiàn)明顯的心臟結(jié)構(gòu)性異常，這類受檢者是否能入選，也造成了超聲醫(yī)師和體檢專家的困擾。因此，在招飛醫(yī)學(xué)選拔中，心臟超聲檢查應(yīng)在何種情況下實(shí)施，具體檢查流程和內(nèi)容能否適應(yīng)招飛工作的需求是一個(gè)亟待解決的問題。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 檢查對(duì)象為2020年度經(jīng)招飛初檢，全面檢查均合格的定選學(xué)生4 002例，均為男性，年齡17～23歲，包括高中生（17～19歲）3 900例、大學(xué)生（21～23歲）102例。

1.2 儀器與方法 采用深圳邁瑞M7便攜式彩色多普勒超聲診斷儀、西門子X300超聲診斷儀、索諾聲便攜式彩超 M-Turb，探頭頻率2.0～4.0 MHz。檢查者為從事超聲工作5年以上的經(jīng)驗(yàn)豐富的心臟超聲醫(yī)師。受檢者左側(cè)臥位，探頭放于胸骨旁左緣3、4肋間；常規(guī)取左心室長(zhǎng)軸、主動(dòng)脈瓣水平短軸切面、二尖瓣水平短軸切面、乳頭肌水平短軸切面、胸骨旁心尖四腔心、五腔心切面及劍下四腔心等切面；進(jìn)行多角度、多切面常規(guī)掃查。二維超聲觀察心臟解剖結(jié)構(gòu)以及室壁運(yùn)動(dòng)情況。M型超聲測(cè)量各房室大小、室壁運(yùn)動(dòng)、增厚率等，評(píng)價(jià)心臟的功能。彩色多普勒以及頻譜多普勒超聲分析心臟血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，觀察心臟各瓣膜口的血流頻譜以及測(cè)量各瓣膜口的血流速度、跨瓣壓差。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用Origin 8.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心臟超聲檢查結(jié)果 4 002名招飛定選學(xué)生中全部進(jìn)行心臟超聲檢查，共檢出心臟異常者1305例（32.6%）。其中心內(nèi)瓣膜反流以無(wú)癥狀性輕度反流為主，占比99%（594/600），其中以無(wú)血液動(dòng)力學(xué)三尖瓣與肺動(dòng)脈瓣反流最為常見，約87.5%（525/600）。有潛在血液動(dòng)力學(xué)異常并或飛行風(fēng)險(xiǎn)的心臟異常者共計(jì)61例，約1.52%（61/4 002），包括：心內(nèi)瓣膜中或重度反流6例，10例主動(dòng)脈瓣畸形，1例室間隔增厚（疑似肥厚性心肌病早期），1例房間隔膨出瘤伴少量左向右分流，左室假腱索伴心電圖異常43例（表1）。

2.2 內(nèi)科聽診情況匯總 內(nèi)科聽診陽(yáng)性者而臟超聲檢查陰性者91例，聽診雜音一般為收縮期Ⅰ～Ⅱ級(jí)雜音，其中主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)26例，肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)13例，心尖部聽診區(qū)（二尖瓣區(qū)）52例。而心臟超聲檢查未見明顯異常。91例均無(wú)心電圖異常，均無(wú)潛在血液動(dòng)力學(xué)并或飛行風(fēng)險(xiǎn)因素（表2）。390例內(nèi)科聽診陰性而心臟超聲陽(yáng)性者以左室假腱索最為常見，占比74.1%（289/390）；其次為三尖瓣少量反流，占比17.7%（69/390）（表1）。

2.3 內(nèi)科聽診與心臟超聲對(duì)比分析 心臟超聲心臟異常檢出率高于內(nèi)科聽診25.1%（1 006/4 002），二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）（表2）。有潛在血液動(dòng)力學(xué)異常并或飛行風(fēng)險(xiǎn)的心臟異常者共計(jì)39例（10%），包括5例主動(dòng)脈瓣畸形，1例室間隔增厚（疑似肥厚性心肌病早期），1例房間隔膨出瘤伴左向右分流，左室假腱索伴心電圖異常32例（表1）。

表1 4 002例招飛學(xué)員心臟超聲檢查異常檢出情況

表2 4 002例內(nèi)科聽診與心臟超聲檢查對(duì)比分析（例）

3 討論

心臟超聲是一種無(wú)創(chuàng)傷性檢查技術(shù)，具有簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)傷和診斷準(zhǔn)確率較高的優(yōu)點(diǎn)，在我國(guó)臨床疾病的診斷方面已普遍得到應(yīng)用[2]。2005年腹部超聲檢查被正式納入我軍招飛醫(yī)學(xué)選拔檢查項(xiàng)目中，但到目前為止，《中國(guó)人民解放軍招收飛行學(xué)員體格檢查標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中并未納入飛行人員心臟超聲檢查。2004—2011年空軍特色醫(yī)學(xué)中心（原空軍總醫(yī)院）對(duì)于罹患先天性心臟的飛行人員超聲檢查及臨床干預(yù)的報(bào)道中[3]，表明以往的招飛醫(yī)學(xué)選拔中有相當(dāng)部分的飛行人員存在心臟結(jié)構(gòu)性異常，能引起心臟的血液動(dòng)力學(xué)改變，對(duì)于飛行安全而言均為潛在的高風(fēng)險(xiǎn)因素。

在招飛過(guò)程中，檢出所有心臟異常者當(dāng)然是最終目標(biāo)，通常的手段包括內(nèi)科聽診，心電圖檢查和心臟超聲檢查。正常人血液在血管內(nèi)流動(dòng)時(shí)呈層流狀態(tài)，不產(chǎn)生聲音。雖有少量湍流，但產(chǎn)生的聲音微弱不會(huì)傳出血管和心腔之外［4］。心臟雜音由心內(nèi)結(jié)構(gòu)及血液流動(dòng)異常改變引起，在心臟舒張或收縮過(guò)程中，除心音和額外心音之外出現(xiàn)的異常聲音即為心臟雜音［5］。既往招飛過(guò)程中只有當(dāng)內(nèi)科心臟聽診時(shí)心臟雜音超標(biāo)或有可疑異常心臟病的受檢人員，才增做心臟超聲，對(duì)心臟各腔室的大小、各瓣膜的活動(dòng)度、室壁肌的運(yùn)動(dòng)情況、各瓣膜的血流流速測(cè)量以及心臟功能進(jìn)行綜合評(píng)估［6］，明確引起雜音的原因以及排除結(jié)構(gòu)性心臟病。各種原因可以導(dǎo)致內(nèi)科聽診的“假陰性”，如受檢者肥胖、周邊環(huán)境干擾、檢查者水平、疲勞程度等，這些聽診的局限性可導(dǎo)致部分無(wú)臨床癥狀者、無(wú)血液動(dòng)力學(xué)改變的心臟異常而未被檢出，而這些異常通常極有可能存在潛在的血液動(dòng)力學(xué)異?；蝻w行風(fēng)險(xiǎn)。本研究表明，390例內(nèi)科聽診無(wú)異常者存在心臟異常，其中39例存在潛在血液動(dòng)力學(xué)改變和飛行風(fēng)險(xiǎn)，雖然這種發(fā)生率很低。

對(duì)比于內(nèi)科聽診，心臟超聲檢查的優(yōu)勢(shì)在于診斷的“確定性”。本研究全體4 002例學(xué)員中的內(nèi)科聽診與心臟超聲對(duì)比分析表明，內(nèi)科聽診與心臟超聲兩者檢測(cè)方法有顯著性差異，心臟超聲檢測(cè)率32.6%顯著高于內(nèi)科聽診25.1%（P=0.000）。心臟超聲檢查的優(yōu)勢(shì)在于：①確定心臟異常的診斷：其中主動(dòng)脈瓣畸形、房間隔瘤、疑似肥厚性心肌病、左室假腱索等內(nèi)科聽診不能確定；超聲檢查能夠發(fā)現(xiàn)幾乎全部的心內(nèi)瓣膜的反流，而其中部分內(nèi)科聽診無(wú)能為力（約92例）。②排除內(nèi)科聽診“假陽(yáng)性”者：91例內(nèi)科聽診陽(yáng)性而心臟超聲檢查陰性者，在招飛過(guò)程中確定為招飛醫(yī)學(xué)選拔合格，這種差異的產(chǎn)生為年輕學(xué)員胸壁較薄，半月瓣開放、血流沖擊室壁造成的生理性雜音，且均未發(fā)現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)的改變和心電圖異常。③排除影響飛行的潛在心臟結(jié)構(gòu)隱患：幾乎可以確定的是61例潛在影響飛行的心臟異常者（包括：心內(nèi)瓣膜中或重度反流、主動(dòng)脈瓣畸形，肥厚性心肌病早期，房間隔膨出瘤伴左向右分流，左室假腱索伴心電圖異常）將在以后不同的階段（包括：年度體檢、成飛體檢、改裝體檢、特許飛行等）發(fā)現(xiàn)并排除飛行人員序列。因此，在招飛醫(yī)學(xué)選拔中早期發(fā)現(xiàn)并排除這類疾患，既能避免這類飛行學(xué)員成飛后資金、資源的無(wú)效投入，對(duì)于有利于學(xué)員本身的學(xué)習(xí)和職業(yè)規(guī)劃。

在實(shí)際的招飛過(guò)程中，理想的狀況是對(duì)于每位受檢者都進(jìn)行心臟超聲檢查，做到“應(yīng)檢盡檢”。但在實(shí)際工作中比較困難，主要原因在于：①心臟超聲儀器限制，招飛中的儀器基本為便攜式中低檔儀器，內(nèi)置軟件沒有針對(duì)心超檢查的專門的優(yōu)化；②檢查者水平限制，心臟超聲檢查需要專業(yè)的操作技能；③受檢者數(shù)量眾多工作強(qiáng)度大；④招飛醫(yī)學(xué)選拔中有特定的時(shí)限。

一方面是心臟超聲的關(guān)鍵性作用，需要超聲醫(yī)生做到“應(yīng)檢盡檢”，另一方面極低的檢出率和繁重的工作強(qiáng)度，因此制定專門的“招飛工作心臟超聲檢查規(guī)范”尤為必要。由于招飛中受檢者年齡輕、人數(shù)眾多、心臟異常的陽(yáng)性率低等特征，且結(jié)構(gòu)異常主要為無(wú)明確血液動(dòng)力學(xué)意義的心內(nèi)瓣膜輕度反流，因此我們建議在招飛中心臟超聲檢查的原則及流程為：①應(yīng)對(duì)每位受檢者行心臟超聲檢查，做到“應(yīng)檢盡檢”。②檢查過(guò)程應(yīng)該快速準(zhǔn)確，重點(diǎn)觀察內(nèi)容為心內(nèi)瓣膜結(jié)構(gòu)，房、室間隔和心腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，有無(wú)腔內(nèi)分流；對(duì)于心臟收縮舒張功能評(píng)價(jià)不需要準(zhǔn)備評(píng)估，甚至可以“目測(cè)”進(jìn)行。③主要觀測(cè)切面為：大動(dòng)脈短軸切面，可以觀測(cè)主動(dòng)脈瓣結(jié)構(gòu)，肺動(dòng)脈瓣反流，室間隔缺損，動(dòng)脈導(dǎo)管等；心尖四腔五腔切面和劍下兩腔或四腔切面，可以觀測(cè)房間隔有無(wú)分流；左室長(zhǎng)軸切面，可以觀測(cè)室間隔與左室厚度，房室腔大小，主動(dòng)脈瓣形態(tài)等。④內(nèi)科聽診作為心臟普查的第一關(guān)，其與心臟超聲都是“極為”重要的招飛檢查項(xiàng)目，不能互相取代，對(duì)于內(nèi)科聽診異常者心臟超聲應(yīng)“詳細(xì)”觀測(cè)，應(yīng)反復(fù)檢查、復(fù)查，并不限于上述切面及內(nèi)容觀察。

綜上所述，在招飛醫(yī)學(xué)選拔過(guò)程中，心臟超聲檢查對(duì)于心臟結(jié)構(gòu)性異常能起到“確定性”作用，制定規(guī)范、快速、高質(zhì)量的心臟超聲檢查流程在招飛醫(yī)學(xué)選拔中非常迫切而重要。