劉園園，謝 勝，劉 倩，張麗敏，彭柳瑩，廖 婷，廖 薇，李 羚，趙燕坤，廖緯琳，勞祥婷，蔣中原

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）是最常見的消化系統(tǒng)疾病之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)在西方國家其發(fā)病率為10%～30%，在亞洲地區(qū)發(fā)病率為2.5%～7.2%，且呈不斷上升的趨勢［1］，中國的發(fā)病率由原先的不足5%上升至12.6%，換言之，在中國有近2億人口正經(jīng)受著GERD帶來的困擾［2］。有研究表明，因長期使用PPI治療GERD，會(huì)增高患難辨梭狀芽孢桿菌感染、社區(qū)獲得性肺炎、骨質(zhì)疏松骨折及癌癥的風(fēng)險(xiǎn)［3-5］。若能在該階段對患者進(jìn)行生活方式的指導(dǎo)或加以其他一些有效的干預(yù)手段，可降低食管癌的發(fā)病率及減少食管外疾病的發(fā)生，故有必要對GERD患者進(jìn)行中醫(yī)健康管理。廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃治未病團(tuán)隊(duì)前期基于“脾胃治未病”理論［6］，結(jié)合“五行十態(tài)”體質(zhì)狀態(tài)［7］，已實(shí)踐中醫(yī)4P健康管理模式多年。運(yùn)用該模式對GERD患者進(jìn)行整體、動(dòng)態(tài)、個(gè)體化的健康管理，療效顯著，是防治GERD的有效途徑。

1 中醫(yī)4P健康管理

1.1 中醫(yī)4P健康管理的內(nèi)涵 健康管理是指對個(gè)體或群體的健康進(jìn)行全面監(jiān)測、分析、評估、提供健康咨詢和指導(dǎo)以及對健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)的全過程［8］，是以人為中心，家庭為單元，社區(qū)為范圍的全程式連續(xù)服務(wù)［9］。

脾胃治未病團(tuán)隊(duì)前期根據(jù)“脾胃治未病”的理論觀點(diǎn)，制定了中醫(yī)4P健康管理模式，涵蓋預(yù)測（prediction）、預(yù)防（prevention）、個(gè)體化干預(yù)（personalization）與患者參與（participation）這4方面內(nèi)容，對人體的健康狀態(tài)進(jìn)行整體、動(dòng)態(tài)、個(gè)體化的把握。此模式是在《黃帝內(nèi)經(jīng)》五運(yùn)六氣理論指導(dǎo)下，預(yù)測自然氣候變化對人體生理病理的影響，結(jié)合個(gè)體“五行十態(tài)”狀態(tài)，探究其中醫(yī)發(fā)病機(jī)制及趨勢，進(jìn)行有效的預(yù)防及干預(yù)。實(shí)現(xiàn)健康評估→建立健康檔案→生活起居健康指導(dǎo)→中醫(yī)藥干預(yù)→健康宣教→回訪管理，以及持續(xù)再評估、再指導(dǎo)的循環(huán)健康管理模式。見圖1。

圖1 中醫(yī)4P健康管理模式

1.2 中醫(yī)4P健康管理的路徑

1.2.1 預(yù)測 根據(jù)中醫(yī)學(xué)天人相應(yīng)、整體思維、形神一體、辨證論治的基本特點(diǎn)，應(yīng)用《黃帝內(nèi)經(jīng)》五運(yùn)六氣理論，依據(jù)地域特點(diǎn)，推演氣候?qū)ξ锖?、病候的影響。結(jié)合紅外熱成像檢測技術(shù)，評估患者當(dāng)下的“五行十態(tài)”體質(zhì)狀態(tài)，探討氣運(yùn)變化對患者的健康狀態(tài)及疾病趨勢的影響，進(jìn)行評估與預(yù)測。

1.2.2 預(yù)防 以《黃帝內(nèi)經(jīng)》五運(yùn)六氣理論為指導(dǎo)，研究先天體質(zhì)格局與后天體質(zhì)狀態(tài)變化對個(gè)體健康狀態(tài)的協(xié)同作用，根據(jù)“運(yùn)氣-脾胃-體質(zhì)-疾病軸”［10］中醫(yī)治未病理念，實(shí)施科學(xué)的健康狀態(tài)預(yù)報(bào)和全面系統(tǒng)的預(yù)防措施（給予中藥內(nèi)服與中醫(yī)外治療法、藥膳、生活起居、運(yùn)動(dòng)、出行等指導(dǎo)），使人體氣機(jī)順應(yīng)天地氣運(yùn)的變化，有效預(yù)防疾病。

1.2.3 個(gè)體化干預(yù) 以“五行十態(tài)”體質(zhì)狀態(tài)為基礎(chǔ)，根據(jù)氣運(yùn)更替規(guī)律及四時(shí)六氣特點(diǎn)，評估臟腑、經(jīng)絡(luò)氣血的偏頗，辨析病機(jī)，辨證論治，制定個(gè)體化的中醫(yī)治療方案。

1.2.4 患者參與 在健康管理的全過程中，尤其在預(yù)防、病后防復(fù)階段，患者積極參與、執(zhí)行健康管理方案。

2 中醫(yī)4P健康管理模式在胃食管反流病中的運(yùn)用

2.1 GERD中醫(yī)4P健康管理目標(biāo) 針對GERD人群進(jìn)行中醫(yī)4P健康管理，重點(diǎn)在于改善其體質(zhì)偏頗，達(dá)到體質(zhì)與證候同治、身心同調(diào)的“治未病”目的，提高難治性胃食管反流病的療效，減少食管外疾病的發(fā)生，避免其向惡性疾病轉(zhuǎn)變。

2.2 GERD常見體質(zhì)狀態(tài)、病機(jī)與“質(zhì)癥同治”《胃食管反流病中醫(yī)診療專家共識(shí)意見（2017）》［11］提出GERD是由于肝膽失于疏泄、脾失健運(yùn)、胃失和降、肺失宣肅、胃氣上逆，上犯食管所致。筆者團(tuán)隊(duì)在“四象脾土六氣調(diào)神論”的理論認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上提出GERD存在臟腑樞機(jī)失和及任督二脈經(jīng)氣交會(huì)失衡的復(fù)合病機(jī)［12-15］。該病臟腑樞機(jī)失和包含肝肺、心腎、肺腎等失衡，所以“質(zhì)癥同治”，即調(diào)理疾病狀態(tài)的體質(zhì)偏頗，使臟腑達(dá)到相對平衡的狀態(tài)是GERD中醫(yī)4P健康管理關(guān)鍵的一環(huán)。以下為GERD體質(zhì)偏頗及常見病機(jī)類型。見圖2。

2.2.1 肝腎精虧，肝肺失和或少陽樞機(jī)不利 逢司天或客氣為厥陰風(fēng)木或少陰君火、少陽相火時(shí)，致艮土樞機(jī)失和?！八?、木”過快樞轉(zhuǎn)，耗傷肝血、侮及肺金，無以和降木火生發(fā)之勢，故肝肺樞機(jī)失衡，發(fā)為胃食管反流病。癥見：反酸、燒心，伴胸痛、口苦、咽干、目眩，脅肋脹滿等。此時(shí)體質(zhì)狀態(tài)及病機(jī)表現(xiàn)為“肝腎精虧，肝肺失和或少陽樞機(jī)不利”，治以滋養(yǎng)肝腎、調(diào)和肝肺，疏達(dá)少陽樞機(jī)。見圖2A。

2.2.2 心腎失交，和（或）陽明闔機(jī)不利 逢司天或客氣為少陰君火、少陽相火時(shí)，巽土樞轉(zhuǎn)不利。風(fēng)火相煽而無所制，蒼天之氣清凈受損，肅降不及，收納乏源，腎水下涸，陽氣由此更加煩勞而張，以致“精絕”。故腎水不能上濟(jì)心火，君火不藏則相火亦泄，是以中清而上熱，而發(fā)為胃食管反流病。癥見：反酸、燒心，心悸，焦慮，五心煩熱，失眠多夢，盜汗，腰酸等。此時(shí)體質(zhì)狀態(tài)及病機(jī)表現(xiàn)為“心腎失交，和（或）陽明闔機(jī)不利”，治以交通心腎，清肅陽明。見圖2B。

2.2.3 心腎陽虛，太陽開機(jī)不利 逢司天或客氣為太陽寒水時(shí)，巽巳啟土樞機(jī)不利。太陽寒水加臨，陽不生、陰不長。陽虛水泛，逆而上沖，而發(fā)為胃食管反流病。癥見：反酸、燒心，氣短胸悶，胃脘脹滿，大便溏，形寒肢冷等。此時(shí)體質(zhì)狀態(tài)及病機(jī)表現(xiàn)為“心腎陽虛，太陽開機(jī)不利”，治以溫腎健脾，開宣太陽。見圖2C。

2.2.4 肺腎虧虛，陽明闔機(jī)不利 逢客氣為厥陰風(fēng)木或少陰君火、少陽相火，坤申啟土樞機(jī)不利。坤土主事則陰充盛，肺行肅降之用，承坤未之土性于坤申之土中以樞轉(zhuǎn)火金之氣，行“從革”之令。少陽相火，易致肺金肅降之用受損、腎難行收納之功，使浮游于外之精血陽氣不得內(nèi)斂，而脾陰不足或?yàn)榻雇?，繼而發(fā)為胃食管反流病。癥見：反酸、燒心，皮膚瘙癢，脫發(fā)，大便欠暢、干結(jié)等。此時(shí)體質(zhì)狀態(tài)及病機(jī)表現(xiàn)為“肺腎虧虛，陽明闔機(jī)不利”，治以補(bǔ)益肺腎、養(yǎng)陰潤燥、清肅陽明。見圖2D。

圖2 胃食管反流病常見體質(zhì)狀態(tài)紅外熱成像圖

3 以家庭為單位的GERD中醫(yī)4P健康管理醫(yī)案舉隅

3.1 健康狀態(tài)評估 父親鐘氏，出生日期：1967年3月30日，就診日期：2015年2月5日。主訴：反酸、燒心反復(fù)3年，加重10 d。癥見：胃脘至胸骨后灼熱感，寐欠佳，難入睡，夢多，焦慮，心煩，畏風(fēng)明顯，平素易感冒。胃鏡提示（2015-02-03）：食管炎（輕度）。氣運(yùn)解析：出生于丁未年二之氣，主氣、客氣均為少陰君火，疊加后天氣運(yùn)格局（2015乙未年大運(yùn)金不及，木無所制而動(dòng)，一之氣主氣、客氣均為厥陰風(fēng)木）形成“木生火”象，風(fēng)火相煽。

母親王氏，出生日期：1969年5月2日，就診日期：2015年2月5日。主訴：反復(fù)左側(cè)頭頸部脹痛1個(gè)月余。癥見：左側(cè)頭頸部脹痛，后項(xiàng)部發(fā)熱，腦部轟鳴音，耳鳴，手足心熱，納可，大便欠暢。氣運(yùn)解析：出生于己酉年二之氣，主氣少陰君火，客氣少陽相火，疊加后天氣運(yùn)格局（2015乙未年大運(yùn)金不及，木無所制而動(dòng)，一之氣主氣、客氣均為厥陰風(fēng)木）形成“木生火”象，風(fēng)火相煽。

女兒鐘氏，出生日期：1995年6月27日，就診日期：2015年2月5日。主訴：胃脘部脹痛3 d。癥見：胃脘脹痛，呃逆，右側(cè)脅肋部脹痛，以午后2～3時(shí)明顯，左下腹氣躥痛，凌晨2～3時(shí)明顯，矢氣后好轉(zhuǎn)，大便欠暢。胃鏡提示（2015-02-03）：未見明顯異常。24 h酸堿測定提示（2015-02-03）：酸反流陽性。氣運(yùn)解析：出生于乙亥年三之氣，主氣少陽相火，客氣厥陰風(fēng)木，司天厥陰風(fēng)木，疊加后天氣運(yùn)格局（2015乙未年大運(yùn)金不及，木無所制而動(dòng)，一之氣主氣、客氣均為厥陰風(fēng)木）形成“木生火”象，風(fēng)火相煽。

綜上，此家庭成員具有相似的體質(zhì)，在后天的氣運(yùn)格局下呈現(xiàn)出相似的體質(zhì)狀態(tài)，依據(jù)“體病相關(guān)”，女兒的體質(zhì)若不及時(shí)調(diào)理，疾病呈進(jìn)展趨勢，因其體質(zhì)“風(fēng)火”更甚于其父，故進(jìn)展更快。

3.2 預(yù)測與預(yù)防 父親鐘氏：先天體質(zhì)呈金木失衡狀態(tài)，金虛、土虛、木郁，如遇主運(yùn)為乙、戊、己、壬及厥陰風(fēng)木之氣疊加，“胃食管反流病”易復(fù)發(fā)或加重，同時(shí)要注意肝膽相關(guān)疾病、高血壓病、肺心病、失眠、焦慮、前列腺問題等。

母親王氏：先天體質(zhì)呈中虛火逆之象，脾胃本虛，如遇主運(yùn)為丙、己、甲、壬及太陰濕土之氣疊加，易出現(xiàn)胃腸道癥狀。另外，木系、水系疾病也高發(fā)，特別是疊加厥陰風(fēng)木、少陽相火、少陰君火之時(shí)，更易出現(xiàn)耳鳴、頭痛、失眠、更年期綜合征等，須預(yù)防高血壓病、高脂血癥、心腦血管意外。

女兒鐘氏：先天體質(zhì)呈明顯的木火之象，患者目前出現(xiàn)胃脘脹痛，呃逆，右側(cè)脅肋部脹痛，左下腹氣躥痛等木、土之癥，若遇主運(yùn)為乙、戊、己、壬及厥陰風(fēng)木和少陽相火之氣疊加，“胃食管反流病”易復(fù)發(fā)或加重，也易出現(xiàn)木火刑金的肺系、皮膚疾患，木火相煽致躁狂、失眠等，久之肝腎精血虧耗導(dǎo)致月經(jīng)量少、難孕、頭發(fā)早白等。

3.3 個(gè)體化干預(yù)與家庭參與 基于對家庭成員的體質(zhì)狀態(tài)分析，制定健康防治方案，進(jìn)行家庭健康管理，調(diào)動(dòng)家庭成員的主動(dòng)性參與，增強(qiáng)醫(yī)患互動(dòng)。

3.3.1 一般方案 家庭成員在后天的氣運(yùn)格局下呈現(xiàn)出相似的體質(zhì)狀態(tài)，故此制定一般方案，適用于全體家庭成員。

（1）飲食調(diào)理?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》提出了“五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充，氣味合而服之，以補(bǔ)精益氣”的膳食配伍原則。此家庭成員體質(zhì)狀態(tài)皆呈現(xiàn)為“木火”象，故飲食當(dāng)趨避五行為木、火的食物，如雞肉、羊肉、狗肉、鵝肉、竹筍、韭菜、榴蓮、龍眼等；增加金、水行，佐以土行食物，如小麥、粟米、梨、檸檬、橙子、荸薺、鴨肉、豬肺、瘦豬肉、牛肉等。推薦藥膳/藥茶：玉竹豬肉湯（《中國飲食療法》）、蔥豉粥（《太平圣惠方》）、人參蛤蚧粥；生脈茶。

（2）五音療法。根據(jù)五臟偏頗，通過曲式、節(jié)奏、旋律、情感等結(jié)合對臟腑進(jìn)行調(diào)節(jié)，補(bǔ)偏救弊。脾胃為中土，調(diào)五臟之樞機(jī)，可予宮樂調(diào)脾土以達(dá)五臟平衡。可選宮、商、羽調(diào)音樂。敦厚莊重、風(fēng)格沉靜的宮樂，如《黃庭驕陽》《玉液還丹》等；風(fēng)格如水的商樂，如《大魚》《鴻雁》等；淡蕩如水，風(fēng)格清純的羽樂，如《梅花三弄》《二泉映月》等。

（3）運(yùn)動(dòng)導(dǎo)引?！妒?jì)總錄》曰：“導(dǎo)引之法，所以行血?dú)?，利關(guān)節(jié)，辟除外邪，使不能入也?！睂?dǎo)引以導(dǎo)氣令和，引體令柔，達(dá)到治未病之目的。此類體質(zhì)狀態(tài)人群適宜中等強(qiáng)度的全套導(dǎo)引，以健脾益肺養(yǎng)陰為法，沾濡汗出為度。可進(jìn)行以下運(yùn)動(dòng)導(dǎo)引：①易筋經(jīng)三盤落地勢：手掌心微含，意守勞宮，足掌心微含，意守涌泉，屈膝與伸髖伸膝相交替，配合順腹式呼吸。②叩齒咽津：寬衣平臥，閉目，眼觀鼻，鼻觀心，舌抵上顎，唾液潤澤于口，齒宜數(shù)叩津宜咽。③八段錦左右開弓四射雕：擴(kuò)胸展背，宣暢胸中氣機(jī)，拉弓射箭，牽抻手太陰肺經(jīng)，意守肺之募穴中府。④站樁：屈髖屈膝，尾閭下引，百會(huì)上領(lǐng)，重點(diǎn)意守百會(huì)，至全身沾濡汗出即可調(diào)息收勢。

（4）耳穴療法。治則：補(bǔ)益肝腎，健脾益肺。穴位：肺、脾、胃、肝、腎、三焦。方法：選王不留行籽貼壓耳穴，每日按壓3～5次，每次1～2 min，每隔3～7 d更換1次，雙耳交替。

3.3.2 個(gè)體化干預(yù)方案

（1）內(nèi)服經(jīng)方。父親鐘氏：治以“滋養(yǎng)肝腎、調(diào)和肝肺”，予小柴胡湯合酸棗仁湯加減。母親王氏：治以“交通心腎，清肅陽明”，予當(dāng)歸芍藥散合半夏秫米湯加減。女兒鐘氏：治以“補(bǔ)益肺腎，柔肝緩急”，予奔豚湯合小瀉肝湯加減。

（2）外治方案。父親鐘氏：治以“以俞調(diào)樞”，行“背俞指針療法”［16］，點(diǎn)按足太陽膀胱經(jīng)肺俞、膈俞、肝俞、脾俞、胃俞等穴位各5 min，力度以患者耐受度為宜。母親王氏：治以“補(bǔ)益肝腎，健脾益肺”行“針刺療法”，穴位取曲池、合谷、關(guān)元、足三里、三陰交、太沖、涌泉、懸鐘、太溪、照海等。女兒鐘氏：治以“調(diào)和肝脾”，行“針刺療法”，穴位取中脘、關(guān)元、天樞、足三里、太沖、內(nèi)關(guān)、公孫等。

4 討論

隨著醫(yī)學(xué)理念及模式的轉(zhuǎn)變，健康管理逐步為人們所接受。中醫(yī)4P健康管理模式是突出中醫(yī)特色和優(yōu)勢，創(chuàng)建以個(gè)人為中心、以家庭為單元、以社區(qū)為范圍的全程、連續(xù)的健康管理模式。針對胃食管反流病人群，筆者團(tuán)隊(duì)運(yùn)用中醫(yī)4P健康管理模式，從整體上動(dòng)態(tài)把握GERD患者的體質(zhì)狀態(tài)，進(jìn)行個(gè)體化的干預(yù)調(diào)理，不僅提高難治性胃食管反流病的療效，減少食管外疾病的發(fā)生，同時(shí)避免其向惡性疾病轉(zhuǎn)變，值得廣泛運(yùn)用和推廣。長期臨床實(shí)踐表明，此模式不僅可用于GERD人群的健康管理，也適用于慢性病人群、亞健康狀態(tài)人群。