謝鎮(zhèn)玲

在填寫病歷的時候一般都要填報上報卡，這也是臨床上非常關(guān)鍵的一種醫(yī)療指標(biāo)，主要目的在于將就診治療環(huán)節(jié)出現(xiàn)的各類事件及時反饋至管理機構(gòu)。醫(yī)院要以現(xiàn)代化技術(shù)作為基礎(chǔ)創(chuàng)建一套完善的統(tǒng)一上報平臺，對上報流程加以規(guī)范，變被動為主動，在此基礎(chǔ)上全面提升工作效率。2010年國家相關(guān)部門正式開展以電子病歷（EMR）為基礎(chǔ)的數(shù)字化醫(yī)院試點工作，其中核心為EMR，以患者作為服務(wù)重點。我院積極響應(yīng)國家號召，于2011年開始對落后的EMR系統(tǒng)進行更新?lián)Q代，目前已經(jīng)成功完成了將近59個不同科室的設(shè)備更換工作，工作效率也得以翻倍提升，利用“結(jié)構(gòu)化編輯器”順利完成了對結(jié)構(gòu)化病歷流程的全面監(jiān)控。該信息上報系統(tǒng)將各種類型的上報卡統(tǒng)一集中在平臺里面，不但能自動化采集患者個人信息，患者也能隨時進行信息查詢并管理角色，具體情況如下。

一、感染管理信息上報系統(tǒng)

（一）系統(tǒng)建設(shè)遵循的理念

SARS事件爆發(fā)后，各大醫(yī)院感染控制暴露出不少問題，其中公共衛(wèi)生安全、醫(yī)院工作人員以及患者健康問題都與之密不可分。目前在醫(yī)療質(zhì)量評價過程中，感染管理已成為最關(guān)鍵的一項指標(biāo)?，F(xiàn)代管理理念主要目的并不僅僅為了降低醫(yī)院感染率，更重要的在于通過事先干預(yù)進行有效預(yù)防，全方面降低感染率。在這樣的前提下我院正式推出感染監(jiān)測信息系統(tǒng)，同時與EMR系統(tǒng)之間展開高度集成，通過現(xiàn)代化信息系統(tǒng)對疑似感染患者進行快速自動篩選，全方位加大監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題自動預(yù)警并上報。

（二）系統(tǒng)關(guān)鍵技術(shù)

系統(tǒng)主要包括三個關(guān)鍵點，首先利用院感系統(tǒng)數(shù)據(jù)接口對包括EMR、RIS、LIS以及HIS在內(nèi)的各種敏感信息進行抽取，得到原始數(shù)據(jù)后及時轉(zhuǎn)換并認(rèn)真清洗，然后對所得的感染數(shù)據(jù)進行儲存;通過分析后創(chuàng)建一套自動化篩查模型，借助多維模式分析，對疑似感染患者進行快速精準(zhǔn)挖掘，具體數(shù)據(jù)流程可見圖1。

圖1 數(shù)據(jù)流程圖

其次，通過該模塊可以在EMR系統(tǒng)直接進行集成，雙擊“感染上報”圖標(biāo)，然后借助URL將患者住院ID號以及醫(yī)護人員工號上報到院感系統(tǒng);醫(yī)護人員登錄后對患者個人信息進行查看，結(jié)合患者實際情況確認(rèn)上報;通過系統(tǒng)將具體內(nèi)容自動傳遞到管理界面。然后通過辦公室專職人員對相關(guān)內(nèi)容進行核實并確認(rèn)，通過系統(tǒng)可以創(chuàng)建醫(yī)護人員與專職人員之間的交流平臺，專職人員通過實時對話的方式發(fā)出指令，醫(yī)護人員按照有關(guān)指令進行快速精準(zhǔn)操作，大大提升工作效率。

（三）系統(tǒng)應(yīng)用效果

醫(yī)院感染管理系統(tǒng)包括醫(yī)院不同部門所有信息數(shù)據(jù)，結(jié)合具體的運行規(guī)則與制度對疑似患者進行自動篩選，同時還能不間斷監(jiān)控感染患者，在系統(tǒng)幫助下醫(yī)護人員在短時間內(nèi)就可以實現(xiàn)感染病例工作的快速上報。通過該平臺可實現(xiàn)醫(yī)生與管理人員之間的高效溝通，防止出現(xiàn)任何漏報、誤報或者重報的現(xiàn)象;在該系統(tǒng)運作模式下院感管理部門的傳統(tǒng)工作模式得以轉(zhuǎn)變，工作重點也逐漸轉(zhuǎn)移至區(qū)監(jiān)控及審核等層面。尤其伴隨著交流平臺的普及應(yīng)用，數(shù)據(jù)量也越來越龐大，在此基礎(chǔ)上可以對更多醫(yī)院感染發(fā)生的原因以及途徑進行深度分析，找到更合理、有效地預(yù)防對策。

二、不良事件上報系統(tǒng)

（一）系統(tǒng)創(chuàng)建理論及思路

不良事件指的是由于患者出現(xiàn)并發(fā)癥或者無意傷害，出院時間被延長或者直接導(dǎo)致患者死亡的事件，一般來說主要原因在于醫(yī)療衛(wèi)生處置，并不在于疾病發(fā)病過程。要想更好的規(guī)避這類事件，全面保障患者生命健康，一定要及時捕獲相關(guān)事件并做好有效分析。我院使用的為國際機構(gòu)使用率較高的不良事件因素分類，與醫(yī)院具體情況進行有效融合，在此基礎(chǔ)上制定科學(xué)合理的不良事件上報系統(tǒng)。作為EMR最重要的一個子模塊，不良事件上報系統(tǒng)在醫(yī)院各個部門以及工作站都有嵌入，基本上覆蓋醫(yī)院所有部門，比如后勤、護理以及行政等等，這些部門人員都能借助EMR系統(tǒng)對不良事件進行上報，然后通過責(zé)任機構(gòu)結(jié)合相關(guān)管理權(quán)限對不良事件加以整理審核，整個操作流程實現(xiàn)了快速化與精準(zhǔn)化，工作效率也得到提升。

（二）對不良事件上報流程加以規(guī)范

首先對上報流程進行重新制定，醫(yī)院所有科室上報卡直接作廢，然后與各個管理機構(gòu)負(fù)責(zé)人聯(lián)合對上報卡種類加以規(guī)范整理;所有員工都要在EMR里面進行填寫，相關(guān)管理機構(gòu)對不良事件進行統(tǒng)一管理，定期對員工開展相關(guān)方面的綜合培訓(xùn)。

（三）設(shè)置上報卡功能

上報卡一般使用的模板為類WORD半結(jié)構(gòu)化，結(jié)合相關(guān)需求對其中內(nèi)容進行刪減或者增加;患者個人信息主要包括性別、年齡、姓名、住院ID號等等，這些都由系統(tǒng)自動生成;其中必填項主要包括事件等級以及具體發(fā)生地點等，如果填寫不完整將不能正常提交;目前在護理、門診、急診以及住院等都設(shè)置有上報模塊，部門之間可快速對接;在患者列表的地方顯示報卡狀態(tài)，可隨時對上報卡審批以及編輯等情況進行查看，當(dāng)然僅本人有權(quán)限編輯內(nèi)容，實現(xiàn)了全方面“無死角”管理。

（四）上報查詢及分析管理

目前醫(yī)院上報卡種類比較多，數(shù)量相對龐大，因此管理起來難度較大。在具體操作過程中，設(shè)計系統(tǒng)可結(jié)合上報卡種類、醫(yī)院科室、不同時間段、其中一部分或全部字段等進行檢索或快速篩選，然后保存為常用模板，以備之后直接使用。主管部門可結(jié)合實際情況對上報卡加以修訂，然后打印具體事件單、查看反饋信息以及導(dǎo)出報表信息，有助于及時對不良事件展開全方面分析，以此為基礎(chǔ)制定一套合理的解決對策。

（五）系統(tǒng)應(yīng)用價值

通過該系統(tǒng)可以大幅度提升工作效率，使數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化程度變得更高，當(dāng)然也能嚴(yán)格規(guī)范不良事件上報流程，統(tǒng)一時間上報入口。主管部門可隨時分析不良事件發(fā)生的原因，探討醫(yī)院患者安全保障機制里面的薄弱之處，對規(guī)章體系進行調(diào)整并規(guī)范，制定一套更為成熟的運行以及管理機制。通過這些調(diào)整可以讓醫(yī)務(wù)工作人員擁有更強的風(fēng)險防范意識，確保患者生命安全。

三、慢性病、傳染病以及腫瘤上報系統(tǒng)

（一）系統(tǒng)建設(shè)目標(biāo)

臨床上一旦發(fā)現(xiàn)慢性病或者傳染病等，在上報時基本上都使用傳統(tǒng)手工方式，因此經(jīng)常出現(xiàn)漏報、誤報或者重報等問題，而且對患者個人信息可能統(tǒng)計不到位，無法對具體日期進行核對，導(dǎo)致對患者患病情況不能做到徹底掌握。使用了信息化上報系統(tǒng)之后，系統(tǒng)可隨時做出預(yù)警并一起監(jiān)測，對上報人發(fā)出提醒，有助于對慢性病、傳染病以及腫瘤等患者個人信息進行快速精準(zhǔn)記錄，全天候做好跟蹤，規(guī)避了傳統(tǒng)手工方式存在的諸多弊端，因此使用率越來越高。

（二）設(shè)置上報監(jiān)測規(guī)則

將標(biāo)準(zhǔn)ICD-10診斷編碼庫嵌入醫(yī)院工作站、EMR門診等地。在具體實踐過程中，將慢性病、傳染病以及腫瘤等患者診斷信息與上報卡進行無縫對接，在錄入信息時系統(tǒng)也將自動發(fā)出提醒，醫(yī)護人員要填寫正確的上報卡信息。系統(tǒng)將對上報卡里面患者性別、年齡、姓名、住址、聯(lián)系方式以及護理醫(yī)師等信息進行自動提取，同時也會將患者診斷以及確診日期等直接設(shè)置成必填項，其他類似艾滋病等特殊疾病需要設(shè)置主卡以及副卡關(guān)聯(lián)功能，并且只有填寫完整后才能成功上報。

（三）系統(tǒng)應(yīng)用效果及未來展望

該系統(tǒng)應(yīng)用之后，不用再通過人工的方式對上報卡配送，人力物力得到節(jié)省。系統(tǒng)也將自動設(shè)置必填項目以及基本信息，防止出現(xiàn)任何缺失或者重復(fù)等情況，有助于精準(zhǔn)快速地對信息進行查詢或利用。當(dāng)然隨著電子信息技術(shù)的不斷成熟，監(jiān)測范圍也將覆蓋得更廣，舉例來說，通過設(shè)備檢查后發(fā)現(xiàn)病毒陽性或者存在肺結(jié)核的患者。除此之外，結(jié)合國家有關(guān)部門設(shè)置的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范對系統(tǒng)進行調(diào)整升級，與其他相關(guān)系統(tǒng)進行對接，有助于在公共衛(wèi)生以及醫(yī)療服務(wù)之間實時共享信息。

四、總結(jié)

信息上報系統(tǒng)的重點在于錄入數(shù)據(jù)，尤其伴隨著信息技術(shù)的迅猛發(fā)展，目前醫(yī)院電子病歷（EMR）系統(tǒng)正在進行不斷整合，不少醫(yī)院也在努力打造統(tǒng)一完善的上報平臺，對其中的具體環(huán)節(jié)加以優(yōu)化，這有助于醫(yī)院各個部門之間無縫對接，可快速收集患者個人信息并嚴(yán)格管理，及時反饋至管理部門，有助于精準(zhǔn)快速地實現(xiàn)信息錄入。隨著上報數(shù)據(jù)質(zhì)量的不斷提升，可以在更大程度上提升決策可靠度，為未來醫(yī)院開展智能化信息化臨床決策系統(tǒng)打下堅實基礎(chǔ)。