井云 張青

1 什么是雙眼影像不等（aniseikonia）

雙眼影像不等是指人眼視覺中樞系統在同一時間固視同一目標時，左右眼對目標像的感知能力存在差異，這種差異如果超出正常生理承受范圍，則無法形成理想的雙眼視覺影像[1]。以雙眼影像不等患者檢查為例，在患者雙眼注視中心圓形參照視標產生充分融像的狀態(tài)下，進行定性定量分析，可比較發(fā)現雙眼在垂直或水平子午軸向的影像差異。在檢查過程中，當雙側半框的上下線或左右線同時相差1/2邊寬時，影像不等為3.5%，相差1個邊寬時，影像不等為7%，在大于7%時，則不建議配戴框架眼鏡。

雙眼影像不等分為生理性雙眼影像不等和病理性雙眼影像不等[2]。生理性雙眼影像不等主要指患者在雙眼視功能正常的情況下，雙眼看遠處目標時，會因集合因素導致患者雙眼的視線取向角度不同，從而產生大約2.25%的線性視差[3]。隨著患者視物目標移近，集合因素增大的同時，線性視差同樣也會增加，可高達1%或者更大。但生活中，這種差異對患者的雙眼視覺功能的影響非常小，可以忽略不計，因此稱為生理性雙眼影像不等。而病理性雙眼影像不等則主要是針對雙眼影像的線性視差大于5%而言，此時雙眼會發(fā)生視覺功能障礙，因此被稱為病理性雙眼影像不等[4]。此外，按照雙眼看到圖形是否對稱的情況，又可以分為對稱型影像不等和非對稱型影像不等。

雙眼影像不等的臨床表現主要有眼痛、眼脹、視疲勞、雙眼注視困難等，尤其針對近距離工作時，還可能出現間歇性復視，也有患者出現雙眼視覺功能障礙，如視覺抑制、雙眼單視、單眼抑制等現象。還有一部分患者會產生空間的知覺障礙，如對目標像的空間定位出現錯覺，主要表現為錯覺平面凹陷、凸起或者傾斜等。

2 產生的原因

雙眼影像不等產生的原因主要有2個：成像因素和感知因素[5]。臨床中，成像因素最常見，主要由雙眼視網膜成像差異導致，如雙眼屈光參差可達2.50D。同時，鏡眼距問題、雙眼柱鏡軸位性參差等也會導致雙眼影像不等。此外，一些單眼的晶狀體摘除后的無晶體狀態(tài)，一只眼位軸性近視、另一只曲率性近視，兩只眼睛的眼軸長度不同等狀態(tài)下，同樣會導致雙眼影像不等。

感知因素是雙眼影像不等產生的另一個病因。如雙眼視覺中樞對于相同大小的視網膜影像也會產生不同大小的影像感知。

3 檢查方法

日常生活中，并非所有人的雙眼看到的物像大小都是相同的，需進行像的大小測定，其目的在于檢測屈光參差時，測定雙眼像的大小。

3.1 操作前準備

在進行檢查時，首先要進行操作前的準備，主要包括：綜合驗光儀的調整、歸零、消毒；雙眼置入患者的遠用處方需注意一定是科學、合理、舒適的矯正處方；置入患者遠用瞳距FPD等。

3.2 操作步驟

a.雙眼置入偏振片P，通常右眼P：135，左眼P：45。

b.投放雙眼影像不等視標，該視標分為垂直向不等視標和水平向不等視標。

c.囑咐患者注視中心圓環(huán)形視標，分辨左右半框的大小?？梢栽儐柣颊呤欠窨吹揭粋€中心兩個框，并比較兩個框的大小。

d.記錄結果，如有差異，讓患者畫圖表示，進行定性定量分析。

4 解決方案

在測量雙眼影像不等時，會發(fā)現有一些特殊患者，因為每差半條線，影像相差3.5%，如果相差一條線，影像不等為7%。在實際工作中，如果雙眼融像大小差別太大，大于5%，說明此時患者的框架眼鏡矯正效果不佳，框架眼鏡就不是最佳的解決方案，需要提醒患者選擇配戴隱形眼鏡，此時角膜接觸鏡反而是最理想的解決方案。

5 特殊案例分析

案例1：吳同學，女，大二學生，19歲。主訴在學習的過程中，經常出現眼痛、酸脹、視疲勞等現象，尤其在寫字時，癥狀加重。

PD：61mm，遠用矯正處方如下：

R：-4.50DS/-0.25DC×150

L：-4.00DS/-0.50DC×150

分析：在像大小測試的過程中，看到了長方形，看不到周邊分開的兩條線，需要進行專業(yè)的視光檢查。

治療與處理：通過加基底朝內的棱鏡后，繼續(xù)進行雙眼影像不等的檢測，結果顯示正常，說明該同學的融像功能正常，患者視疲勞并不是由于不等像引起的，需要做其他視功能檢查，找出視疲勞的原因。同時，建議患者減少用眼，增加一定戶外活動，放松休息。

結論：在進行雙眼影像不等的檢測時，會出現這類現象，尤其在做垂直對齊視標時，當兩個半邊靠近時，有融像趨勢，就會自然合在一起。針對這類患者，此時可以加基底朝內的棱鏡，把兩個半邊錯開，繼而達到了左右分開的目的，然后再進行檢測。至于棱鏡量的多少，要根據不同患者的實際情況決定。工作中筆者常用能夠分開的最小棱鏡量做為輔助棱鏡，進行棱鏡量的置入，此時，會發(fā)現這類患者的融像功能非常好。

案例2：王先生，男，教師，40歲。主訴看書時間久了有重影，有時頭痛、眼脹。戴鏡5年多。

舊鏡度數：

R：-8.00DS/-1.50DC×180

L：-2.00DS/-0.75DC×60

PD：67mm

主覺驗光處方：

R：-7.00DS/-1.50DC×180

L：-3.00DS/-0.75DC×60

PD：67mm

分析：在雙眼影像不等測試中，兩邊像差很大。經過檢查發(fā)現雙眼視覺功能有障礙，雙眼影像不等大于7%，產生了復視現象。雙眼屈光參差為4.50D，戴矯正的框架眼鏡后，雙眼視網膜成像差異增大，會產生大于5%的雙眼影像不等。另外該患者還存在雙眼的柱鏡軸位參差，右眼軸位是180，水平方向為順規(guī)散光，另一只眼為60度，為斜軸散光。

治療與處理：更換眼鏡，配戴隱形眼鏡是首選矯正方法，效果佳，患者的頭痛、眼脹可明顯得到緩解。其次進行其他視功能檢查，針對異常進行相應的視功能訓練。

結論：幼年時期，由于患者的雙眼視覺功能尚未發(fā)育完全，為避免雙眼不等像復視的影響，中樞可對視覺較差眼黃斑功能產生抑制，由于人眼是雙眼視物，如果視覺較差的眼長時間不參與視覺工作，容易發(fā)生弱視或者斜視。該患者如果較早發(fā)現這一問題并早干預，屈光參差的量和雙眼影像不等的量會減少很多，也不會造成如此嚴重的視覺癥狀。隨著年齡的增長，成年后，人眼的雙眼視覺功能已經發(fā)育完全，如果再發(fā)生獲得性病理性雙眼影像不等，如進行晶狀體手術摘除等時，可能會產生雙眼復視的現象。

6 雙眼影像不等在視功能檢查中的應用

雙眼影像不等的檢查方法僅能診斷雙眼影像不等，如果想辨別是哪只眼睛發(fā)生了病理性影像改變，必須結合臨床其他體征進行分析。該方法不是精細梯度性定量分析，被測者的主觀判斷隨意性比較大，數據僅供參考。