徐玲丹 吳娟娟 王森

1 案例背景

楊女士，24歲，屈光參差伴高度散光患者。配戴框架眼鏡12年，楊女士在12年前發(fā)現(xiàn)自己視物模糊，家長帶她在眼鏡店粗略驗光后，發(fā)現(xiàn)近視，伴散光，故囑她戴鏡。患者反饋之前戴框架鏡不舒服，時戴時取，戴鏡時間不多，且視物不清時瞇眼。

患者因工作性質(zhì)，需用計算機(jī)完成各類報表，主訴近段時間，雙眼非常疲勞，盯著電腦20分鐘就會有重影，視物模糊、眼脹、眼痛明顯，休息一段時間癥狀有所好轉(zhuǎn)，非常擔(dān)心影響后續(xù)工作，故到我院就診，希望能盡快解決眼部不適。

表1 基礎(chǔ)視光檢查資料

表2 基礎(chǔ)視光檢查資料

表3 雙眼視覺功能檢查數(shù)據(jù)

圖1 右眼角膜地形圖

圖2 左眼角膜地形圖

2 案例分析

a.雙眼大散光，曲率陡，選擇Pentacam地形圖篩查，顯示對稱“蝴蝶”，沒有出現(xiàn)后表面高度改變和角膜厚度變薄情況，目前不能確診圓錐角膜，但是曲率過陡，散光過大，需要后續(xù)定期復(fù)查監(jiān)測圓錐發(fā)展情況。

b.框架眼鏡因為鏡眼距影響，矯正散光會有較大的像差，光學(xué)矯正效果差，患者會出現(xiàn)視物變形難以適應(yīng)。臨床驗光配鏡環(huán)節(jié)一般針對高散光患者，會根據(jù)患者耐受情況減少散光量。由于足矯散光情況下，患者的主觀感受是亮了一些，但視物變形嚴(yán)重，上下樓梯高低不平，伴隨眩暈，受此影響，患者會認(rèn)為低度數(shù)柱鏡矯正更舒服。對高度散光患者來說，框架眼鏡的矯正視力常常不是“最佳矯正視力”，長期未獲得良好矯正，引起雙眼度數(shù)增加，長期瞇眼的不良習(xí)慣容易引起散光量再度加深，形成矯正視力低下。

c.長期屈光不正未矯正影響雙眼視功能的有效性，屈光參差造成雙眼像大小不等，超出雙眼融像范圍，立體視不佳?；颊咧魇鲆约耙暪δ軝z查顯示患者存在集合過度、調(diào)節(jié)不足的問題。

d.本案例患者首先需要解決屈光不正矯正，考慮框架配戴后患者無法耐受，且角膜散光較大，建議患者選擇配戴RGPCL，后續(xù)配合視覺訓(xùn)練以改善眼部視功能不良癥狀。

由上述分析，診斷患者為雙眼高度散光、屈光參差、內(nèi)隱斜。

3 解決方法

建議通過RGPCL進(jìn)行屈光矯正，配合視覺訓(xùn)練緩解雙眼視功能問題。

表4 根據(jù)地形圖選擇試戴片試戴情況

圖3 右眼試戴熒光評估圖

圖4 左眼試戴熒光評估圖

戴鏡10分鐘后觀察染色，評估圖如上，雙眼7.90基弧配適良好，患者眼瞼偏緊，有上眼瞼壓片情況，考慮角膜散光較大，配適微緊處理，避免下方翹起掉片。鏡片活動度和定位良好，周弧完整，淚液循環(huán)覆蓋良好。

鏡片內(nèi)表面為非球面設(shè)計，能與角膜均等接觸，減少對角膜的壓迫，而且精密切削工藝，利于配適收緊處理，對角膜負(fù)擔(dān)小。

確認(rèn)鏡片參數(shù)：

OD：7.90/-7.50/9.4=0.7

OS：7.90/-3.75/9.4=0.8-

經(jīng)過試戴，患者重影得到改善，框架配戴的眩暈感和眼脹感減輕，RGPCL矯正視力較綜合驗光矯正視力明顯提升。試戴片上電腦驗光殘余散光度數(shù)為右眼：-0.75DC，左眼：-1.25DC，視覺質(zhì)量大大提高。患者對清晰度滿意，溝通后，患者堅持配戴RGPCL配合視覺訓(xùn)練改善視功能不良。

4 后續(xù)視覺訓(xùn)練：反轉(zhuǎn)拍

準(zhǔn)備一對正鏡和一對負(fù)鏡（+1.50D和-1.50D)、閱讀卡、偏振片閱讀卡和偏振片眼鏡。視標(biāo)在40cm處，反轉(zhuǎn)拍為+/-1.50D，調(diào)節(jié)刺激在+0.50D～+4.50D之間交替變化，而同時總會聚刺激保持在15△。

具體步驟：

眼睛通過反轉(zhuǎn)拍的正度數(shù)看閱讀卡，保證能看清后，迅速轉(zhuǎn)動反轉(zhuǎn)拍，使得負(fù)鏡片對著眼睛。此時閱讀卡模糊，待患者反饋能看清閱讀卡時，又迅速轉(zhuǎn)動反轉(zhuǎn)拍。如此反復(fù)。為了防止單眼抑制，在閱讀卡前放置偏振片，讓患者配戴相應(yīng)的偏振片眼鏡。

時間：訓(xùn)練1分鐘，休息30秒為一個循環(huán)，重復(fù)數(shù)次。注意事項：

a.開始訓(xùn)練時可以選擇低度數(shù)鏡片裝在鏡片反轉(zhuǎn)拍上，用于改變調(diào)節(jié)刺激，訓(xùn)練程序同鏡片擺動調(diào)節(jié)靈活度測量。

b.三個月周期更換反轉(zhuǎn)拍為+/-2.00D。

目的是正鏡減少調(diào)節(jié)刺激，而負(fù)鏡增加調(diào)節(jié)刺激，會聚刺激保持不變，因此調(diào)節(jié)性會聚的改變必然伴隨著一個等同幅度但方向相反的融像性聚散改變，雙眼鏡片擺動訓(xùn)練在改進(jìn)調(diào)節(jié)靈活度的同時也改進(jìn)了融像性聚散能力。

表5 訓(xùn)練3個月后雙眼視覺功能檢查數(shù)據(jù)

視功能檢查訓(xùn)練，PRA和NRA數(shù)值趨近正常值，內(nèi)隱斜減小，AC/A減小，視疲勞癥狀明顯減輕，可以正常生活工作。

5 案例小結(jié)

a.陡曲率和角膜大散光患者需監(jiān)測好圓錐發(fā)展情況。角膜地形圖前表面的最高點、后表面最高點以及最薄點三點緊密聯(lián)系在一起。三點重合，可確診為圓錐角膜；三點在同一個區(qū)域內(nèi)，呈現(xiàn)圓錐角膜診斷可行性；三點不吻合，則需要綜合參考其他檢查數(shù)據(jù)。

b.高度散光患者驗配要點：每一個角膜都有自己的最佳擬合球面，不同擬合球面大小可以體現(xiàn)角膜整體的曲率高低，比較陡峭的角膜最佳擬合球面值較小，即曲率半徑越小。平坦的角膜最佳擬合球面值較大，即曲率半徑越大。大散光配適的鏡片中央部與角膜呈近似“等號狀”接觸，鏡片上下方有熒光素充盈。容易出現(xiàn)鏡片下邊緣翹起，考慮鏡片定位不好造成掉片現(xiàn)象，可適當(dāng)收緊基弧或者增加鏡片直徑來改善，收緊基弧要注意觀察鏡片39點方向邊翹不能過窄以免造成點染。

圖5 高度散光眼角膜地形圖

c.雙眼視覺功能異常的臨床處理方法有多種，以非手術(shù)治療為主，基本方法有：屈光矯正，附加閱讀鏡、棱鏡、視覺訓(xùn)練。

治療目的是緩解癥狀、改進(jìn)視覺功能，以診斷病例類型并且根據(jù)調(diào)節(jié)聚散功能檢測參數(shù)作為治療方法選擇依據(jù)［2］。

圖6 雙眼視覺功能異常處理的基本順序

d.不同程度屈光參差患者雙眼視功能受損不同，高度參差較低度屈光參差嚴(yán)重，成人近距離視覺功能受損較青少年嚴(yán)重［3］。眾所周知，在很多情況下框架眼鏡很難完全滿足患者的視覺需求，特別針對先天性或后天性原因造成的較大的屈光參差、高度散光等疑難性屈光異?；颊撸蚣苎坨R無能為力，往往以降低矯正效果，犧牲雙眼視覺功能為代價。與框架眼鏡相比，RGPCL有優(yōu)越的光學(xué)特性，科學(xué)、合理地利用RGPCL可最大限度地降低高屈光度引起的視網(wǎng)膜像的放大與縮小倍率，開闊視野，消除不等像視和不規(guī)則眼表面造成的散光等問題，從而可以有效提高視力，提升視覺質(zhì)量［4］。高度散光患者框架矯正視力不佳時，不可急于下弱視診斷，可以嘗試進(jìn)行RGPCL試戴，獲得RGP矯正視力，可以很好地排除一些“假弱視”。

成功的驗配，除了專業(yè)技術(shù)外，還離不開良好的溝通，只有了解患者的實際需求，結(jié)合患者的具體情況給出合理的建議，方可為患者提供清晰、舒適、持久的視覺解決方案。