林祖銳，張 豪，孫曉東，丁春麗，趙曉濤，呂 全，魏 春，周耀武

瘧疾作為一個(gè)全球衛(wèi)生問(wèn)題，在全球具有非常高的感染率和病死率。截至2018年，全球仍有2.28億人感染瘧疾，每年該疾病導(dǎo)致約40萬(wàn)人死亡[1]，全球平均每天有一千多人死于瘧疾。

云南省自2010年啟動(dòng)消除瘧疾計(jì)劃以來(lái)，本地感染瘧疾病例數(shù)持續(xù)下降，全省多個(gè)地區(qū)通過(guò)消除瘧疾考核評(píng)估。2016-2018年是云南省消除瘧疾最關(guān)鍵的3年，這3年實(shí)現(xiàn)了從全省最后1例本地病例到無(wú)本地感染，標(biāo)志著徹底阻斷了瘧疾在云南省的傳播，結(jié)束了一個(gè)數(shù)千年來(lái)嚴(yán)重危害人民群眾健康和生命安全的重大疾病。本文旨在對(duì)2016-2018年云南省瘧疾病例個(gè)案和疫點(diǎn)調(diào)查處置情況進(jìn)行綜合分析，評(píng)價(jià)消除瘧疾策略和措施的實(shí)施效果，為下一步消除瘧疾和防止輸入瘧疾再傳播工作提供科學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材 料

1.1.1 資料和數(shù)據(jù)來(lái)源 收集2016-2018年云南省16個(gè)州市的各級(jí)醫(yī)療和疾控機(jī)構(gòu)報(bào)告的瘧疾病例個(gè)案951份，疫點(diǎn)調(diào)查處置報(bào)告676份，瘧疾病例個(gè)案調(diào)查由疾控中心在病例報(bào)告后3 d內(nèi)完成，疫點(diǎn)調(diào)查處置由疾控中心在7 d內(nèi)完成，所有調(diào)查處置均按照國(guó)家消除瘧疾技術(shù)方案開(kāi)展。

1.1.2 個(gè)案與疫點(diǎn)調(diào)查處置方法 縣級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)對(duì)發(fā)現(xiàn)的疑似、臨床診斷和確診瘧疾病例，應(yīng)在3 d內(nèi)組織完成流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容應(yīng)包括病例基本情況、流行病學(xué)史、治療史以及本次發(fā)病、診斷和治療情況。

疫點(diǎn)是指出現(xiàn)瘧疾病例的自然村、居民點(diǎn)或施工場(chǎng)所等區(qū)域。疫點(diǎn)調(diào)查包括基本情況、媒介按蚊種群調(diào)查和傳染源調(diào)查，疫點(diǎn)處置包括健康教育、擴(kuò)大治療、媒介控制等。

1.2 方法 提取報(bào)告中的個(gè)案流行病學(xué)、媒介監(jiān)測(cè)和媒介控制等數(shù)據(jù)，使用Microsoft Excel 2016進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入、整理和初步分析；使用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)不同感染來(lái)源地的蟲(chóng)種構(gòu)成進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；使用ArcGIS 10.0軟件進(jìn)行疫點(diǎn)媒介監(jiān)測(cè)結(jié)果空間分布繪圖。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況 2016-2018年云南省報(bào)告951例瘧疾病例，年齡和性別的資料有1例數(shù)據(jù)不全。其中2016年報(bào)告413例，2017年報(bào)告325例，2018年報(bào)告213例；男女比例為718∶232；年齡分布見(jiàn)表1。

表1 2016-2018年云南省報(bào)告瘧疾病例年齡分布情況Tab.1 The age distribution of reported malaria cases in Yunnan Province from 2016 to 2018

2.2 感染來(lái)源分布 云南省2016-2018年報(bào)告的全部病例中， 2016年德宏州盈江縣報(bào)告了1例本地間日瘧病例，隆陽(yáng)區(qū)報(bào)告了1例復(fù)發(fā)病例，其余均為輸入病例，具體分布如表2。

表2 2016-2018年云南省瘧疾病例排名前10位的感染來(lái)源國(guó)家及其病例數(shù)Tab.2 Top 10 malaria infection source countries and numbers of malaria cases in Yunnan Province from 2016 to 2018

2.3 蟲(chóng)種分布

2.3.1 蟲(chóng)種分布 所有報(bào)告病例中，以間日瘧為主(85.70%)，不同年份的蟲(chóng)種分布情況見(jiàn)表3。

表3 2016-2018年云南省瘧疾病例蟲(chóng)種分布情況Tab.3 Distribution of malaria species in Yunnan Province from 2016 to 2018

2.3.2 非洲和東南亞輸入病例的蟲(chóng)種對(duì)比 通過(guò)對(duì)非洲和東南亞地區(qū)感染的病例的蟲(chóng)種構(gòu)成進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，顯示非洲和東南亞輸入云南省瘧疾病例蟲(chóng)種構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=477.240，P<0.001)，其中非洲以惡性瘧為主，東南亞則以間日瘧為主，見(jiàn)表4。

表4 2016-2018年云南省瘧疾病例非洲和東南亞輸入蟲(chóng)種構(gòu)成比Tab.4 The proportion of imported malaria cases from Africa and Southeast Asia in Yunnan Province from 2016 to 2018

2.4 報(bào)告時(shí)間分布 2016-2018年共報(bào)告1例本地感染間日瘧病例，診斷和上報(bào)時(shí)間為4月15日，1例復(fù)發(fā)間日瘧病例，其余均為輸入性瘧疾病例。云南省境外輸入病例高峰期為4-7月份，其次在12月份也存在一個(gè)小高峰。輸入病例中東南亞輸入較多且存在顯著季節(jié)性，占88.20%(837/949)，而非洲輸入病例較少且在全年各個(gè)月份分布較均勻，無(wú)明顯季節(jié)性，僅占11.70%(111/949)，見(jiàn)圖1。

圖1 2016-2018年云南省輸入性瘧疾病例報(bào)告時(shí)間分布圖Fig.1 Time distribution of imported malaria case reports in Yunnan Province from 2016 to 2018

2.5 報(bào)告地區(qū)分布

2.5.1 地區(qū)分布 2016-2018年全省16個(gè)州市均有瘧疾病例報(bào)告，其中德宏州、保山市和昆明市報(bào)告最多，這3個(gè)州市合計(jì)占全省報(bào)告病例總數(shù)的86.54%(923/951)，詳細(xì)情況見(jiàn)圖2。

圖2 2016-2018年云南省報(bào)告病例分布圖Fig.2 Distribution of reported cases in Yunnan Province from 2016 to 2018

2.6 疫點(diǎn)分類(lèi)情況 2016-2018年共處置676個(gè)疫點(diǎn)，各年度疫點(diǎn)分類(lèi)見(jiàn)表5。

表5 云南省2016-2018年疫點(diǎn)分類(lèi)表Tab.5 Classification of malaria foci in Yunnan Province from 2016 to 2018

2.7 病例周?chē)鲃?dòng)病例篩查 2016-2018年合計(jì)處置瘧疾疫點(diǎn)676個(gè)，共開(kāi)展病例周?chē)鲃?dòng)病例篩查19 716人次，檢出陽(yáng)性16人次，篩查陽(yáng)性率0.08%，所有檢出的陽(yáng)性病例均上報(bào)病例并進(jìn)行調(diào)查處置,見(jiàn)表6。

表6 云南省2016-2018年病例周?chē)鲃?dòng)病例篩查情況表Tab.6 Active case screening around malaria foci in Yunnan province from 2016 to 2018

2.8 媒介監(jiān)測(cè)與控制

2.8.1 媒介監(jiān)測(cè)情況 報(bào)告的951例病例中，開(kāi)展媒介調(diào)查的疫點(diǎn)668個(gè)，在形成疫點(diǎn)的媒介監(jiān)測(cè)中同時(shí)捕獲中華按蚊和微小按蚊的疫點(diǎn)有22個(gè)，僅捕獲中華按蚊的疫點(diǎn)120個(gè)，僅捕獲微小按蚊的疫點(diǎn)50個(gè)，捕獲其它按蚊的26個(gè)，未捕獲按蚊368個(gè)，非流行季節(jié)未開(kāi)展媒介監(jiān)測(cè)82個(gè)。共捕獲中華、微小等9種按蚊，其中中華、微小、偽威氏、多斑4種按蚊屬于傳瘧媒介，其捕獲及分布情況詳見(jiàn)表7。

表7 云南省2016-2018年媒介監(jiān)測(cè)情況表Tab.7 Vector surveillance in Yunnan Province from 2016 to 2018

2.8.2 主要媒介空間分布與時(shí)間分布 2016-2018年云南省捕獲中華按蚊的瘧疾疫點(diǎn)空間和平均數(shù)量時(shí)間分布圖，詳見(jiàn)圖3、圖4。

圖3 2016-2018年云南省捕獲中華按蚊的瘧疾疫點(diǎn)空間和平均數(shù)量時(shí)間分布圖Fig.3 Temporal and spatial distribution and average number of Anopheles sinensis captured of malaria foci in Yunnan Province from 2016 to 2018

圖4 2016-2018年云南省捕獲微小按蚊的瘧疾疫點(diǎn)空間和平均數(shù)量時(shí)間分布圖Fig.4 Temporal and spatial distribution and average number of Anopheles minimus captured of malaria foci in Yunnan Province from 2016 to 2018

2.8.3 媒介控制與監(jiān)測(cè)

2.8.3.1 疫點(diǎn)處置媒介控制實(shí)施情況 2016-2018年云南省所有瘧疾疫點(diǎn)處置過(guò)程中共噴灑了394次，合計(jì)消耗殺蟲(chóng)劑1 145 kg，共室內(nèi)滯留噴灑面積198.24萬(wàn)m2，詳情見(jiàn)表8。

表8 2016—2018年云南省瘧疾疫點(diǎn)處置室內(nèi)滯留噴灑情況統(tǒng)計(jì)Tab.8 Statistics of indoor residual spraying in the treatment of malaria foci in Yunnan Province from 2016 to 2018

2.8.3.2 殺蟲(chóng)劑抗性監(jiān)測(cè) 2017年在云南省開(kāi)展了1次中華按蚊對(duì)常用殺蟲(chóng)劑的抗性監(jiān)測(cè)，結(jié)果顯示該地區(qū)中華按蚊對(duì)高效氯氰菊酯和溴氰菊酯屬于抗性群體(見(jiàn)表9)。

表9 2017年德宏州盈江縣中華按蚊對(duì)常用殺蟲(chóng)劑的抗性監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)表Tab.9 Statistical table of resistance surveillance for Anopheles sinensis to some insecticides in Yingjiang County, Dehong Prefecture in 2017

2.9 健康教育與重點(diǎn)人群防護(hù) 在開(kāi)展疫點(diǎn)處置的同時(shí)開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)口頭瘧疾宣教152場(chǎng)，對(duì)重點(diǎn)人群發(fā)放長(zhǎng)效蚊帳2 712頂，發(fā)放驅(qū)蚊霜(乳)3 180支，發(fā)放宣傳折頁(yè)和瘧疾防護(hù)宣傳扇子6 485份，發(fā)放蚊香715盒。

3 討 論

2020年實(shí)現(xiàn)消除瘧疾是我國(guó)政府對(duì)國(guó)際社會(huì)做出的莊嚴(yán)承諾。云南省2010年與全國(guó)同步啟動(dòng)消除瘧疾行動(dòng)計(jì)劃以來(lái)，瘧疾病例逐漸下降，2017年起實(shí)現(xiàn)無(wú)本地感染病例報(bào)告，消除瘧疾工作成效顯著。

2016年4月15日云南省德宏州盈江縣疾病預(yù)防控制中心報(bào)告1例本地感染間日瘧病例，經(jīng)過(guò)省、州和縣級(jí)流行病學(xué)專(zhuān)家調(diào)研判定為云南省最后1例本地感染瘧疾病例，同時(shí)也被國(guó)家消除瘧疾專(zhuān)家組確定為全國(guó)最后1例本地感染瘧疾病例，全國(guó)已經(jīng)超過(guò)3年無(wú)本地瘧疾病例報(bào)告，標(biāo)志著我國(guó)目前已經(jīng)阻斷了本地瘧疾的傳播。但云南省邊境地區(qū)瘧疾傳播條件依然存在，接壤的境外緬甸邊境地區(qū)流行嚴(yán)重，如果傳染源發(fā)現(xiàn)不及時(shí)或疫點(diǎn)處置不徹底，仍有疫情再傳播的風(fēng)險(xiǎn)。海南省三亞市和遼寧省丹東市本已多年無(wú)本地感染病例，2015年報(bào)告再次出現(xiàn)本地病例[2-3]，湖南省隆回縣在2018 年也報(bào)告了4 例輸入繼發(fā)的一代間日瘧病例[4]，再次證明了防止輸入再傳播工作一旦放松，瘧疾容易出現(xiàn)反彈。

隨著消除瘧疾工作的不斷推進(jìn)，輸入性瘧疾逐漸成為云南省報(bào)告病例的主體[5]。境外感染病例大規(guī)模輸入，對(duì)消除瘧疾和防止輸入再傳播將構(gòu)成巨大的挑戰(zhàn)和威脅[6-7]。2016-2018年云南省輸入性瘧疾病例中，每年均以緬甸輸入病例占比最多，分別占當(dāng)年病例報(bào)告數(shù)的84.02%、87.08%和84.98%，緬甸與云南接壤的邊境瘧疾高度流行，同時(shí)中緬邊境地區(qū)存在多種傳播媒介，年均跨境人口約1 452萬(wàn)人次，局部“一寨兩國(guó)、一城兩國(guó)”地區(qū)傳瘧媒介可飛越國(guó)境傳播[8]，導(dǎo)致中緬邊境地區(qū)消除瘧疾成果鞏固仍面臨巨大威脅[9]。防止中緬邊境輸入瘧疾再傳播仍然是我省乃至我國(guó)接下來(lái)一段時(shí)間還將面臨的重大挑戰(zhàn)。

2016-2018年中國(guó)報(bào)告瘧疾病例以惡性瘧為主，占總病例數(shù)的64.95%(5 745/8 845)，間日瘧僅占19.02%(1 682/8 845)[10，12]。但云南省情況正好相反，以間日瘧為主，占病例總數(shù)的85.70%(815/951)，惡性瘧僅占12.41%(118/951)。這與我省輸入病例以東南亞間日瘧為主高度相關(guān)(東南亞輸入病例占報(bào)告病例總數(shù)的88.01%)，同時(shí)東南亞輸入病例又以間日瘧為主，占94.38%(790/837)，而惡性瘧病例主要來(lái)自于非洲輸入，占非洲輸入病例的72.07%(80/111)，卡方檢驗(yàn)表明非洲和東南亞來(lái)源的瘧原蟲(chóng)蟲(chóng)種構(gòu)成具有顯著差異。

隨著世界經(jīng)濟(jì)全球化及中國(guó)“一帶一路”戰(zhàn)略的實(shí)施， “一帶一路”沿線瘧疾高流行區(qū)給我國(guó)帶來(lái)的輸入性瘧疾影響范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，給云南省疫情相對(duì)穩(wěn)定的內(nèi)陸地區(qū)也帶來(lái)了潛在的傳播風(fēng)險(xiǎn)[13]?？傮w上看2016-2018年云南省境外輸入病例高峰期為4-7月份，與東南亞輸入病例的情況一致，存在明顯的季節(jié)性，而非洲輸入病例在全年各個(gè)月份分布較均勻，未出現(xiàn)明顯的季節(jié)性，但需要注意的是我省瘧疾輸入病例在12月份也存在一個(gè)小高峰，這可能與春節(jié)期間返鄉(xiāng)人員增多有關(guān)，提示必須高度警惕春節(jié)等節(jié)假日瘧疾的境外輸入問(wèn)題。

歷史上云南省傳瘧媒介有中華、微小、偽威氏、多斑、大劣、嗜人、昆明和吉普等8按蚊種[16]。2016-2018年云南省所有疫點(diǎn)媒介監(jiān)測(cè)捕獲傳瘧媒介僅有有4種，媒介種類(lèi)的減少與近年來(lái)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，農(nóng)作物種類(lèi)等生產(chǎn)生活方式的改變有關(guān)，比如在近5年全省瘧疾媒介監(jiān)測(cè)中，均未再捕獲到曾經(jīng)是云南省滇東北地區(qū)重要傳瘧媒介的嗜人按蚊。另外中華按蚊雖不是高效傳瘧媒介，但有研究顯示種群數(shù)量龐大的中華按蚊有能力維持一個(gè)地區(qū)瘧疾的低度流行，而且在一定條件下甚至可引起暴發(fā)性流行[14-15]。本次疫點(diǎn)媒介監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示中華按蚊數(shù)量較多，分布廣泛，在瘧疾疫點(diǎn)處置時(shí)也應(yīng)高度關(guān)注。

2016-2018年云南省所有瘧疾疫點(diǎn)處置過(guò)程中共噴灑了394次，合計(jì)消耗殺蟲(chóng)劑1 145 kg，室內(nèi)滯留噴灑面積198.24萬(wàn)m2，其中使用最多的是高效氯氰菊酯、高效氯氟氰菊酯和氟氯氰菊酯，2017年在德宏州盈江縣媒介按蚊對(duì)常用殺蟲(chóng)劑的抗性監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示高效氯氰菊酯出現(xiàn)抗性。

中緬邊境地區(qū)防止輸入瘧疾再傳播仍然是云南省乃至全國(guó)接下來(lái)一段時(shí)間還將面臨的重大挑戰(zhàn)，在春節(jié)等節(jié)假日期間必須加強(qiáng)對(duì)境外瘧疾輸入病例的發(fā)現(xiàn)、追蹤和管理，在重點(diǎn)地區(qū)開(kāi)展常用殺蟲(chóng)劑的敏感性監(jiān)測(cè)，科學(xué)指導(dǎo)開(kāi)展媒介控制。

利益沖突：無(wú)