王付星 候 倩 趙 鵬

（齊河縣人民醫(yī)院麻醉科，山東 齊河 251100）

麻醉作為外科手術(shù)治療體系的重要環(huán)節(jié)，臨床上因腫瘤患者生理儲(chǔ)備功能下降、腫瘤手術(shù)對(duì)患者生理、心理應(yīng)激刺激大等因素的影響，對(duì)麻醉效果及安全性提出了更高的要求。全身麻醉是腫瘤手術(shù)麻醉中應(yīng)用較為廣泛的麻醉方案，但在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，單純?nèi)砺樽硐禄颊哐鲃?dòng)力學(xué)波動(dòng)大、交感神經(jīng)興奮性強(qiáng)、麻醉并發(fā)癥多等成為制約整體麻醉效果及安全性的主要原 因[1]。硬膜外麻醉，即神經(jīng)阻滯麻醉，可通過對(duì)術(shù)區(qū)神經(jīng)的阻滯而降低交感神經(jīng)興奮度，進(jìn)而促進(jìn)血液循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定?；谠撀樽碜饔脵C(jī)制，在全身麻醉的基礎(chǔ)上復(fù)合應(yīng)用硬膜外麻醉為腫瘤手術(shù)麻醉開辟了新的路徑。本文主要探討全身麻醉、硬膜外麻醉復(fù)合應(yīng)用的作用機(jī)制及其在食管癌術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年1月至2020年6月，于我院行手術(shù)治療的食管癌病例中選擇152例納入研究。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合臨床診斷者。②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)者。③自愿簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有麻醉或?qū)Ρ狙芯克鶓?yīng)用的麻醉藥物有禁忌證者。②手術(shù)近2周內(nèi)有鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用史者。③合并精神類疾病者。按順序?qū)颊哌M(jìn)行編號(hào)，再根據(jù)奇偶數(shù)予以分組，即Q組76例和Q+Y組76例。兩組患者的一般資料分布具有一致性（P＞0.05）。見表1。

表1 Q組和Q+Y組患者一般資料分布

1.2 方法 Q組、Q+Y組患者麻醉準(zhǔn)備一致。即術(shù)前30 min肌內(nèi)注射0.5 mg阿托品、0.1 g魯米那；建立靜脈通道，監(jiān)測(cè)HR、EGG、BIS、SpO2、MAP等。Q組76例患者行單純?nèi)砺樽砀深A(yù)，全身麻醉誘導(dǎo)：0.6 mg/kg阿曲庫胺+0.1 mg/kg咪唑安定+0.10～0.12 mg/kg維庫溴胺+2 μg/kg芬太尼；誘導(dǎo)成功后予以患者雙腔氣管導(dǎo)管插入、固定，予以麻醉機(jī)連接后開展機(jī)械通氣，持續(xù)麻醉監(jiān)測(cè)，調(diào)整PETCO2于30～40 mm Hg，設(shè)置通氣參數(shù)：RR 12次/分，VT 8～10 L/kg。全身麻醉維持：采用BIS監(jiān)測(cè)儀對(duì)BIS指數(shù)進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)，予以患者1%～2%異氟醚吸入維持麻醉，并適當(dāng)間斷追加維庫溴胺、芬太尼。Q+Y組 76例患者行全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉，即首先予以患者硬膜外麻醉，于患者椎管T7～8、T8～9硬膜外穿刺，穿刺成功后將硬膜外導(dǎo)管留置，留置深度3～5 cm；經(jīng)導(dǎo)管將0.25%布比卡因+1%利多卡因的混合液（約5 mL）于硬膜外腔推注；待患者獲得滿意的麻醉平面后實(shí)施全身麻醉方案，全身麻醉誘導(dǎo)方案和全身麻醉維持方案同Q組。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血流動(dòng)力學(xué) 于不同時(shí)間點(diǎn)（入室時(shí)、插管前、插管后5 min、拔管后5 min）監(jiān)測(cè)Q組和Q+Y組患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[心率（heart rate，HR）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）]。

1.3.2 麻醉藥物用量 分別統(tǒng)計(jì)、比較Q組和Q+Y組患者麻醉藥物應(yīng)用劑量。

1.3.3 蘇醒質(zhì)量 統(tǒng)計(jì)Q組和Q+Y組患者蘇醒時(shí)間，并于患者入蘇醒室30 min后予以Aldrete評(píng)分，總分10分，分值越高，表示患者獲得越高的蘇醒質(zhì)量[2]。

1.3.4 麻醉并發(fā)癥 統(tǒng)計(jì)并比較Q組和Q+Y組患者低血壓、蘇醒延遲、呼吸道梗阻、心律失常等麻醉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué) Q組和Q+Y組患者不同時(shí)間點(diǎn)HR、MAP比較見表2。入室時(shí)、插管前兩時(shí)間點(diǎn)，Q組和Q+Y組患者HR、MAP比較，P＞0.05；但插管后5 min、拔管后5 min，Q組HR、MAP均高于Q+Y組（P＜0.05）。

表2 Q組和Q+Y組患者不同時(shí)間點(diǎn)HR、MAP比較（）

2.2 麻醉藥物用量 Q組和Q+Y組患者麻醉藥物用量比較見 表3。Q+Y組患者麻醉藥物用量低于Q組（P＜0.05）。

表3 Q組和Q+Y組患者麻醉藥物用量比較（）

2.3 蘇醒質(zhì)量 Q組和Q+Y組患者蘇醒質(zhì)量比較見表4。Q+Y組患者蘇醒時(shí)間短于Q組（P＜0.05），Aldrete評(píng)分高于Q組（P＜0.05）。

表4 Q組和Q+Y組患者蘇醒質(zhì)量比較（）

2.4 麻醉并發(fā)癥 Q組和Q+Y組患者麻醉并發(fā)癥發(fā)生率比較見表5。Q+Y組患者麻醉相關(guān)并發(fā)癥的總發(fā)生率為7.89%，低于Q組（21.05%）（P＜0.05）。

表5 Q組和Q+Y組患者麻醉并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

近年來，隨著麻醉醫(yī)學(xué)的發(fā)展及麻醉藥物、麻醉方案的日益優(yōu)化，外科手術(shù)麻醉方法經(jīng)歷了吸入麻醉、單次注射麻醉、多次注射麻醉和靶濃度控制靜脈輸注麻醉這一復(fù)雜歷程[3]。然而在臨床實(shí)踐中，通過麻醉藥物的合理選擇和麻醉方案的優(yōu)化應(yīng)用，以最大限度的保障麻醉效果、提高麻醉安全性仍是醫(yī)學(xué)工作者探討的重要課題。臨床上，腫瘤患者尤其是食管癌患者多為年齡較大的老年人群，受其體內(nèi)、體外循環(huán)功能較差，臟器退行性變等因素的制約，單純?nèi)砺樽矸桨富颊哐鲃?dòng)力學(xué)大幅度波動(dòng)、麻醉藥物大劑量應(yīng)用所引發(fā)的麻醉并發(fā)癥等均是威脅麻醉安全的重要原因[4-5]。復(fù)合麻醉是近年來麻醉醫(yī)學(xué)所應(yīng)用的新型麻醉方案，旨在通過不同麻醉方式作用機(jī)制的有效結(jié)合，發(fā)揮協(xié)同作用，以提高麻醉效果和安全性[6-7]。

本研究中，Q組、Q+Y組食管癌患者手術(shù)麻醉中分別行單純?nèi)砺樽砀深A(yù)、全身麻醉+硬膜外麻醉干預(yù)，研究結(jié)果顯示：全身麻醉、硬膜外麻醉的復(fù)合應(yīng)用能有效提高患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性。本研究中，插管后5 min、拔管后5 min，Q組HR、MAP均高于Q+Y組（P＜0.05）。雙腔氣管導(dǎo)管的插入及拔出過程對(duì)患者支氣管、隆突的刺激較強(qiáng)，而強(qiáng)烈的創(chuàng)傷性應(yīng)激刺激導(dǎo)致患者交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，增加腎上腺素的釋放量和兒茶酚胺的分泌量，縮短心臟舒張期，導(dǎo)致心肌耗氧、供氧不平衡，進(jìn)而造成患者血流動(dòng)力學(xué)呈大幅度波動(dòng)[8-9]。通過硬膜外麻醉的應(yīng)用，能對(duì)內(nèi)臟神經(jīng)反射的傳導(dǎo)進(jìn)行充分阻斷，進(jìn)而對(duì)交感神經(jīng)興奮起到阻滯作用，從根源上調(diào)節(jié)心肌氧供需平衡，維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定[10-11]。從本研究統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來看，在組內(nèi)比較中，Q組患者HR、MAP在插管后5 min、拔管后5 min與入室時(shí)、插管前比較，均明顯升高（P＜0.05），但Q+Y組患者卻無明顯變化（P＞0.05），進(jìn)一步證實(shí)全身麻醉、硬膜外麻醉的復(fù)合應(yīng)用能有效提高患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性[12-14]。

全身麻醉、硬膜外麻醉的復(fù)合應(yīng)用能有效減少麻醉藥物的用量。本研究中，Q+Y組患者麻醉藥物用量低于Q組（P＜0.05）。單純?nèi)砺樽硐聻楸ＷC麻醉效果，需間斷增加麻醉藥物的用量以促進(jìn)手術(shù)的順利開展[15-16]。而麻醉藥物應(yīng)用越多，藥物殘留效應(yīng)越強(qiáng)，藥物對(duì)機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)的抑制作用越大，患者麻醉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)就越高，對(duì)麻醉安全造成嚴(yán)重威脅[17-19]。而通過全身麻醉、硬膜外麻醉的復(fù)合應(yīng)用可有效促進(jìn)麻醉藥物應(yīng)用劑量的減少，提高麻醉安全性。

全身麻醉、硬膜外麻醉的復(fù)合應(yīng)用能有效提高患者蘇醒質(zhì)量。本研究中，Q+Y組患者蘇醒時(shí)間短于Q組（P＜0.05），Aldrete評(píng)分高于Q組（P＜0.05），即Q+Y組整體蘇醒質(zhì)量高于Q組。一方面，硬膜外麻醉可有效阻止不良刺激向中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳輸，預(yù)防患者神經(jīng)功能障礙；另一方面，全身麻醉、硬麻外麻醉復(fù)合應(yīng)用下患者麻醉藥物用量減少可縮短患者麻醉蘇醒時(shí)間[20-21]。

全身麻醉、硬膜外麻醉的復(fù)合應(yīng)用能有效降低麻醉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。麻醉并發(fā)癥是影響麻醉安全性的主要危險(xiǎn)因素。老年人群呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的反射調(diào)節(jié)能力不足，在手術(shù)中因麻醉藥物、麻醉方式、創(chuàng)傷應(yīng)激刺激等各因素的影響，極易誘發(fā)麻醉并發(fā)癥，甚至麻醉意外。因此，選擇安全性更好的麻醉方式是臨床探討的重點(diǎn)。本研究中，Q+Y組患者蘇醒延遲、呼吸道梗阻、心律失常等麻醉相關(guān)并發(fā)癥的總發(fā)生率為7.89%，低于Q組（21.05%）（P＜0.05）。全身麻醉是通過麻醉藥物來麻痹中樞神經(jīng)系統(tǒng)，麻痹的中樞神經(jīng)系統(tǒng)會(huì)使患者出現(xiàn)抑制狀態(tài)，而其抑制程度與麻醉藥物用量密切相關(guān)[22-23]。Q組患者在單純?nèi)砺樽硐滤鶓?yīng)用的麻醉藥物較多，患者上述抑制狀態(tài)程度越深，對(duì)患者呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的應(yīng)激刺激越大，故麻醉相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)越高。因此，全身麻醉、硬膜外麻醉的復(fù)合應(yīng)用可在一定程度上降低麻醉藥物用量，從而更好的預(yù)防麻醉并發(fā)癥[24-26]。

綜上，于食管癌患者手術(shù)麻醉中，在全身麻醉的基礎(chǔ)上復(fù)合應(yīng)用硬膜外麻醉可有效促進(jìn)患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，減少麻醉藥物用量，并提高患者蘇醒質(zhì)量，降低麻醉相關(guān)并發(fā)癥，可于臨床中推廣應(yīng)用。