馮守寧，李帥平

(鄭州人民醫(yī)院急診科，河南 鄭州 450000)

急性膽囊炎為臨床常見疾病，其發(fā)病率在外科急腹癥中居第2位，數(shù)據(jù)顯示，95%的患者伴有膽囊結(jié)石，臨床稱之為結(jié)石性膽囊炎[1]。急性結(jié)石性膽囊炎(ALC)具有病情危急、臨床癥狀明顯、病情反復(fù)等特點(diǎn)，主要采取手術(shù)治療。腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，能有效減少機(jī)體創(chuàng)傷、術(shù)后疼痛，可在一定程度上改善ALC患者預(yù)后[2]。但臨床目前對其術(shù)中是否實(shí)施全膽囊切除尚存疑慮。近年雖有研究對比分析逆行次全膽囊切除術(shù)、逆行膽囊切除術(shù)治療ALC的效果，但多集中于圍術(shù)期手術(shù)類指標(biāo)、并發(fā)癥等方面，對肝功能、胃腸功能的影響分析較少?；诖?，本研究旨在從胃腸激素水平、肝功能、并發(fā)癥等多方面分析腹腔鏡逆行次全膽囊切除術(shù)治療的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018年2月至2020年6月收治的97例ALC患者，根據(jù)治療方法的不同分為兩組，對照組46例，觀察組51例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)B超檢查及臨床表現(xiàn)確診。②Murphy征陽性。③發(fā)病時間<72 h。④無上消化道出血。⑤臨床資料完整。⑥無肝內(nèi)外膽管結(jié)石。⑦未合并膽管炎、胰腺炎、肝硬化。⑧簽署手術(shù)同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①膽囊惡性病變。②腹腔感染。③血液系統(tǒng)疾病。④門靜脈高壓。⑤膽囊惡性腫瘤。⑥伴有心功能不全，肝、腎功能嚴(yán)重障礙。

1.3 方法

兩組術(shù)前均完善各項檢查，氣管插管后全麻，均于頭高腳低仰臥位下行手術(shù)操作。

1.3.1 對照組 接受腹腔鏡逆行膽囊切除術(shù)治療。消毒鋪巾，四孔法建立人工CO2氣腹；經(jīng)Trocar腹腔鏡置入，仔細(xì)探查腹腔內(nèi)情況，包括膽囊、肝臟及其周圍粘連情況，確認(rèn)病變膽囊管及膽囊動脈，對于膽囊張力較大者進(jìn)行穿刺減壓；于膽囊底部行膽囊漿膜下間隙分離，采用電鉤緊貼膽囊實(shí)施剝離至膽囊三角區(qū)，對膽囊動脈實(shí)施離斷操作，結(jié)扎；游離膽囊頸部與膽囊管交界處，充分暴露膽囊管；采用圈套器套扎或鉗夾夾閉后切斷膽囊管，取出膽囊，置入引流管。

1.3.2 觀察組 接受腹腔鏡逆行次全膽囊切除術(shù)治療。氣腹建立、腹腔鏡置入等操作同對照組；于腹腔鏡下仔細(xì)觀察腹腔情況，查探、分析膽囊周圍結(jié)構(gòu)；游離膽囊、結(jié)腸、十二指腸、大網(wǎng)膜、胃等組織表面粘連組織，鈍性分離膽囊三角部位，以完全暴露膽囊、膽總管交界處；切除膽囊前壁及底部，環(huán)形游離膽囊壺腹部至膽囊床；膽囊周邊動脈游離完成后給予結(jié)扎或電凝；游離壺腹部膽囊管，借助圈套器套扎或鉗夾夾閉膽囊管，切斷；對于膽囊三角部位粘連較重者，可借助分離鉗，自膽總管右側(cè)緣開始，沿膽囊管方向擠壓，至膽汁流出膽總管，在證實(shí)無膽囊管結(jié)石殘留后，使用可吸收縫合線縫閉殘端，以減少膽總管損傷，取出膽囊，置入引流管。

1.3.3 檢測方法 采集患者10 ml靜脈血，以3 500 r/min的速度離心，離心半徑為8 cm，時間為10 min，取血清，低溫保存。使用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清血管活性腸肽(VIP)、胃泌素(GAS)；使用日本西思米康有限公司全自動血細(xì)胞分析儀測定血清天門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、總膽紅素(TBIL)。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組圍術(shù)期指標(biāo)水平，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后第1天體溫、術(shù)后住院時間、腹腔引流量。②比較兩組術(shù)前、術(shù)后3 d胃腸激素水平，包括血清VIP、GAS。③比較兩組術(shù)前、術(shù)后3 d肝功能，包括血清AST、ALT、TBIL。④比較兩組并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組(P<0.05)，而兩組術(shù)后第1天體溫、腹腔引流量比較無顯著差異(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組胃腸激素水平比較

術(shù)后3 d，兩組血清VIP、GAS水平均有所降低，但觀察組低于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組胃腸激素水平比較

2.3 兩組肝功能水平比較

術(shù)后3 d，兩組血清AST、ALT、TBIL水平均有所升高，但是觀察組低于對照組(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組肝功能水平比較

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，觀察組低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(n，%)

3 討論

ALC是由結(jié)石長期累積，阻塞膽囊管，導(dǎo)致膽汁滯留在膽囊管內(nèi)，引起細(xì)菌滋生，最終引起急性炎癥的疾病。近年隨著我國居民飲食結(jié)構(gòu)、飲食習(xí)慣發(fā)生改變，其發(fā)病率逐年升高。目前臨床治療該類疾病的手段較多，如藥物保守治療、手術(shù)外科治療等，其中傳統(tǒng)開腹手術(shù)雖然效果確切，但其創(chuàng)傷較大，易影響患者免疫、胃腸功能，不利于術(shù)后恢復(fù)。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)、微創(chuàng)器械進(jìn)步，腹腔鏡手術(shù)逐漸得到臨床認(rèn)可[3]。

腹腔鏡逆行膽囊切除術(shù)為既往常用手段，從膽囊底部進(jìn)入，利用自然移行關(guān)系逐漸推至膽囊頸部，可有效分離膽總管、膽囊動脈，減少因膽囊三角關(guān)系不清時盲目操作引起的膽總管損傷，減少大出血，但其無法降低滲血發(fā)生風(fēng)險。研究指出，腹腔鏡逆行次全膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎，能縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，降低并發(fā)癥發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間較對照組短，術(shù)中出血量較對照組少，并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低(P<0.05)，而兩組術(shù)后第1天體溫、腹腔引流量對比無顯著差異(P>0.05)。與對照組術(shù)式比較，觀察組術(shù)式具有以下優(yōu)勢：①未對膽囊管行完整游離，無需逐步分離粘連組織，能有效避免解剖過度、血管損傷，從而能縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量。②對膽囊三角區(qū)處理方式較為靈活，可根據(jù)患者實(shí)際情況，在近壺腹部處行膽囊管結(jié)扎切斷，或于黏膜表面縫合膽囊內(nèi)口，能避免過度牽拉膽囊管等，減少膽囊管損傷。③操作較為簡單，無需分離膽囊壁，可降低滲血發(fā)生風(fēng)險，從而規(guī)避并發(fā)癥。④先切開取石，在膽囊切除過程中能避免結(jié)石滑向膽總管引起的并發(fā)癥[5-7]。因此，腹腔鏡逆行次全膽囊切除術(shù)治療ALC，能優(yōu)化患者圍術(shù)期指標(biāo)，且并發(fā)癥少。

本研究對胃腸激素水平、肝功能水平進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，術(shù)后3 d，觀察組血清VIP、GAS水平低于對照組，血清AST、ALT、TBIL水平較對照組低(P<0.05)。膽囊切除為治療ALC的主要手段之一，但手術(shù)操作易引起應(yīng)激反應(yīng)，對機(jī)體胃腸功能、臟器功能造成影響[8-9]。其中，VIP可參與腸抑制性肌肉運(yùn)動神經(jīng)元傳遞，也是參與神經(jīng)元分泌調(diào)節(jié)的興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，為擴(kuò)張、疼痛響應(yīng)誘導(dǎo)胃腸反射性松弛的主要調(diào)控因子；GAS主要通過血液循環(huán)，經(jīng)內(nèi)分泌作用于胃腸平滑肌相應(yīng)受體而發(fā)揮調(diào)節(jié)維持功能的作用；ALT、AST主要存在于肝臟細(xì)胞中，在肝臟細(xì)胞受損時被釋放入血液中，可引起AST表達(dá)水平升高；TBIL主要經(jīng)肝臟代謝，在肝臟受損時，可滯留血液，呈高表達(dá)水平。檢測以上因子類指標(biāo)，可有效監(jiān)測手術(shù)對機(jī)體胃腸功能、肝功能的影響?？梢姡骨荤R逆行次全膽囊切除術(shù)治療ALC，能減少對機(jī)體胃腸功能、肝功能的影響。其原因主要與腹腔鏡逆行次全膽囊切除術(shù)屬于微創(chuàng)術(shù)式，對機(jī)體應(yīng)激刺激較小有關(guān)。此外，行腹腔鏡逆行次全膽囊切除術(shù)過程中還需注意：①在膽囊前壁切除過程中，術(shù)者需提起壺腹部殘余部分，電灼破壞膽囊后壁黏膜層。②對于膽囊頸部嵌頓結(jié)石者，術(shù)中需先行解剖取石后再處理膽囊管，以避免結(jié)石滑向膽總管，引起相關(guān)并發(fā)癥。

綜上所述，腹腔鏡逆行次全膽囊切除術(shù)治療ALC，能優(yōu)化患者圍術(shù)期指標(biāo)水平，減少對胃腸功能、肝功能的影響，且并發(fā)癥少。