艾慶巖，姜 艷，劉永振

（山東省臨沂市中醫(yī)醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室 山東 臨沂 276006）

隨著呼吸支持治療技術(shù)的發(fā)展，在ICU治療急、危重癥患者時，機(jī)械通氣的運(yùn)用已經(jīng)十分廣泛且療效顯著。然而，機(jī)械通氣使用同時必然面臨著撤機(jī)問題，撤機(jī)困難已經(jīng)成為當(dāng)下影響患者生存質(zhì)量和預(yù)后的重要因素。同時，在ICU多重耐藥菌感染的發(fā)生也較為常見，最新報道，某綜合醫(yī)院ICU多重耐藥菌感染率高達(dá)27.89%[1]。本文分析機(jī)械通氣患者發(fā)生撤機(jī)困難與多重耐藥菌感染的相關(guān)性及其對預(yù)后的影響，為臨床救治機(jī)械通氣患者提供借鑒。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院ICU 2018年8月—2020年2月收治的需要機(jī)械通氣的患者為觀察對象。患者及家屬知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合呼吸衰竭診斷[2]的患者；（2）機(jī)械通氣時間＞10 d仍不能撤機(jī)；（3）ICU住院時間在10～30 d之間；（4）病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明確的其他導(dǎo)致撤機(jī)困難發(fā)生的因素存在者；（2）由于各種原因放棄治療者。選多重耐藥菌感染患者72例為觀察組，另選取同期非多重耐藥菌感染患者68例為對照組。其中對照組男40例，女28例，年齡17～80歲，平均年齡（40.52±4.94）歲；原發(fā)?。褐匕Y肺炎15例、慢性阻塞性肺疾病17例、急性呼吸窘迫綜合征6例、創(chuàng)傷性顱腦損傷7例、腦梗死5例、自發(fā)性腦出血10例、心肌梗死/急性心衰3例、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒5例；痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎鏈球菌、綠膿桿菌等。觀察組男45例，女27例，年齡18～82歲，平均年齡（43.46±5.23）歲；原發(fā)?。褐匕Y肺炎18例、慢性阻塞性肺疾病16例、急性呼吸窘迫綜合征7例、創(chuàng)傷性顱腦損傷9例、腦梗死3例、自發(fā)性腦出血9例、心肌梗死/急性心衰6例、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒4例；痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為侵襲性曲霉菌、鮑氏不動桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等。兩組患者性別、年齡、原發(fā)病等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均根據(jù)藥敏試驗(yàn)使用合理抗生素抗感染，如合并侵襲性曲霉菌感染，使用醋酸卡泊芬凈抗真菌治療。同時治療積極原發(fā)病，及時根據(jù)呼吸功能調(diào)整呼吸機(jī)治療參數(shù)，設(shè)置營養(yǎng)目標(biāo)充分營養(yǎng)支持、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防護(hù)理，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、心理疏導(dǎo)等。

1.3 觀察指標(biāo)

以28 d為觀察終點(diǎn)，28 d內(nèi)可撤機(jī)者，定義為撤機(jī)成功；28 d內(nèi)未成功撤機(jī)定義為撤機(jī)失敗。撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)：（1）導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除；（2）有自主呼吸能力；（3）通氣及氧合功能良好：pH＞7.25，氧合指數(shù)＞150～200 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），呼吸末正壓＜5～8 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），吸入氧濃度＜40%～50%，慢性阻塞性肺疾病患者pH＞7.30，動脈血氧分壓＞50 mmHg，吸入氧濃度＜35%；（4）血流動力學(xué)穩(wěn)定，未使用升壓藥或升壓藥劑量較小[3]。分別記錄兩組撤機(jī)成功、撤機(jī)失敗患者數(shù)，以及兩組28 d內(nèi)死亡患者數(shù)。記錄兩組患者的性別、年齡、血清白蛋白水平、血清降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白水平等情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者撤機(jī)結(jié)果及生存情況比較

對照組撤機(jī)失敗率為30.88%，觀察組撤機(jī)失敗率為58.33%，觀察組撤機(jī)失敗率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組病死率為30.56%，對照組病死率為10.29%，觀察組病死率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 治療28 d后兩組患者撤機(jī)結(jié)果及生存情況比較[n（%）]

2.2 兩組患者血清降鈣素原、C反應(yīng)蛋白、白蛋白水平比較

觀察組PCT、C反應(yīng)蛋白水平均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組白蛋白水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者血清降鈣素原、C反應(yīng)蛋白水平、白蛋白水平比較（± s）

表2 兩組患者血清降鈣素原、C反應(yīng)蛋白水平、白蛋白水平比較（± s）

組別 PCT/（ng?mL-1）C反應(yīng)蛋白/（mg?L-1）白蛋白/（g?L-1）觀察組 2.43±1.80 57.34±6.88 33.23±5.57對照組 1.61±1.02 23.26±8.11 32.38±5.11 tP 6.124 0.015 12.365＜0.001 0.633 0.473

3.討論

在ICU機(jī)械通氣常常用于治療各種類型的呼吸衰竭，包括肺部原發(fā)疾病，如慢性阻塞性肺疾病急性加重期、重癥哮喘等，也包括心功能不全繼發(fā)的呼吸功能不全、各種因素導(dǎo)致的急性呼吸窘迫綜合征、神經(jīng)肌肉疾病、腦干衰竭等等。機(jī)械通氣在延續(xù)患者生命的同時，也給患者帶來一定的生理、心理上的痛苦，以及較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，所以機(jī)械通氣使用的同時也要考慮撤機(jī)問題，及早撤機(jī)可以緩解患者痛苦，減少呼吸機(jī)依賴發(fā)生，改善患者預(yù)后?，F(xiàn)有研究中，ICU機(jī)械通氣患者撤機(jī)困難發(fā)生率為35%～50%[4]，撤機(jī)困難嚴(yán)重影響患者預(yù)后。

本文發(fā)現(xiàn)觀察組患者撤機(jī)困難發(fā)生率及病死率顯著高于對照組，前者較后者PCT、C反應(yīng)蛋白水平升高，考慮與以下因素相關(guān)：（1）在ICU需要進(jìn)行機(jī)械通氣的患者往往伴有心功能不全、慢性肺部基礎(chǔ)疾病、各類置管等其中的一種或者多種情況，而這些因素正是多重耐藥菌感染的易感因素[5]，機(jī)械通氣患者對多重耐藥菌更為易感。（2）機(jī)械通氣患者合并肺部感染，早期留取痰標(biāo)本培養(yǎng)至結(jié)果回報的3 d內(nèi)，經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素治療，對于多重耐藥菌感染患者而言，早期的治療可能是無效的，導(dǎo)致病程延長，而機(jī)械通氣時間延長能導(dǎo)致撤機(jī)困難的發(fā)生[6-7]。（3）降鈣素原（PCT）是降鈣素的前體，血清PCT水平反應(yīng)全身炎癥反應(yīng)情況，對于細(xì)菌感染情況特異性強(qiáng)，能夠反應(yīng)感染的嚴(yán)重程度[8-9]。本文中觀察組患者PCT、C反應(yīng)蛋白水平高于對照組，可見觀察組患者感染程度較對照組重，雖經(jīng)針對性抗生素治療，但撤機(jī)困難的發(fā)生率及病死率仍高于對照組。

綜上所述，在ICU機(jī)械通氣患者中，多重耐藥菌感染導(dǎo)致的感染程度較非多重耐藥菌感染重，增加機(jī)械通氣撤機(jī)困難的發(fā)生率及患者病死率。多重耐藥菌感染問題在ICU機(jī)械通氣患者治療過程中應(yīng)進(jìn)一步得到重視，采取合理的治療措施，必要時聯(lián)合用藥，選擇恰當(dāng)?shù)某窓C(jī)策略，減少撤機(jī)失敗的發(fā)生率，縮短呼吸機(jī)使用時間，減輕患者痛苦，減少患者經(jīng)濟(jì)損失，降低病死率，真正使患者獲益。