徐 艷，馮秀榮，吳 波，吳 俊，鄧恩瓊，張?zhí)?/p>

（1貴州省銅仁市人民醫(yī)院麻醉科 貴州 銅仁 554300）

（2貴州省銅仁市人民醫(yī)院檢驗科 貴州 銅仁 554300）

（3貴州省銅仁市人民醫(yī)院介入科 貴州 銅仁 554300）

（4貴州省銅仁市人民醫(yī)院消化科 貴州 銅仁 554300）

肝硬化是肝病臨床進展的中間環(huán)節(jié)，常合并門脈高壓癥和活動性肝功能損害。生理機能調(diào)控較差，受腹水、貧血、低蛋白血癥及凝血功能障礙等因素干擾和影響，一定程度上給麻醉處理帶來了極大的困難[1-2]。有研究證實，右美托咪定是一種α2受體激動藥，在鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抑制交感活性等方面存在明顯的優(yōu)勢和作用[3-4]。本文以2015年8月—2017年8月在我院行TIPPS患者為對象，采用右美托咪定舒適化麻醉與傳統(tǒng)全身麻醉對比，報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般材料

選擇2015年8月—2017年8月貴州省銅仁市人民醫(yī)院麻醉科行TIPPS術(shù)的60例肝硬化門脈高壓患者。其中男性46例，女性14例；年齡36～65歲，平均年齡（62.23±8.57）歲；體重42～78 kg，平均年齡體重（62.23±8.57）kg；Child-Pugh分級A級39例，B級21例；ASA分級Ⅱ級24例，Ⅲ級36例；所有患者經(jīng)內(nèi)科積極治療，上消化道無嘔血患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前存在心、肝、腦、肺、腎等核心臟器功能嚴(yán)重不全；（2）心臟Ⅱ度以上傳導(dǎo)阻滯或嚴(yán)重心動過緩；（3）對阿片類藥物過敏或不接受TIPPS；（4）返流誤吸高風(fēng)險患者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為右美托咪定舒適化麻醉組（觀察組）和氣管插管全身麻醉組（對照組）各30例。兩組患者在性別比例、平均年齡、平均體質(zhì)量、Child-Pugh分級以及ASA分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。此次獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 方法

患者術(shù)前禁食8 h，不用術(shù)前藥，建立靜脈通路入室；常規(guī)監(jiān)測心電圖（ECG）、腦電雙頻指數(shù)（BIS）、呼吸末二氧化碳（PETCO2）以及脈搏氧飽和度（SpO2），局麻下行左側(cè)橈動脈穿刺、監(jiān)測有創(chuàng)平均動脈壓（MAP）。室溫維持在24～26℃間。觀察組麻醉誘導(dǎo)面罩吸氧，右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20090248），負(fù)荷量1μg/（kg·h），泵入時間為10 min，地佐辛10 mg，丙泊酚0.1～0.2 mg/kg靜脈注射，麻醉維持：右美托咪定以0.3～0.7μg/（kg·h），丙泊酚0.2～0.3 mg/（kg·h）泵入，維持使RR：＞12次/min, PETCO2:32～45 mmHg至手術(shù)結(jié)束前：30 min停右美托咪定，15 min停丙泊酚；對照組麻醉誘導(dǎo)面罩吸氧，地佐辛10 mg，舒芬太尼0.5μg/kg，丙酚2～2.5 mg/kg，順式阿曲庫銨0.1～0.2 mg/kg靜注，行氣管插管，接Drager PLUS-XL麻醉機，行IPPV通氣，設(shè)定呼吸參數(shù)：VT：6～8 mL/kg，PEEP:3～5 cmH2O,Ⅰ: E=1:2和RR：10～12次/min,麻醉維持：瑞芬太尼0.2～0.4μg/（kg·h），順式阿曲庫銨0.1～0.2 mg/（kg·h），丙泊酚0.2～0.4 mg/（kg·h）維持泵入。手術(shù)結(jié)束前10 min停藥。自主呼吸潮氣量大于350 mL，撥出導(dǎo)管，有效吸氧至呼吸平穩(wěn)。分別觀察：觀察麻醉誘導(dǎo)前（T0）、誘導(dǎo)期（T1）、右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管時（T2）、肝臟穿刺（T3）、彈簧圈冠狀血管栓塞（T4）、肝內(nèi)球囊擴撐時（T5）、蘇醒期（T6）RR、PETCO2、SpO2、HR、BIS和MAP的變化，麻醉時間（麻醉誘導(dǎo)至初醒時間）、手術(shù)時間，全醒時間（麻醉前意識狀態(tài)），術(shù)后舒適度評分和患者滿意度評分，放置支架、填充彈簧圈、拔除氣管導(dǎo)管時的MBP、心率（HR），停藥后自主呼吸和意識定向恢復(fù)同術(shù)前的時間以及麻醉期有無嗆咳、躁動等并發(fā)癥。

1.3 評價指標(biāo)

RSS評分標(biāo)準(zhǔn)[5]：1分為患者處于清醒狀態(tài)，但表現(xiàn)出焦躁情緒；2分為患者處于清醒狀態(tài)，情緒穩(wěn)定且能較好的配合；3分患者處于亞睡眠狀態(tài)，對口令提示有反應(yīng)；4分患者處于中度睡眠狀態(tài)，對高聲刺激有靈敏反應(yīng)；5分為患者處于嗜睡眠狀態(tài)，對高聲刺激有遲鈍反應(yīng)；6分為患者處于深度睡眠狀態(tài)，對高聲刺激無反應(yīng)。復(fù)蘇后舒適質(zhì)量綜合滿意度由患者填寫問卷調(diào)查表進行統(tǒng)計，分為優(yōu)、良、一般、不滿意4個級別。護理滿意度分為調(diào)查工具采用美國NDNQ12005年注冊滿意度調(diào)查表，內(nèi)容包括工作滿意度l1個部分，共71條，根據(jù)l1個部分中不同的條目數(shù)，分別擴大相應(yīng)的倍數(shù)，使每個部分的滿分為100分，使測得的不同部分的數(shù)值有可比性，根據(jù)美國NDNQI標(biāo)準(zhǔn)，＞90分為優(yōu)、60～89分為良、40～59分為一般、＜40分為不滿意。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 觀察組患者手術(shù)時間、麻醉時間和全醒時間與對照組相比，觀察組患者全醒時間顯著縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；手術(shù)時間和麻醉時間均縮短，但經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時間、麻醉時間和全醒時間的比較（± s，min）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間 麻醉時間 全醒時間觀察組 30 106.33±9.42 123.69±12.94 18.91±3.62對照組 30 108.43±10.06 125.17±14.51 26.38±4.03 t 0.835 0.417 7.553 P 0.407 0.678 0.000

2.2 兩組患者不同時間點MAP、HR、SpO2的比較

兩組患者在不同時點均有輕度波動，但差異不具有顯著性（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者不同時間點MAP、HR、SpO2的比較（± s）

表2 兩組患者不同時間點MAP、HR、SpO2的比較（± s）

檢測指標(biāo) 組別 例數(shù) T0 T1 MAP/mmHg 觀察組 30 75.23±13.67 78.97±12.34對照組 30 76.01±12.98 75.72±9.29 HR/（次?min-1）觀察組 30 79.21±11.98 76.67±10.78對照組 30 80.09±13.65 77.33±11.69 SpO2/% 觀察組 30 96.98±1.26 97.06±1.19對照組 30 97.73±1.37 97.54±1.21檢測指標(biāo) 組別 例數(shù) T2 T3 MAP/mmHg觀察組 30 72.18±9.38 73.51±10.83對照組 30 75.25±10.38 78.64±11.47 HR/（次?min-1）觀察組 30 74.87±12.22 72.04±10.21對照組 30 79.38±11.90 77.33±12.67 SpO2/% 觀察組 30 97.24±1.34 98.37±1.98對照組 30 96.98±1.54 97.61±2.13

表2（續(xù)）

2.3 兩組患者不同時間RSS評分的比較

觀察組患者在T1、T2、T3、T4時RSS評分與對照組差異無顯著性（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者不同時間點RSS評分的比較（± s）

表3 兩組患者不同時間點RSS評分的比較（± s）

組別 例數(shù) T0 T1 T2觀察組 30 2.43±1.36 2.79±1.24 2.94±1.13對照組 30 2.46±1.19 2.48±1.26 2.56±1.41 t 0.090 0.960 1.152 P 0.928 0.034 0.250組別 例數(shù) T3 T4觀察組 30 2.82±1.23 2.56±1.27對照組 30 2.39±1.47 2.43±1.32 t 1.229 0.389 P 0.220 0.699

2.4 兩組患者復(fù)蘇后舒適質(zhì)量綜合滿意度的比較

觀察組優(yōu)良率為96.67%，高于對照組的66.67%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者全醒后舒適質(zhì)量綜合滿意度的比較[n（%）]

3.討論

肝硬化門脈高壓給患者的身體健康帶來了極大的干擾和影響。血流淤滯，門脈壓增高，出現(xiàn)以肝功能障礙為特征的一系列臨床癥狀。

TIPSS是先經(jīng)右側(cè)股靜脈穿刺置管，造影定位門靜脈，經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈在肝內(nèi)靜脈與門靜脈之間穿刺建立門體分流通道降低門脈壓力，減少或控制食管胃底靜脈曲張出血的微創(chuàng)手術(shù)。充分吸收外科斷流術(shù)理論的基礎(chǔ)之上，運用介入診療技術(shù)治療肝硬化門脈高壓癥，具有創(chuàng)傷小、門脈高壓降壓迅速確切，曲張血管血流阻斷完全等優(yōu)勢和特點，術(shù)中麻醉要求：適度鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛和無肢體運動。

右美托咪定作為新型高選擇性α2受體激動劑，心血管系統(tǒng)的影響小，有鎮(zhèn)靜、催眠和抗焦慮作用。維持自然睡眠可喚醒，血壓，呼吸和血氧飽和度平穩(wěn)等特點。因激動中樞突觸前α2受體抑制去甲腎上腺素釋放和激動中樞突觸后α2受體抑制交感神經(jīng)活性，降低血壓和減慢心率。地佐辛是混合的阿片激動-拮抗劑，對k受體產(chǎn)生激動作用，鎮(zhèn)痛強、鎮(zhèn)靜弱，呼吸、心血管系統(tǒng)和意識抑制輕；小劑量丙泊酚，縮短右美托咪定誘導(dǎo)時間，協(xié)同鎮(zhèn)靜睡眠無體動。采用右美托咪定、地佐辛、丙泊酚用于TIPSS術(shù)的麻醉，具有鎮(zhèn)靜適度、鎮(zhèn)痛確切，降低術(shù)中知曉和體動的風(fēng)險。麻醉安全、患者舒適。

本結(jié)果表明，與對照組比較，觀察組患者全醒時間明顯縮短；本手術(shù)和麻醉均微創(chuàng)，生理影響輕，術(shù)中應(yīng)酌情追加抗膽藥防心過緩。復(fù)蘇后舒適質(zhì)量綜合滿意度優(yōu)良率高于對照組，證明右美托咪定、地佐辛、丙泊酚舒適化麻醉效果較好。

綜上所述，右美托咪定、地佐辛、丙泊酚舒適化的麻醉方法，在TIPSS圍術(shù)期實現(xiàn)了麻醉的個體化精細(xì)管理，無需氣管插管，應(yīng)激反應(yīng)輕，蘇醒時間短，全程舒適，經(jīng)濟、安全、患者滿意提升手術(shù)療效，為患者良好的預(yù)后奠定了基礎(chǔ)。