平春峰

（河南省新密市中醫(yī)院四肢骨科，河南 新密 452370）

非創(chuàng)傷性股骨頭壞死（NONFH）主要是由于機(jī)體中股骨頭供血中斷，功能受到損傷后出現(xiàn)股骨頭缺血、骨細(xì)胞死亡、股骨頭壞死及塌陷的癥狀。發(fā)病初期患者髖關(guān)節(jié)及周圍組織會從間歇性疼痛逐漸發(fā)展為持續(xù)性疼痛，還伴隨肌肉痙攣的發(fā)生，引起髖關(guān)節(jié)功能障礙，治療不及時可能會導(dǎo)致股骨頭塌陷，最終出現(xiàn)癱瘓［1-2］。本研究常規(guī)手術(shù)治療基礎(chǔ)上用黃芪生骨湯治療NONFFI效果較好，報道如下。

1 臨床資料

共124例，均為2017年1月至2018年12月我院收治的NONFH患者，采用信封法隨機(jī)分為觀察組和對照組各62例。觀察組男34例，女28例；年齡28～53歲，平均（40.54±4.16）歲；ARCO股骨頭壞死分期為Ⅰ期31例，Ⅱ期20例，Ⅲ期11例。對照組男33例，女29例；年齡29～52歲，平均（40.56±4.25）歲；ARCO股骨頭壞死分期為Ⅰ期30例，Ⅱ期22例，Ⅲ期10例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］：髖骨處有疼痛感；股骨頭塌陷，但未出現(xiàn)明顯關(guān)節(jié)隙狹窄；X線檢查存在骨片狀透亮影。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］：主癥為髖關(guān)節(jié)骨頭疼痛，疼痛點(diǎn)固定，且一直隱隱作痛夜間加劇，關(guān)節(jié)活動受限，腰膝酸軟，跛行，口苦咽干；次癥為下肢酸脹、失眠、面色無華。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合西醫(yī)、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均知情并自愿參與本項(xiàng)研究；③近期未接受其他藥物治療者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有類風(fēng)濕性、風(fēng)濕性、運(yùn)動功能障礙、關(guān)節(jié)腫瘤；②心、肝、腎功能障礙；③合并嚴(yán)重免疫功能缺陷。

2 治療方法

兩組均采用手術(shù)治療。采取硬膜外麻醉，取仰臥位，將患肢內(nèi)旋150°，外展雙下肢30°，取切口于髖骨大粗隆下3cm，長度4～5cm，將各層組織切開，找到大粗隆下緣，采用直徑2.5mm克氏針于C形臂透視下，打入股骨頭下0.5cm處，并使用直徑8mm的空心環(huán)打入股骨頭下0.5cm處，取出空心骨鉆，將股骨頭中囊變組織及硬化死骨刮出，負(fù)壓吸引器將髓腔內(nèi)滲出液吸出，至流出新鮮血液。

觀察組聯(lián)合黃芪生骨湯治療。藥用黃芪、牛膝各30g，乳香、沒藥、地龍、杜仲、桑寄生、續(xù)斷各15g，補(bǔ)骨脂、當(dāng)歸、烏梢蛇各10g，甘草6g，蜈蚣3條。因激素導(dǎo)致發(fā)病者加適量何首烏、全蝎、淫羊藿，因外傷導(dǎo)致發(fā)病者加適量三七、川芎、沉香，風(fēng)濕加適量獨(dú)活、全蝎、川烏草、海風(fēng)藤。將以上藥材煎煮后早晚溫水送服。7天為一療程，治療3個療程。

3 觀察指標(biāo)

依據(jù)文獻(xiàn)［5］評估治療前后中醫(yī)證候積分，包括關(guān)節(jié)活動度、持續(xù)隱痛、口渴咽干、腰膝酸軟、跛行、髖骨疼痛，按照癥狀嚴(yán)重程度計分，癥狀重度、中度、輕度、無癥狀分別記6、4、2、0分，分?jǐn)?shù)越高表示癥狀越嚴(yán)重。

抽取治療前后清晨空腹血，離心后取上清液保存待檢，腫瘤壞死因子（TNF-α）應(yīng)用ELISA試驗(yàn)檢測，C反應(yīng)蛋白（CRP）采用免疫比濁法檢測，超氧化歧化酶（SOD）采用鄰苯三酚自氧化法檢測，一氧化氮（NO）采用化學(xué)比色法檢測。

記錄不良反應(yīng)，包括腹痛腹瀉、惡心、傷口感染、消化不良、尿紅細(xì)胞。

用SPSS20.0軟件對文中數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計量資料以（±s）表示、用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)文獻(xiàn)［6］評估兩組療效。治愈：患者治療后患處無疼痛，功能恢復(fù)，下肢未出現(xiàn)明顯縮短，影像學(xué)檢查骨頭壞死、塌陷現(xiàn)象基本消失。顯效：患者治療后患處功能恢復(fù)，仍有輕微疼痛，影像學(xué)檢查明顯好轉(zhuǎn)。有效：髖關(guān)節(jié)共有所改善，疼痛也有顯著改善，影像學(xué)檢查有好轉(zhuǎn)。無效：髖關(guān)節(jié)功能、疼痛、影像學(xué)檢查均無顯著變化。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 （%）

兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較見表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 （分，±s）

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續(xù)表2：

兩組治療前后血清學(xué)指標(biāo)比較見表3。

表3 兩組治療前后血清學(xué)指標(biāo)比較 （±s）

表3 兩組治療前后血清學(xué)指標(biāo)比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例 SOD（nU/mL） CRP（mg/L） NO（μmol/L） TNF-α（ng/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 62 74.51±7.29 96.54±1.25* 12.49±1.54 6.15±1.22* 39.47±3.41 30.15±3.22* 11.54±1.25 5.28±1.22*對照組 62 74.59±7.17 81.24±2.64* 12.47±1.63 9.24±1.25* 39.46±3.56 36.41±3.52* 11.58±1.36 9.36±1.45*t 0.062 41.244 0.070 13.930 0.016 10.332 0.171 18.100 P 0.951 0.000 0.944 0.000 0.987 0.000 0.865 0.000

觀察組發(fā)生惡心2例，不良反應(yīng)發(fā)生率3.23%；對照組腹痛腹瀉1例，惡心2例，不良反應(yīng)發(fā)生率4.84%。且兩組不良反應(yīng)均在停藥后自行緩解，兩組不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

6 討 論

NONFH屬中醫(yī)“骨痿”、“骨蝕”、“骨痹”范疇。《素問·痹論》中提到“骨痹不己，內(nèi)舍于腎”認(rèn)為腎虛血瘀是發(fā)病的重要因素，“腎主骨生髓，若不祛除淤血，則無法產(chǎn)生新骨”認(rèn)為腎臟的精氣不足，則會導(dǎo)致髓無力生化，出現(xiàn)經(jīng)脈失養(yǎng)、骨質(zhì)疏松、血流不暢，進(jìn)一步出現(xiàn)經(jīng)脈閉阻，骨骼受損，是引起NONFH的重要因素［7］。血液運(yùn)行不暢、脈絡(luò)瘀阻，因瘀致痹，降低了骨頭再生能力及修復(fù)能力，導(dǎo)致NONFH的發(fā)生，腎精虧虛為本，瘀血留滯為標(biāo)。因此臨床治療應(yīng)以祛邪通絡(luò)、溫腎補(bǔ)陽、活血化瘀、養(yǎng)精補(bǔ)髓為主［8］。

NONFH臨床治療主要以股骨頭髓芯減壓、髓關(guān)節(jié)置換術(shù)為主，近年來，中醫(yī)治療在臨床上廣泛應(yīng)用，且中醫(yī)綜合療法中的推拿、外用、功能鍛煉、內(nèi)服、牽引等聯(lián)合西醫(yī)中的藥物治療及手術(shù)治療均在臨床上取得顯著成果［9］。研究提出，腎精的生化和滋養(yǎng)有利于骨質(zhì)的修復(fù)、再生［10］。中醫(yī)認(rèn)為補(bǔ)腎可提供原動力供給壞死的股骨頭進(jìn)行修復(fù)、再生，且活血化瘀類藥物可促進(jìn)股骨頭組織的血液循環(huán)，增強(qiáng)壞死骨髓恢復(fù)，在腎氣充盈的情況下，則可推動血液運(yùn)行，進(jìn)一步改善股骨頭區(qū)域的血液循環(huán)，緩解缺血狀態(tài)，加速修復(fù)受損組織。本研究中在手術(shù)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用黃芪生骨湯治療，取得較為顯著的效果。方中黃芪為君藥，有益氣生血、補(bǔ)脾肺之氣之效；乳香、沒藥活血行氣止痛、消腫生肌、活血化瘀之效，當(dāng)歸有活血化瘀、消腫止痛之效，烏梢蛇有祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、止痙之效，蜈蚣有清熱解毒、活血化瘀，為臣藥；杜仲有補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)壯筋骨、固經(jīng)之效，桑寄生有補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、袪風(fēng)濕之效，川斷有補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋健骨、調(diào)理血脈之效，補(bǔ)骨脂有溫腎助陽之效，為佐藥；地龍有活血道脈之效為使藥；甘草有調(diào)和諸藥、益氣和中之效，為使藥。諸藥合用，共奏補(bǔ)腎強(qiáng)骨、活血祛瘀、祛邪通絡(luò)、益精填髓之功［11-12］。手術(shù)與中藥湯方的聯(lián)合應(yīng)用，有協(xié)同作用，增強(qiáng)治療效果，促進(jìn)患者恢復(fù)。

研究中總有效率觀察組高于對照組，與李文等［13］研究結(jié)果相似，提示自擬黃芪生骨湯聯(lián)合手術(shù)治療NONFH療效確切。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組關(guān)節(jié)活動度、持續(xù)隱痛、口渴咽干、腰膝酸軟、跛行、髖骨疼痛等癥狀積分均顯著降低，且觀察組治療后以上積分均明顯低于對照組，與張譯文［14］研究結(jié)果相似，提示自擬黃芪生骨湯聯(lián)合手術(shù)治療NONFH可顯著改善中醫(yī)證候積分。SOD可修復(fù)骨關(guān)節(jié)受損神經(jīng)元，保護(hù)骨骼組織，CRP與機(jī)體的炎癥反應(yīng)相關(guān)，NO可支配骨關(guān)節(jié)的神經(jīng)，TNF-a常用于用于腫瘤和骨關(guān)節(jié)疾病等診斷和療效判定，本研究結(jié)果顯示，治療后兩組SOD水平均顯著升高，CRP、NO、TNF-α水平均顯著降低，且觀察組治療后SOD水平明顯高于對照組，CRP、NO、TNF-α水平明顯低于對照組，提示自擬黃芪生骨湯聯(lián)合手術(shù)治療NONFH，可降低對關(guān)節(jié)神經(jīng)的損傷及機(jī)體炎性反應(yīng)，有效保護(hù)骨骼組織。本研究中觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率略高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示在手術(shù)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合黃芪生骨湯治療不會增加不良反應(yīng)。

綜上所述，黃芪生骨湯聯(lián)合手術(shù)治療NONFH療效較好，可改善中醫(yī)證候積分，且安全。