■文／史莉莉

作者單位：河北省承德市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理結(jié)算中心

2020 年2 月，中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》，提出“加強(qiáng)大數(shù)據(jù)開(kāi)發(fā)，突出應(yīng)用導(dǎo)向，強(qiáng)化服務(wù)支撐功能，推進(jìn)醫(yī)療保障公共服務(wù)均等可及”的要求。在醫(yī)保制度20 多年運(yùn)行過(guò)程中，各地積累的數(shù)據(jù)以滾雪球般的驚人速度逐年遞增，看似孤立的數(shù)據(jù)項(xiàng)之間存在著錯(cuò)綜復(fù)雜的關(guān)聯(lián)，形成了浩如煙海的醫(yī)保大數(shù)據(jù)。用好、管好醫(yī)保大數(shù)據(jù)，發(fā)掘創(chuàng)新價(jià)值，提升醫(yī)保公共服務(wù)水平，推進(jìn)醫(yī)保智能化服務(wù)體系建設(shè)，是醫(yī)保工作者亟需研究的新領(lǐng)域。

醫(yī)保數(shù)據(jù)內(nèi)容及分類(lèi)

醫(yī)保數(shù)據(jù)，即醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在辦理業(yè)務(wù)時(shí)所產(chǎn)生的參保繳費(fèi)數(shù)據(jù)、管理數(shù)據(jù)、統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，以及參保人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)。按照不同分類(lèi)方式，醫(yī)保數(shù)據(jù)大致可分為以下幾類(lèi)：

按業(yè)務(wù)類(lèi)型分類(lèi)。可分為單位基礎(chǔ)信息、人員基礎(chǔ)信息、變更信息、參保繳費(fèi)信息、醫(yī)藥結(jié)算信息等。其中人員基礎(chǔ)信息如參保人身份證號(hào)、姓名、單位、社?？ㄌ?hào)等是辦理各項(xiàng)醫(yī)保業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)信息，是關(guān)聯(lián)其它數(shù)據(jù)的關(guān)鍵信息。

按數(shù)據(jù)產(chǎn)生方式分類(lèi)?？煞譃榻Y(jié)果類(lèi)數(shù)據(jù)、過(guò)程類(lèi)數(shù)據(jù)及系統(tǒng)參數(shù)。結(jié)果類(lèi)數(shù)據(jù)如參保基礎(chǔ)信息、醫(yī)療結(jié)算信息，這是業(yè)務(wù)辦理的結(jié)果，具有穩(wěn)定性。過(guò)程類(lèi)數(shù)據(jù)包括參保變更信息、征繳計(jì)劃信息、各種審核類(lèi)數(shù)據(jù)等，反映了業(yè)務(wù)辦理過(guò)程，結(jié)果保存在參保人基礎(chǔ)信息中；征繳計(jì)劃信息反映了參保人是否繳費(fèi)和是否享受醫(yī)保待遇，結(jié)果保存在參保情況信息中；各種審核類(lèi)數(shù)據(jù)（包括審核人、審核時(shí)間）反映了對(duì)醫(yī)保業(yè)務(wù)各個(gè)環(huán)節(jié)的內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)控制。系統(tǒng)參數(shù)即醫(yī)保繳費(fèi)比例、支付比例、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息、系統(tǒng)用戶及操作權(quán)限信息等，是其它數(shù)據(jù)產(chǎn)生的依據(jù)。

按數(shù)據(jù)是否變動(dòng)分類(lèi)。可分為靜態(tài)數(shù)據(jù)和動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)。靜態(tài)數(shù)據(jù)如醫(yī)藥結(jié)算數(shù)據(jù)、歷年繳費(fèi)參數(shù)、報(bào)銷(xiāo)比例信息等，這些數(shù)據(jù)一經(jīng)產(chǎn)生基本不會(huì)發(fā)生變化。動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)如參保人基礎(chǔ)信息會(huì)隨著人員更改姓名、調(diào)動(dòng)工作、在職轉(zhuǎn)為退休或中斷繳費(fèi)等情況發(fā)生變動(dòng)。

按安全級(jí)別分類(lèi)?？煞譃閭€(gè)人數(shù)據(jù)、單位數(shù)據(jù)、公共查詢數(shù)據(jù)。個(gè)人數(shù)據(jù)安全級(jí)別最高，包括參保人基礎(chǔ)信息、就業(yè)信息及個(gè)人醫(yī)療購(gòu)藥信息等。單位數(shù)據(jù)包括單位基礎(chǔ)信息、參保繳費(fèi)情況等，安全級(jí)別次于個(gè)人數(shù)據(jù)，但外部用戶無(wú)授權(quán)也不可隨意查詢。公共查詢數(shù)據(jù)是可以向社會(huì)公開(kāi)、外部用戶無(wú)授權(quán)即可查詢的信息，如醫(yī)保政策、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息等。

按數(shù)據(jù)來(lái)源分類(lèi)?？煞譃獒t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)系統(tǒng)產(chǎn)生的數(shù)據(jù)、參保單位上傳的數(shù)據(jù)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上傳的數(shù)據(jù)、外部接口單位上傳的數(shù)據(jù)（如銀行上傳的醫(yī)保待遇發(fā)放信息、社會(huì)保險(xiǎn)其它險(xiǎn)種協(xié)同的數(shù)據(jù)）。

按數(shù)據(jù)是否經(jīng)過(guò)加工分類(lèi)。可分為原始數(shù)據(jù)和加工后的數(shù)據(jù)，原始數(shù)據(jù)是業(yè)務(wù)系統(tǒng)直接產(chǎn)生的數(shù)據(jù)；加工后的數(shù)據(jù)是在原始數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上形成的統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，如各種統(tǒng)計(jì)報(bào)表數(shù)據(jù)、為實(shí)現(xiàn)特定查詢功能生成的數(shù)據(jù)。

數(shù)據(jù)挖掘提升經(jīng)辦服務(wù)水平

醫(yī)保大數(shù)據(jù)是在醫(yī)保數(shù)據(jù)歸集基礎(chǔ)上形成的新體系，通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘分析等信息技術(shù)手段，在為醫(yī)保管理決策提供數(shù)據(jù)支撐的同時(shí)，還能簡(jiǎn)化業(yè)務(wù)流程，提高醫(yī)保經(jīng)辦智能化服務(wù)水平。

信用體系建設(shè)。目前各地醫(yī)保數(shù)據(jù)庫(kù)中已積累了20 年的參保繳費(fèi)及醫(yī)療結(jié)算數(shù)據(jù)，可從中提取信用信息，歸納正面信息及失信要素，建立參保單位、參保人員信用檔案。如查看參保人是否按時(shí)繳納醫(yī)保費(fèi)、工資收入是否穩(wěn)定、參保變更情況是否頻繁，再結(jié)合醫(yī)療記錄查看參保人是否有違規(guī)就醫(yī)情況，通過(guò)多維度數(shù)據(jù)分析確定參保人醫(yī)保信用情況。信用等級(jí)高的參保人可獲得多種業(yè)務(wù)辦理權(quán)限，無(wú)需提供證明材料；反之，一旦參保人出現(xiàn)失信行為則會(huì)降低信用等級(jí)，減少業(yè)務(wù)自助辦理權(quán)限。

醫(yī)保待遇自動(dòng)審批。一方面，嘗試門(mén)診慢性病、特殊病待遇自動(dòng)認(rèn)定。目前，門(mén)診慢性病或門(mén)診特殊病待遇評(píng)審由各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或委托定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織。這種人工評(píng)審方式周期長(zhǎng)、流程繁瑣?？砂l(fā)揮醫(yī)保大數(shù)據(jù)優(yōu)勢(shì)，分類(lèi)匯總參保人就醫(yī)購(gòu)藥數(shù)據(jù)，與相關(guān)疾病診治信息庫(kù)比對(duì)，同時(shí)結(jié)合患者電子病歷信息，自動(dòng)識(shí)別參保人員能否享受門(mén)慢或門(mén)特待遇。另一方面，為重病患者開(kāi)通異地就醫(yī)快速通道。在跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算實(shí)踐中，由于參保人不了解異地就醫(yī)備案流程，辦理住院登記時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)錯(cuò)誤提示，需要聯(lián)系參保地解決，給參保人帶來(lái)不便?；卺t(yī)保大數(shù)據(jù)，可對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出金額較高的參保人群進(jìn)行聚類(lèi)分析，對(duì)正常享受醫(yī)保待遇的重病患者身份進(jìn)行特殊標(biāo)識(shí)，免除辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，為重病患者就醫(yī)提供便利。

視覺(jué)中國(guó)

打造個(gè)性化服務(wù)。首先，開(kāi)通信息推送服務(wù)。根據(jù)參保人員是否患病及所患疾病種類(lèi)，提供就醫(yī)指南、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策信息推送服務(wù)。其次，實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生自動(dòng)匹配。依靠醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析對(duì)參保人群進(jìn)行分類(lèi)，根據(jù)參保人員健康狀況、家庭住址、特殊需求等信息，通過(guò)計(jì)算機(jī)程序?qū)崿F(xiàn)家庭醫(yī)生自動(dòng)匹配。對(duì)患病、失能、空巢、高齡、孕產(chǎn)婦、兒童等重點(diǎn)人群優(yōu)先匹配，真正讓家庭醫(yī)生服務(wù)發(fā)揮作用。再次，開(kāi)展商業(yè)保險(xiǎn)定制服務(wù)。根據(jù)參保人醫(yī)療費(fèi)用支出及醫(yī)?；饒?bào)銷(xiāo)情況，開(kāi)發(fā)專(zhuān)業(yè)測(cè)算程序，為參保人提供靈活多樣的商業(yè)保險(xiǎn)定制服務(wù)。第四，社會(huì)保險(xiǎn)數(shù)據(jù)協(xié)同。例如，就醫(yī)記錄與養(yǎng)老保險(xiǎn)生存認(rèn)證數(shù)據(jù)協(xié)同。目前養(yǎng)老保險(xiǎn)生存認(rèn)證數(shù)據(jù)主要來(lái)源于參保人手機(jī)程序認(rèn)證、民政和公安部門(mén)數(shù)據(jù)比對(duì)等渠道，時(shí)效性較差。通過(guò)挖掘醫(yī)療數(shù)據(jù)中的生存信息，實(shí)現(xiàn)與養(yǎng)老保險(xiǎn)生存數(shù)據(jù)協(xié)同，能夠提高生存數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確率和時(shí)效性。

整合規(guī)范數(shù)據(jù)創(chuàng)新價(jià)值

醫(yī)保大數(shù)據(jù)具有海量、高維、低密度特征，如何關(guān)聯(lián)眾多分散數(shù)據(jù)項(xiàng)并重新整合，發(fā)現(xiàn)有價(jià)值的信息，從而創(chuàng)造新價(jià)值，需對(duì)醫(yī)保大數(shù)據(jù)實(shí)行規(guī)范化管理。

醫(yī)保大數(shù)據(jù)的歸集、清洗與分類(lèi)。首先，規(guī)范數(shù)據(jù)歸集渠道。醫(yī)保數(shù)據(jù)除自身業(yè)務(wù)系統(tǒng)產(chǎn)生的數(shù)據(jù)外，還包含定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上傳數(shù)據(jù)、參保單位申報(bào)數(shù)據(jù)、外部單位協(xié)同數(shù)據(jù)等。實(shí)現(xiàn)接口數(shù)據(jù)規(guī)范化才能促進(jìn)醫(yī)保數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化，不但要統(tǒng)一制定接口規(guī)范，還要設(shè)定校驗(yàn)程序嚴(yán)格控制外部數(shù)據(jù)。其次，醫(yī)保數(shù)據(jù)庫(kù)中的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和歷史數(shù)據(jù)，需按照標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)則不斷清洗和完善。數(shù)據(jù)清洗過(guò)程復(fù)雜繁瑣，有時(shí)需要聯(lián)系參保人、參保單位或其他地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)后才能修改。如重復(fù)參保問(wèn)題，這是各地醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)獨(dú)立封閉、數(shù)據(jù)不能互通共享造成的，需要國(guó)家統(tǒng)一制定問(wèn)題處理機(jī)制，多方協(xié)調(diào)共同解決，才能確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、完整。再次，分類(lèi)、分級(jí)管理醫(yī)保數(shù)據(jù)。根據(jù)業(yè)務(wù)需求確定調(diào)用數(shù)據(jù)的類(lèi)別和級(jí)別，提高大數(shù)據(jù)應(yīng)用效率。數(shù)據(jù)使用前要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保大數(shù)據(jù)審批制度，外部單位使用還要對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行脫敏，確保數(shù)據(jù)安全。

關(guān)于數(shù)據(jù)建模。數(shù)據(jù)模型是介于現(xiàn)實(shí)世界需求和數(shù)據(jù)庫(kù)之間的抽象表達(dá)。如何將業(yè)務(wù)需求轉(zhuǎn)化為數(shù)據(jù)模型，這要求技術(shù)人員不僅要掌握計(jì)算機(jī)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，還要熟悉醫(yī)保數(shù)據(jù)庫(kù)結(jié)構(gòu)、醫(yī)保政策及業(yè)務(wù)流程?；谀壳搬t(yī)保大數(shù)據(jù)現(xiàn)狀，需按照業(yè)務(wù)需求挖掘特征數(shù)據(jù)，找到有價(jià)值的信息并進(jìn)行聚類(lèi)分析，合理設(shè)計(jì)數(shù)據(jù)模型，通過(guò)反復(fù)論證，對(duì)數(shù)據(jù)模型不斷調(diào)整和優(yōu)化，確保大數(shù)據(jù)應(yīng)用發(fā)揮實(shí)效。醫(yī)保部門(mén)應(yīng)建設(shè)大數(shù)據(jù)應(yīng)用技術(shù)團(tuán)隊(duì)，對(duì)醫(yī)保大數(shù)據(jù)進(jìn)行專(zhuān)業(yè)化分析。向?qū)I(yè)公司購(gòu)買(mǎi)數(shù)據(jù)分析服務(wù)的方式具有一定風(fēng)險(xiǎn)，需求與結(jié)果轉(zhuǎn)化之間往往存在很大差距，專(zhuān)業(yè)公司若不充分了解醫(yī)保業(yè)務(wù)和數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)，很難設(shè)計(jì)出理想的數(shù)據(jù)模型，最終會(huì)導(dǎo)致大數(shù)據(jù)分析的結(jié)果無(wú)法指導(dǎo)實(shí)際應(yīng)用。

與外部數(shù)據(jù)協(xié)同。醫(yī)保數(shù)據(jù)庫(kù)應(yīng)與外部數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)協(xié)同，外部數(shù)據(jù)發(fā)生變化，醫(yī)保數(shù)據(jù)庫(kù)需同步更新，確保大數(shù)據(jù)分析結(jié)果精準(zhǔn)可用。如參保人在派出所變更姓名要及時(shí)協(xié)同醫(yī)保數(shù)據(jù)庫(kù)，確保參保人基礎(chǔ)信息準(zhǔn)確。銀行發(fā)放醫(yī)保待遇的數(shù)據(jù)，需及時(shí)協(xié)同到醫(yī)保數(shù)據(jù)庫(kù)，確保醫(yī)保待遇領(lǐng)取信息及時(shí)、準(zhǔn)確，并避免醫(yī)保待遇重復(fù)發(fā)放。失業(yè)保險(xiǎn)數(shù)據(jù)及時(shí)協(xié)同醫(yī)保數(shù)據(jù)庫(kù)，人員工作狀態(tài)及時(shí)變更，阻斷參保人掛靠單位參保繳費(fèi)情況發(fā)生?！?/p>