林 燕，宋 雨，徐 穎，姚 儒，周星彤，王?，B，黃 欣，王雪霏，曹 希，孫 強(qiáng)

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院乳腺外科，北京 100730

隨著世界范圍內(nèi)乳腺癌整體發(fā)病率的不斷增高以及我國(guó)社會(huì)老齡化的加劇，老年乳腺癌發(fā)生率也在逐年增加，老年乳腺癌的個(gè)體化治療策略問(wèn)題日益引發(fā)關(guān)注，成為目前臨床工作面臨的重要課題[1]。老年乳腺癌患者具有異質(zhì)性大、實(shí)際年齡和生理年齡常有差異的特點(diǎn)，恰當(dāng)評(píng)估老年乳腺癌患者的整體健康狀況進(jìn)而評(píng)價(jià)其治療耐受性，是建立老年乳腺癌個(gè)體化治療策略的先決條件和基礎(chǔ)問(wèn)題[2]。

老年綜合評(píng)估是從老年醫(yī)學(xué)角度對(duì)患者進(jìn)行機(jī)體功能、精神狀況、伴發(fā)疾病、經(jīng)濟(jì)支持、營(yíng)養(yǎng)狀況等全方位的健康狀況評(píng)估，有助于老年患者得到精準(zhǔn)的個(gè)體化治療[3]。但是，經(jīng)典的綜合老年評(píng)估(comprehensive geriatric assessment，CGA)系統(tǒng)內(nèi)容繁雜，因此在老年乳腺癌的診治工作中應(yīng)用并不廣泛。美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組(Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG)體力狀況評(píng)分在乳腺癌的治療及研究中較為常用，但其內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單，在完整評(píng)估老年患者治療耐受性方面稍顯不足[4]。為了探討適宜老年乳腺癌患者的治療前評(píng)估方法，本研究簡(jiǎn)化了CGA評(píng)估的條目，形成了簡(jiǎn)化老年綜合評(píng)估(abbreviated comprehensive geriatric assessment，aCGA)分級(jí)，并與ECOG評(píng)分對(duì)比分析，初步探討了aCGA在老年女性乳腺癌患者治療前評(píng)估中的應(yīng)用可行性。

對(duì)象和方法

對(duì)象2018年6月至2020年1月在北京協(xié)和醫(yī)院乳腺外科收治的162例初治老年早期乳腺癌患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡 ≥70歲；(2)經(jīng)兩位病理科醫(yī)師獨(dú)立診斷后的初治早期乳腺癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)晚期乳腺癌；(2)病例信息不完整；(3)不愿或不能配合完成評(píng)估。入選病例由乳腺外科?？漆t(yī)生依次完成病史采集、aCGA評(píng)價(jià)分級(jí)、ECOG體力狀況評(píng)分、影像學(xué)及臟器功能評(píng)價(jià)、血液采集等過(guò)程。本研究獲北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)(ZS-2682)。

aCGA的制訂及評(píng)估CGA評(píng)估系統(tǒng)包括功能狀況、并存疾病、復(fù)合用藥、營(yíng)養(yǎng)狀況、認(rèn)知功能、心理狀況、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況及老年綜合征8個(gè)維度的數(shù)百個(gè)問(wèn)卷?xiàng)l目，由專業(yè)老年醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)生及原發(fā)疾病?？漆t(yī)生針對(duì)1例患者完成這樣的整套系統(tǒng)評(píng)估需要40～60 min[5]。因此，國(guó)內(nèi)外很多研究致力于開(kāi)發(fā)較為精簡(jiǎn)的或者針對(duì)?？萍膊〉睦夏昃C合評(píng)估手段以便于臨床應(yīng)用及推廣，如老年評(píng)估8項(xiàng)(G-8)、血液病學(xué)老年人評(píng)估工具等[6-7]。2012年，胡秀英等[8]通過(guò)文獻(xiàn)研究法和Delphi法，研制了適合中國(guó)社會(huì)及醫(yī)學(xué)特點(diǎn)的中國(guó)老年人健康綜合功能評(píng)價(jià)量表，但其納入的多為內(nèi)科疾病患者。2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)發(fā)布了老年患者術(shù)前評(píng)估中國(guó)專家建議(2015)，從判斷外科手術(shù)耐受性方面介紹了10大方面綜合評(píng)估的實(shí)施方法，但并未就整體結(jié)果如何判讀做出說(shuō)明[9]。為了獲得簡(jiǎn)明有效的老年乳腺癌治療前綜合評(píng)估方法，本研究參考上述研究的主要內(nèi)容，結(jié)合老年乳腺癌疾病及治療特點(diǎn)形成aCGA表格，根據(jù)總得分劃分為A、B、C 3個(gè)級(jí)別(表1)。

表1 aCGA評(píng)估分級(jí)Table 1 The aCGA grading

aCGA分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：(1)參照日?；顒?dòng)量表(activities of daily living，ADL)[10]和工具性日常生活活動(dòng)量表(instrumental activities of daily living，IADL)[11]評(píng)價(jià)患者的功能狀態(tài)，ADL 6分為正常，<6分則評(píng)價(jià)為異常；IADL 8分為正常，<8分為異常；ADL和IADL均正常則aCGA分級(jí)表中功能活動(dòng)記為正常0分，兩者至少有1項(xiàng)異常則記為異常1分。(2)參照簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表(mini nutritional assessment short-form，MNA-SF)[12]評(píng)價(jià)患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，MNA-SF滿分為14分，≥12分為營(yíng)養(yǎng)狀況良好，8～11分為可能存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，≤7分為營(yíng)養(yǎng)不良。因量表中包含了精神情緒評(píng)估和伴發(fā)疾病評(píng)估，這與后續(xù)的精神量表和伴發(fā)疾病量表內(nèi)容重復(fù)，故本研究在營(yíng)養(yǎng)量表中去除了上述重復(fù)內(nèi)容，將MNA-SF≥8分(即營(yíng)養(yǎng)狀況良好)定義為正常，將MNA-SF<8分(包括可能存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)不良)定義為異常。社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況包括老年人的居住條件、受照顧情況、交通條件和醫(yī)療保險(xiǎn)等。營(yíng)養(yǎng)支持和經(jīng)濟(jì)支持狀況均正常則在aCGA表中記為0分，有異常存在則在aCGA表中記為1分。(3)參照老年抑郁量表(geriatric depression scale，GDS)[13]評(píng)估老年乳腺癌患者以抑郁為主要內(nèi)容的精神狀況，總分為15分。將GDS<5分定義為正常，GDS≥5分為異常。(4)共病負(fù)荷：參照老年累積疾病評(píng)估量表(cumulative illness rating scale-geriatric，CIRS-G)[14]所列的包括心臟、呼吸、消化、造血、代謝等在內(nèi)的13大類疾病名稱，列出患者的共病負(fù)荷，每種疾病賦值1分，如共存疾病超過(guò)5個(gè)，列出與整體健康及治療耐受最相關(guān)的前5個(gè)疾病。(5)最常見(jiàn)的老年綜合征表現(xiàn)有癡呆、譫妄、抑郁、心理痛苦、骨質(zhì)疏松、跌倒、疲勞、脆弱等。以上癥狀如果是疾病導(dǎo)致則歸入共病負(fù)荷項(xiàng)目中，如果沒(méi)有明確的疾病診斷則歸入老年綜合征，有老年綜合征相關(guān)癥狀定義為1分，沒(méi)有則記為0分。

aCGA評(píng)估分級(jí)判讀：根據(jù)以上9個(gè)條目的評(píng)價(jià)得分綜合判斷，分為A(0～3分)、B(4～6分)、C(7～9分)3級(jí)。A級(jí)提示整體健康狀況良好，B級(jí)提示整體健康狀況不良，C級(jí)提示整體健康狀況差。

ECOG評(píng)分主要是從患者的體力活動(dòng)方面來(lái)了解一般健康狀況和對(duì)治療耐受能力的指標(biāo)，記分為 0～5分，納入臨床研究的病例一般要求ECOG評(píng)分在0～1分 。

ECOG體力狀態(tài)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：活動(dòng)能力完全正常，日常生活及工作完全不受限；1分：能自由走動(dòng)及從事輕體力活動(dòng)，包括一般家務(wù)或辦公室工作，但不能從事較重的體力活動(dòng)；2分：能自由走動(dòng)及生活自理，但從事一般家務(wù)或辦公室工作等輕體力活動(dòng)有困難；3分：生活僅能部分自理，日間一半以上時(shí)間臥床或坐輪椅；4分：臥床不起，生活不能自理；5 分：死亡。ECOG體力狀態(tài)評(píng)分0～1分者提示健康狀況良好，1分以上提示健康狀況不佳。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和/或百分率表示，對(duì)四格表的配對(duì)(計(jì)數(shù))資料比較采用McNemar檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一般情況162例老年初治乳腺癌患者均為女性，中位年齡74歲(70～90歲)，臨床基本特征見(jiàn)表2。

表2 162例老年女性乳腺癌患者的臨床特征[n(%)]Table 2 Clinical characteristics of 162 elderly female breast cancer patients[n(%)]

aCGA分級(jí)結(jié)果162例患者中，111例(68.5%)為A級(jí)，43例(26.5%)為B級(jí)，8例(5.0%)為C級(jí)(表3)。131例(80.9%)伴有并發(fā)疾病，最常見(jiàn)的并發(fā)癥依次為高血壓(n=89)、心血管疾病(n=47)、糖尿病(n=39)。31例無(wú)并發(fā)癥的患者均為A級(jí)患者，且患者的活動(dòng)功能及精神狀態(tài)均良好。8例C級(jí)評(píng)分高于6分主要源于多個(gè)并發(fā)癥的伴發(fā)存在，且伴有功能活動(dòng)狀況不良。

表3 aCGA分級(jí)結(jié)果Table 3 Results of aCGA grading

各年齡組aCGA分級(jí)結(jié)果70～74歲的89例(54.9%)患者中，17例(19.1%)為B或C級(jí)；75～80歲的53例(32.7%)患者中，18例(34.0%)為B或C級(jí)；80以上的20例(12.3%)患者中，16例(80.0%)為B或C級(jí)(表4)。

表4 各年齡組aCGA分級(jí)情況Table 4 Distribution of aCGA grading by age

各年齡組ECOG評(píng)分結(jié)果70～74歲的89例(54.9%)患者中，79例(88.8%)ECOG評(píng)分為0～1分，10例(11.2%)ECOG評(píng)分大于1分；75歲以上的73例患者中，54例(74.0%)ECOG評(píng)分為0～1分(表5)。所有患者評(píng)分均未達(dá)到4分，評(píng)分3分者有5例，最年輕的1例為70歲，最年長(zhǎng)的1例為86歲。

表5 各年齡組ECOG評(píng)分情況Table 5 Distribution of ECOG score by age

aCGA分級(jí)與ECOG評(píng)分的比較162例患者中，ECOG評(píng)分0～1分133例(82.0%)，2分24例(14.8%)，3分5例(3.2%)，無(wú)4分及以上病例(表6)。ECOG評(píng)分0～1分的133例患者中，aCGA評(píng)估B級(jí)26例(26.0%)，C級(jí)2例(1.5%)。根據(jù)ECOG評(píng)分系統(tǒng)，0～1分被認(rèn)為體能狀態(tài)良好，1分以上為不良；而根據(jù)aCGA分級(jí)，A級(jí)患者被認(rèn)為整體健康狀況良好，B級(jí)為不良，C級(jí)為健康狀況差且對(duì)手術(shù)及后續(xù)治療耐受差。將所有患者通過(guò)這兩種方法進(jìn)行體能或健康狀態(tài)分組，結(jié)果顯示：ECOG體能狀態(tài)良好133例(82.0%)，不良29例；aCGA分級(jí)健康狀態(tài)良好111例，不良51例；兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.24，P<0.001)。

討 論

CGA是圍繞老年人的生活能力、慢性疾病的程度、精神認(rèn)知狀態(tài)等進(jìn)行的全面評(píng)估，可以全面客觀反映老年患者當(dāng)前的健康狀況及對(duì)可能的后續(xù)治療的耐受能力。2012年國(guó)際老年學(xué)會(huì)發(fā)布的老年乳腺癌治療共識(shí)中，推薦在老年乳腺癌治療中采用更為簡(jiǎn)便的CGA評(píng)估方法aCGA，但并未明確具體的簡(jiǎn)化內(nèi)容應(yīng)由哪些部分組成及如何評(píng)價(jià)[15]。2014年，Caillet等[16]總結(jié)分析了有關(guān)老年實(shí)體瘤患者CGA評(píng)估的29個(gè)臨床研究，結(jié)果顯示明顯影響老年癌癥患者治療的3個(gè)最重要因素依次分別是并存疾病、功能狀況和老年綜合征。2017年，Le Caer等[17]對(duì)2個(gè)有關(guān)老年肺癌患者CGA分析的前瞻研究做了合并分析，采納的也是功能指標(biāo)、并發(fā)疾病、老年綜合征3個(gè)項(xiàng)目。因此，本研究選取了以功能狀態(tài)、并發(fā)癥和老年綜合征為主要內(nèi)容的簡(jiǎn)化量表作為aCGA評(píng)估及分級(jí)的參考指標(biāo)。其中，功能狀態(tài)是參照ADL、IADL量表內(nèi)容，并發(fā)癥方面參照CIRS-G量表，精神認(rèn)知方面參照MMSE內(nèi)容。此外，本研究的aCGA評(píng)估中還包含對(duì)老年綜合征、營(yíng)養(yǎng)及經(jīng)濟(jì)支持狀況的評(píng)價(jià)內(nèi)容。賦值總分?jǐn)?shù)為9分，相較于ECOG單一的體力狀況評(píng)分，涵蓋了整體評(píng)估的基本內(nèi)容，且突出了與手術(shù)和綜合治療相關(guān)的并存疾病權(quán)重，同時(shí)也較傳統(tǒng)的CGA評(píng)估條目簡(jiǎn)單、易于操作。此外，相較于系統(tǒng)性CGA評(píng)估需要?？漆t(yī)生及老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)生共同完成且每例耗時(shí)近60 min的情況，aCGA評(píng)估工作可以由臨床專科醫(yī)師獨(dú)立完成，且易采集、易判斷，能夠在10 min左右完成內(nèi)容采集和評(píng)價(jià)分級(jí)，臨床可操作性較好。

本研究結(jié)果顯示，本組70歲及以上老年女性乳腺癌患者中，aCGA評(píng)估A級(jí)占68.5%，B級(jí)占26.5%，C級(jí)占 5.0%，以A級(jí)患者占多數(shù)，與內(nèi)科疾患入院的老年群體稍顯不同，推測(cè)其原因是收入外科病房患者相對(duì)健康狀況較好，而健康狀況較差的老年患者往往更趨向內(nèi)科疾患的治療，而對(duì)不那么“急迫”的乳腺疾患可能有延遲就醫(yī)，這一點(diǎn)也和接受手術(shù)的老年乳腺癌整體局部腫瘤分期較晚相吻合[18]。B級(jí)和C級(jí)患者共51例均存在伴發(fā)疾病，其中有6例患者存在1個(gè)并發(fā)癥，其余45例患者均存在1個(gè)以上并發(fā)癥。并存疾病的存在是老年乳腺癌患者健康狀況欠佳的主要原因，其中高血壓、糖尿病、心臟疾患是最常見(jiàn)的并發(fā)癥。B級(jí)和C級(jí)的患者中，日?；顒?dòng)及功能受損的比例是76.5%(39例)；精神認(rèn)知及老年綜合征方面的受損是60.8%(31例)，可見(jiàn)軀體功能的受損和精神認(rèn)知的受損常常與多發(fā)并發(fā)癥同時(shí)存在，三者的疊加導(dǎo)致老年患者的整體健康狀況不佳。本組162例老年乳腺癌患者中，C級(jí)僅有8例，其中有5例伴發(fā)5個(gè)合并疾病，提示并發(fā)疾病的存在及種類是影響老年患者aCGA分級(jí)最重要的因素，這也和既往采用CGA評(píng)估的多個(gè)臨床研究一致[19-21]。

目前的外科臨床及科研工作中，ECOG體力狀況評(píng)分因其簡(jiǎn)便快捷依然是評(píng)價(jià)乳腺癌患者的手術(shù)耐受性及化療耐受能力時(shí)最常被采用的工具，但對(duì)于年齡≥70歲、有多種并發(fā)癥的老年腫瘤患者，僅通過(guò)ECOC體力狀況評(píng)分會(huì)偏于主觀、片面。正如Friedlaender 等[22]在2019年發(fā)表的一篇有關(guān)肺癌免疫治療的綜述中指出，既往各類臨床研究入組的都是ECOG評(píng)分0～1分患者，從而簡(jiǎn)單且模糊地區(qū)分了健康和脆弱的概念，不利于當(dāng)前綜合治療時(shí)代的發(fā)展。也如本研究中所看到，入組的70歲及以上老年乳腺癌患者162例，雖然按照aCGA分級(jí)多數(shù)(68.5%)都是健康狀況較好的A級(jí)，但如果按照ECOG 評(píng)分，則更大數(shù)量(82.0%)的患者呈現(xiàn)為ECOG評(píng)分0～1分，提示ECOG評(píng)分對(duì)老年人群健康狀況區(qū)分度可能存在不足。也就是說(shuō)，經(jīng)ECOG評(píng)分為0～1分的比較健康的133例老年乳腺癌患者，通過(guò)aCGA評(píng)估分級(jí)其中有28例(21.0%)是綜合健康狀況不佳的(B或C級(jí))，其健康狀況不良的主要表現(xiàn)為并發(fā)疾病的存在，而并存疾病對(duì)老年患者的手術(shù)耐受和化療耐受評(píng)估都是重要的考慮因素。所以，近年來(lái)的老年腫瘤治療研究也逐漸認(rèn)識(shí)到了ECOG評(píng)分的不足，逐漸開(kāi)展老年腫瘤患者中的CGA綜合評(píng)估，或者把ECOG評(píng)分作為功能指標(biāo)中的一項(xiàng)，和ADL量表及IADL量表一并作為功能指標(biāo)，從而更好地評(píng)估老年腫瘤患者的體能狀態(tài)[16，20]。

此外，老年腫瘤患者的外科治療與內(nèi)科評(píng)估密不可分，無(wú)論是手術(shù)治療還是術(shù)后綜合治療都需要對(duì)老年患者做整體評(píng)估，如果評(píng)估內(nèi)容采用一個(gè)個(gè)獨(dú)立的量表形式，或者并存疾病的就診記錄形式，則難以形成系統(tǒng)完整的評(píng)估結(jié)果，在判斷治療耐受性方面無(wú)法形成可供參考的表達(dá)形式。本研究在參考相關(guān)量表的基礎(chǔ)上，通過(guò)賦值的形式來(lái)表達(dá)量表結(jié)果的正常與異常，可以形成較為直觀明確的得分及分級(jí)。總體來(lái)說(shuō)，高齡組的異常比例和分級(jí)更高，但并非與年齡絕對(duì)相關(guān)，提示aCGA分級(jí)相較于單純考慮年齡因素來(lái)說(shuō)提供了更為準(zhǔn)確的評(píng)估信息，且表述形式更為明確，易于參考。

綜上，本研究初步探索了aCGA評(píng)估分級(jí)在老年乳腺癌患者中的應(yīng)用及分布情況，納入了功能活動(dòng)、合并疾病、精神狀況和老年綜合征等認(rèn)同度較高的重要指標(biāo)。結(jié)果顯示，aCGA分級(jí)的方法能夠側(cè)重外科腫瘤患者的手術(shù)或化療耐受性考量，更有針對(duì)性操作，既避免了ECOG單一評(píng)分的過(guò)于簡(jiǎn)單，也免于耗費(fèi)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間收集全部CGA的各類量表，臨床實(shí)踐中10 min左右可以完成主要信息的收集及分級(jí)，可操作性強(qiáng)。同時(shí)，通過(guò)aCGA獲得的信息較ECOG更完整，將ECOG評(píng)分0～1分的患者中因并存疾病而耐受性稍差的部分甄別出來(lái)，能更好地評(píng)估老年腫瘤患者的整體健康狀態(tài)，為老年乳腺癌患者的手術(shù)及綜合治療方案制定提供有質(zhì)量的信息。