王朋 張西 鄭媛媛

摘要 趙吉平教授針刺治療不寐，從病機(jī)入手，首先“調(diào)神”，腦神、心神同調(diào)，調(diào)腦神選頭部腧穴，輕癥、病程短者選“頭三神”，重癥、病程久者選“頭十二針”;實(shí)證、虛證分別施以不同的刺激量，實(shí)現(xiàn)虛補(bǔ)實(shí)瀉。調(diào)心神選心經(jīng)、心包經(jīng)遠(yuǎn)端腧穴，虛證、熱象不著者，選原穴、絡(luò)穴，實(shí)證、熱盛者，選滎穴、井穴。次重調(diào)陰陽(yáng)，陰陽(yáng)蹺脈與任督脈并用。再以四診合參定證候，從臟腑辨證角度辨證配穴。針刺時(shí)強(qiáng)調(diào)從針具、針刺方向、深度、針刺手法的靈活配合，達(dá)到相應(yīng)的刺激量。

關(guān)鍵詞 失眠;針刺;臨床經(jīng)驗(yàn);調(diào)腦神;調(diào)心神;平衡陰陽(yáng);四診合參;辨證配穴

Professor ZHAO Jiping′s Experiences in the Coordination of Brain and Heart

and Balance of Yin and Yang in Insomnia with Acupuncture

WANG Peng1，ZHANG Xi1，ZHENG Yuanyuan2

（1 Dongzhimen Hospital，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100700 China;

2 Beijing Chuiyangliu Hospital，Beijing 100022，China）

Abstract The first step is regulating the mind，including of the mind of the brain and the heart.Acupoints locating in the head are selected for regulating the mind of the brain.“Tou three spirits acupoints” are selected for mild patients，while “Tou twelve acupoints” for severe patients.Different stimuli are given to the deficiency and sufficiency syndrome separately.Acupoints of heart meridian of hand-shaoyin and pericardium meridian of hand-jueyin in the forearm and hand are selected for regulating the mind of the heart.The Yuan-Source and Luo-Connecting acupoints are seclected for those who with deficiency syndrome or without heat.While Ying-Spring and Jing-Well acupoints are selected for those who with sufficiency syndrome and heat.Second，balancing Yin and Yang by acupoints of yin heel and yang heel vessel，and governor vessel and conception vessel.Then the 4 methods of diagnosis combined with syndrome differentiation are used for selecting acupoints.It is important that the needling apparatus，direction，depth and manipulation techniques to achieve appropriate stimulation.

Keywords Insomnia; Acupuncture; Clinical experiences; Regulate the mind of the brain; Regulate the mind of the heart; Balancing Yin and yang; Comprehensive analysis of data gained by four diagnostic methods; Selection of acupoints based on syndrome differentiation

中圖分類(lèi)號(hào)：R249.2/.7文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.02.023

趙吉平，女，北京中醫(yī)藥大學(xué)教授、主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師，北京市教學(xué)名師，北京市優(yōu)秀教師。首批“全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才”，北京中醫(yī)藥傳承“雙百工程”指導(dǎo)老師，國(guó)家中醫(yī)藥管理局針灸重點(diǎn)專(zhuān)科負(fù)責(zé)人。擅長(zhǎng)在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，運(yùn)用傳統(tǒng)針灸診治疾病。臨證強(qiáng)調(diào)對(duì)疾病屬“形病”“氣病”“神病”不同的準(zhǔn)確辨別，治療時(shí)各有側(cè)重，尤重“調(diào)神”在疑難雜癥中的運(yùn)用。

失眠的主證分為3種類(lèi)型，即入睡困難、維持睡眠困難（頻繁覺(jué)醒或醒后難再入睡）、早醒（且醒后難再入睡）[1]，部分患者同時(shí)出現(xiàn)2種及以上的癥狀。失眠癥狀發(fā)作每周≥3次、持續(xù)≥3個(gè)月屬慢性失眠[2]。由于失眠常與多種慢性疾病、精神疾病三者之間互為因果，因此其診斷不需嚴(yán)格區(qū)分原發(fā)與繼發(fā)，失眠既可以作為獨(dú)立疾病診斷，也可歸入其他疾病的并發(fā)癥[3]。失眠在成人中的發(fā)病率為10%～15%[4]，對(duì)患者的生命質(zhì)量、身心健康影響巨大，西醫(yī)治療以藥物為主，美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（AASM）工作組2017年發(fā)布了《成人慢性失眠癥藥物治療的臨床實(shí)踐指南》，推薦入睡困難者使用右佐匹克隆、雷美替胺、替馬西泮、三唑侖、扎來(lái)普隆、唑吡坦，睡眠維持困難者使用多塞平、右佐匹克隆、替馬西泮、Suvorexant（食欲素受體拮抗劑，中國(guó)內(nèi)地未上市）、唑吡坦等[5]，對(duì)上述藥物不良反應(yīng)和依賴(lài)性的顧慮，導(dǎo)致患者依從欠佳，而尋求中醫(yī)治療。

失眠中醫(yī)稱(chēng)為“不寐”，多篇Meta分析結(jié)果顯示針灸是治療失眠的有效手段，趙吉平教授立足于不寐的病因病機(jī)，進(jìn)行立法、選穴組方，對(duì)各類(lèi)型失眠尤其頑固性失眠，療效甚佳[6-9]。趙師認(rèn)為，不寐的主要病機(jī)為“心神受擾”及“陽(yáng)不入陰”2個(gè)方面，結(jié)合神由腦主宰的西醫(yī)理論，在針灸治療不寐時(shí)，腦神、心神同調(diào)，平衡陰陽(yáng)并用;此外再通過(guò)四診合參，辨別臟腑病變的特點(diǎn)，以辨證配穴平衡臟腑陰陽(yáng)氣血。趙師不僅基于病機(jī)立法選穴，在針刺環(huán)節(jié)也注重與病機(jī)、病性等的對(duì)應(yīng)，重視對(duì)每一個(gè)腧穴針刺量學(xué)要素的把握，通過(guò)針刺角度、深度，針具及針刺手法等的綜合運(yùn)用，達(dá)到補(bǔ)其不足、瀉其有余、調(diào)其虛實(shí)的作用。

1 首先調(diào)神，腦神、心神同調(diào)

《靈樞·本神》：“生之來(lái)謂之精，兩精相搏謂之神”。神來(lái)源于精，它的生理功能包含2個(gè)方面，其一為主神志，即人的思想、意識(shí)等精神、情志活動(dòng);其二為支配全身，即五臟六腑的生命活動(dòng)[10]。不寐最首要的病機(jī)是“心神受擾”，趙師認(rèn)為不寐屬“神病”，治療必當(dāng)“調(diào)神”。心與腦共主神明，故包含“調(diào)腦神”與“調(diào)心神”2個(gè)方面。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為腦為中樞神經(jīng)系統(tǒng)，是人體的高級(jí)中樞，是精神、意識(shí)活動(dòng)的主要場(chǎng)所。中醫(yī)理論中對(duì)腦的論述較少，由于腦“藏精髓而不瀉”，具備臟“滿(mǎn)而不瀉”的特點(diǎn)，又“宣散神氣而不藏”，具備腑“瀉而不藏”的特點(diǎn)，故將“腦”歸屬于奇恒之腑[10]。

《素問(wèn)·靈蘭秘典論》：“心者，君主之官，神明出焉……故主明則下安，以此養(yǎng)生則壽……主不明則十二官危”。中醫(yī)以生理功能命名五臟，又以“君主”比擬心的生理功能。心主神明，指人的精神、意識(shí)、思維活動(dòng)由心所主。心與腦共主神明，心神為體，腦神為用。腦是陰陽(yáng)氣血精明流注的通道，貯藏精髓，是神聚之所，為“元神之府”。腦為清空之竅，有賴(lài)于心血的充養(yǎng)。心是五臟六腑之大主，心主神明，心是神明所出之根，腦并不主導(dǎo)神明，而是神明流注之所[11]。心與腦互為體、用，同主神志，調(diào)神時(shí)當(dāng)腦心同調(diào)。神安則睡眠正常，心神、腦神受擾，則睡眠不安，或入睡困難，或寐而易醒。因此從病機(jī)分析，不寐是多種病因所導(dǎo)致的腦神、心神受擾，趙師治療時(shí)首先從“調(diào)神”立法，凡不寐患者，均從“調(diào)腦神”“調(diào)心神”2個(gè)方面，實(shí)現(xiàn)“調(diào)神”的目的。

趙師在診治過(guò)程中，除針灸治療外，亦通過(guò)恰當(dāng)?shù)尼t(yī)患交流，達(dá)到“調(diào)神”的目的。結(jié)合不同患者的性格特點(diǎn)，選擇合適的語(yǔ)言和溝通方式，或鼓勵(lì)，或安慰，以獲得調(diào)神的治療作用，和最大限度的安慰劑效應(yīng)。

1.1 調(diào)腦神取頭部腧穴

“調(diào)腦神”主要選取位于頭部的腧穴。分析針灸治療失眠取穴規(guī)律的研究[12-13]顯示，頭部穴為首選腧穴。十二經(jīng)脈中陽(yáng)經(jīng)與督脈循行均經(jīng)過(guò)頭部，足太陽(yáng)經(jīng)“上額，交巔，其支者，從巔至耳上角”，足少陽(yáng)經(jīng)“上抵頭角，下耳后”，足陽(yáng)明經(jīng)“循發(fā)際，至額顱”，督脈“上巔，循額，至鼻柱”。頭部前、后發(fā)際線之間即為腦的體表投影區(qū)，根據(jù)近部選穴的原則，足三陽(yáng)經(jīng)、督脈分布于此處的腧穴，均可用于“調(diào)腦神”。此外，根據(jù)經(jīng)脈循行，督脈“上至風(fēng)府，入屬于腦”，足太陽(yáng)經(jīng)“其直者，從巔入絡(luò)腦”，督脈與足太陽(yáng)經(jīng)與腦直接聯(lián)絡(luò)，從這一層面分析，督脈、足太陽(yáng)經(jīng)的腧穴又為首選。

1.1.1 根據(jù)病情輕重、病程長(zhǎng)短，選擇不同處方?? 1）輕癥、病程短者選“頭三神”：失眠程度較輕，病程較短，或癥狀以頭昏沉為主的患者，多無(wú)明顯虛實(shí)偏盛，以“安腦神”為法，針刺選楊甲三教授“頭三神”，即神庭、本神、四神聰。頭三神為腧穴名稱(chēng)中含“神”字的3個(gè)腧穴，針刺時(shí)取神庭、雙側(cè)本神、四神聰共七穴?！肚Ы鹨矸健罚骸胺仓T孔穴，名不徒設(shè)，皆有深意”。腧穴名稱(chēng)常與其功效密切相關(guān)，含“神”字的腧穴必然與調(diào)神相關(guān)。位于頭部的腧穴中，名稱(chēng)含“神”字的僅有這3個(gè)腧穴，為調(diào)腦神的基本處方。2）重癥、病程久者選“頭十二針”：失眠程度嚴(yán)重、甚至徹夜難眠，病程較久的患者，以“醒腦神”為法，選“頭十二針”，即督脈腧穴神庭、囟會(huì)、前頂、百會(huì)，足太陽(yáng)經(jīng)腧穴曲差、五處、承光、通天，督脈4穴合足太陽(yáng)經(jīng)左、右側(cè)各4穴，共12穴，為“頭十二針”。病情較重者，僅取“頭三神”效力不足，于腦的投影區(qū)選擇督脈、足太陽(yáng)經(jīng)多個(gè)腧穴。督脈腧穴以百會(huì)為分界，百會(huì)以前的腧穴擅于治神，百會(huì)以后的腧穴擅于治風(fēng)，故選神庭等4穴以醒神。足太陽(yáng)經(jīng)位于督脈旁開(kāi)1.5寸，曲差等4穴亦位于前頭部，為近部取穴，足太陽(yáng)經(jīng)又“入絡(luò)腦”，能協(xié)助督脈腧穴達(dá)到“醒腦神”的作用。趙師臨證時(shí)也常選頭臨泣、目窗、正營(yíng)、承靈等足少陽(yáng)經(jīng)4穴，代替足太陽(yáng)經(jīng)腧穴。足少陽(yáng)經(jīng)位于督脈旁開(kāi)2.25寸，從腦投影區(qū)近部取穴的角度考慮，足太陽(yáng)、足少陽(yáng)位于前頭部的腧穴，具有相同的調(diào)腦神功效。對(duì)于懼怕針刺的患者，初診取穴可適當(dāng)減少，取督脈穴神庭、囟會(huì)、前頂、百會(huì)，配足少陽(yáng)經(jīng)腧穴本神。3）合并抑郁狀態(tài)者，配合百會(huì)、印堂：失眠患者中約有50%存在抑郁癥狀，而重度抑郁患者中約80%存在失眠[3]。在跟診中也發(fā)現(xiàn)，部分以失眠為主訴的患者，同時(shí)合并抑郁。對(duì)此類(lèi)患者，趙師常能在問(wèn)診過(guò)程中，通過(guò)觀察患者的神態(tài)、表情、應(yīng)對(duì)敏捷程度等，發(fā)現(xiàn)與單純失眠患者的差異，繼而追問(wèn)工作、家庭狀況和相關(guān)病史，甄別出合并抑郁的患者。治療時(shí)，在上述處方的基礎(chǔ)之上，根據(jù)辨病選穴，取經(jīng)驗(yàn)穴組百會(huì)、印堂，嚴(yán)重者再加經(jīng)外奇穴太陽(yáng)，必須結(jié)合相應(yīng)的刺灸法，詳見(jiàn)后述。

1.1.2 根據(jù)病性虛實(shí)，施以不同刺激量 跟診所得，趙師診治疾病取效的關(guān)鍵，一在辨證準(zhǔn)確，二在手法靈活多變。施以針刺治療時(shí)，某類(lèi)手法并不固定施于某個(gè)腧穴，而是以病性虛實(shí)為總的判別原則，根據(jù)虛實(shí)，施以不同的刺激量，虛證刺激量小，實(shí)證刺激量大，以達(dá)到補(bǔ)虛瀉實(shí)的目的。針對(duì)失眠患者，選定上述2組處方后，虛證用補(bǔ)法，頭部腧穴選穴宜少，針具宜細(xì)，選擇0.18 mm×40 mm的毫針，直刺、淺刺，進(jìn)針約0.2寸，手法不宜過(guò)重，一般不行手法。實(shí)證宜瀉法，頭部腧穴選穴相對(duì)較多，針具宜粗，選擇0.25 mm×40 mm的毫針，向后平刺，進(jìn)針約1.3寸，針刺手法宜重，行重捻轉(zhuǎn)或較小幅度的提插手法，以患者耐受為度。實(shí)證患者留針期間，以相同手法行針1～2次，以增加刺激量。抑郁導(dǎo)致的失眠，常為頑固性失眠，偏于實(shí)證，其余腧穴刺灸法同上，百會(huì)、印堂刺激量宜大，針具宜粗，選擇0.25 mm×40 mm的毫針。百會(huì)向后平刺，進(jìn)針約1.3寸，印堂向下平刺，進(jìn)針約1寸。針刺后兩穴加電針，選連續(xù)波，留針20～30 min。太陽(yáng)穴趙師針刺時(shí)有2種刺法，治療抑郁患者，太陽(yáng)穴向后即顳側(cè)平刺約1寸，不行手法。治療眼疾時(shí)，太陽(yáng)穴向前即目外眥方向平刺約1寸，輕輕捻轉(zhuǎn)數(shù)次，令針感傳至眼部。思考其機(jī)制當(dāng)為根據(jù)病位，針向病所，令針感傳至患處。根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖知識(shí)，太陽(yáng)穴位于顳葉的體表投影區(qū)邊緣，顳葉的生理功能與人的精神、情緒活動(dòng)有關(guān)，治療抑郁時(shí)，針尖朝向顳部;而治療眼部疾患時(shí)，針尖朝向眼部。

1.2 調(diào)心神取心經(jīng)、心包經(jīng)遠(yuǎn)端腧穴

心、腦共主神明，“調(diào)神”的另一個(gè)層面是“調(diào)心神”。不寐患者常伴驚悸、多夢(mèng)等“心神不安”，或煩躁、易怒等“心神受擾”的癥狀，當(dāng)以“調(diào)心神”治療，選心經(jīng)、心包經(jīng)遠(yuǎn)端腧穴。中醫(yī)理論認(rèn)為，心包為心之宮城，代心受邪，故“調(diào)心神”不僅從心入手，還應(yīng)與心包同治?！靶氖稚訇幹}，起于心中，出屬心系”“心主手厥陰心包絡(luò)之脈，起于胸中，出屬心包”，心經(jīng)、心包經(jīng)分別與心和心包相絡(luò)屬，根據(jù)肘膝關(guān)節(jié)以下的腧穴，偏重治療臟腑病的規(guī)律，“調(diào)心神”主要選擇心經(jīng)、心包經(jīng)位于前臂、手部的腧穴。兩經(jīng)的腧穴均具備“調(diào)心神”的作用，又略有側(cè)重，前者偏重“調(diào)血脈”，后者偏重“調(diào)神志”。趙師常用的腧穴為心包經(jīng)大陵、內(nèi)關(guān)、間使、郄門(mén)、勞宮，心經(jīng)神門(mén)、少府，主要從虛實(shí)、寒熱2個(gè)方面辨別使用。

1.2.1 虛證、熱象不著者，選原穴、絡(luò)穴 此類(lèi)患者常癥見(jiàn)驚悸，病機(jī)為“心神不安”，由于心血不足，不能養(yǎng)神，“心主血脈”的功能不足，故以“養(yǎng)心安神”為法，選心經(jīng)原穴神門(mén)，或心包經(jīng)絡(luò)穴內(nèi)關(guān)。原穴為臟腑原氣輸注、經(jīng)過(guò)和留止于十二經(jīng)脈四肢部的腧穴，手少陰心經(jīng)原穴神門(mén)調(diào)心神的特點(diǎn)，偏于養(yǎng)心安神，適用于虛證。內(nèi)關(guān)為調(diào)治心主血脈功能的重要腧穴，能通血脈、調(diào)節(jié)律，兼有瘀象者配用內(nèi)關(guān)。“養(yǎng)心安神”宜用補(bǔ)法，針具宜細(xì)，選擇0.18 mm×40 mm的毫針，神門(mén)直刺、淺刺約0.2寸;內(nèi)關(guān)直刺約0.8寸，平補(bǔ)平瀉或不施手法。

1.2.2 實(shí)證、熱盛者，選滎穴、井穴 此類(lèi)患者常癥見(jiàn)煩躁易怒，病機(jī)為“心神受擾”，多由于肝火、痰熱等，上擾心神，應(yīng)以“瀉心安神”為法，選滎穴、井穴為主。二者同為五輸穴之一，滎穴主治熱證，故常用穴為心經(jīng)、心包經(jīng)滎穴少府、勞宮，再配心包經(jīng)原穴大陵，以瀉心火。趙師認(rèn)為，手厥陰心包經(jīng)與足厥陰肝經(jīng)屬同名經(jīng)，二經(jīng)主治互通，肝在五行屬木，肝易生風(fēng)、化火，故手厥陰經(jīng)原穴大陵，在安神的同時(shí)，偏于熄風(fēng)、瀉火，適用于實(shí)證、熱證?！盀a心安神”宜用瀉法，針具宜粗，選擇0.25 mm×40 mm的毫針，重捻轉(zhuǎn)、強(qiáng)刺激。趙師刺法獨(dú)特，刺少府、勞宮時(shí)，選擇從后溪穴進(jìn)針，進(jìn)針約1.3寸，沿手掌透向少府、勞宮，一方面后溪為八脈交會(huì)穴，通于督脈，亦有調(diào)神的作用;另一方面，后溪位于赤白肉際處，易于行強(qiáng)刺激、重捻轉(zhuǎn)手法。若患者數(shù)日難以入睡，或伴明顯煩躁等，心火亢旺表現(xiàn)嚴(yán)重，趙師也選擇在少府或勞宮穴處進(jìn)針，直刺約0.2寸，配心包經(jīng)井穴中沖，以增強(qiáng)瀉火功效。少府、勞宮穴位于手掌，針刺痛感強(qiáng)烈;井穴位于指尖，痛感更強(qiáng)，又為陰陽(yáng)經(jīng)氣交接之處，醒神作用更強(qiáng)。中沖刺法以點(diǎn)刺留針，進(jìn)針約0.1寸，若出針時(shí)出血，再令出血數(shù)滴以瀉火。心包經(jīng)原穴大陵刺法也與常規(guī)不同，從尺側(cè)腕屈肌腱尺側(cè)，我們稱(chēng)之為“外神門(mén)”處進(jìn)針，透向神門(mén)、大陵穴，針刺原理同上，為便于行強(qiáng)刺激、重捻轉(zhuǎn)手法以達(dá)到一定的刺激量。針刺時(shí)應(yīng)注意，因外神門(mén)位于尺側(cè)腕屈肌腱尺側(cè)，局部肌肉、肌腱、神經(jīng)豐富，實(shí)證需深刺時(shí)，進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)選在肌腱與尺骨中點(diǎn)，不可偏于肌腱，否則進(jìn)針阻力較大，易損傷局部組織，并造成患者出現(xiàn)局部不適感。若為抑郁患者，配合心包經(jīng)腧穴間使、郄門(mén)、曲澤，選擇0.25 mm×40 mm的毫針，上述3穴交替使用，直刺進(jìn)針約1寸，不行手法。

2 次重調(diào)陰陽(yáng)，陰陽(yáng)蹺脈、任督脈并用

《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》“衛(wèi)氣行于陰二十五度，行于陽(yáng)二十五度，分為晝夜，故氣至陽(yáng)而起，至陰而止”。衛(wèi)氣日間循行于六陽(yáng)經(jīng)，至夜間入于陰經(jīng)?！鹅`樞·大惑論》“病而不得臥者，何氣使然……衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽(yáng)。留于陽(yáng)則陽(yáng)氣滿(mǎn)，陽(yáng)氣滿(mǎn)則陽(yáng)蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣”。由此可見(jiàn)，不寐的另一重要病機(jī)是陰陽(yáng)失衡，陽(yáng)氣盛、陰氣虛，導(dǎo)致衛(wèi)氣留于陽(yáng)，不能入陰，故不能入睡。故治療不寐還應(yīng)平衡陰陽(yáng)，趙師常從陰陽(yáng)蹺脈、任督脈入手選穴治療。

2.1 輕癥患者，調(diào)整陰陽(yáng)蹺脈失衡 不寐程度較輕者，主要調(diào)整陰陽(yáng)蹺脈失衡?！鹅`樞·脈度》“蹺脈者，少陰之別，起于然谷之后，上內(nèi)踝之上，直上循陰股入陰，上循胸里，入缺盆，上出人迎之前，入頄，屬目?jī)?nèi)眥，合于太陽(yáng)陽(yáng)蹺而上行”。《難經(jīng)》“陽(yáng)蹺脈者，起于跟中，循外踝上行，入風(fēng)池”。陰陽(yáng)蹺脈分別從下肢內(nèi)側(cè)、外側(cè)上行，至目?jī)?nèi)眥相合。陰蹺脈在陰側(cè)屬陰，陽(yáng)蹺脈在陽(yáng)側(cè)屬陽(yáng)，二者互相交通，衛(wèi)氣不能入陰時(shí)，仍留于陽(yáng)經(jīng)，致陽(yáng)蹺脈盛，陽(yáng)蹺脈盛則陰蹺脈虛。故治療不寐應(yīng)當(dāng)調(diào)整陰陽(yáng)蹺脈的失衡。申脈、照海為八脈交會(huì)穴，分別通于陽(yáng)蹺脈、陰蹺脈，趙師常選申脈配照海，作為平衡陰陽(yáng)的基本處方，尤其適用于輕癥失眠患者，對(duì)陽(yáng)亢或陰虛比較嚴(yán)重的患者，或心脾兩虛型不用。二穴進(jìn)針點(diǎn)依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)腧穴定位，選擇在內(nèi)外踝下緣與跟骨之間的凹陷處進(jìn)針，因陽(yáng)蹺盛故瀉申脈，陰蹺虛故同時(shí)補(bǔ)照海。瀉申脈選用0.25 mm×40 mm的毫針，補(bǔ)照海選用0.18 mm×40 mm毫針，均進(jìn)針0.2寸左右，兩側(cè)申脈穴以左右手同時(shí)行捻轉(zhuǎn)瀉法，照海不行手法。

2.2 重癥患者，加調(diào)任督脈陰陽(yáng)失衡 對(duì)于失眠程度嚴(yán)重的患者，趙師在臨證中配合調(diào)整任督二脈。督脈與任脈同起于胞中，督脈沿背部正中上行，入屬于腦，上巔，沿前額、鼻柱下行，至人中，止于齦交;任脈沿前正中線上行，止于承漿。營(yíng)氣每日沿任督二脈循行一周，為“小周天”，由此可見(jiàn)，督脈與任脈也為相互交通、如環(huán)無(wú)端。督脈為“陽(yáng)脈之海”，總督一身之陽(yáng);任脈為“陰脈之?！?，調(diào)節(jié)全身陰氣，從任督脈可平衡全身陰陽(yáng)。針對(duì)重癥失眠患者，趙師常選人中配承漿，人中屬督脈，承漿為任脈止穴，均位于任督脈末端，二穴選用0.18 mm×40 mm的毫針，向上斜刺約0.1寸，進(jìn)針后以刺手同時(shí)持二穴針柄，行輕微雀啄刺手法。

3 以四診合參定證候，辨證配穴

趙師臨證注重四診合參，不僅重視問(wèn)診和舌脈，尤擅從面色、神態(tài)、聲音、氣息等的望診、聞診中，捕捉與病證相聯(lián)的蛛絲馬跡，再與問(wèn)診、舌脈結(jié)果互參，準(zhǔn)確辨證。趙師治療不寐時(shí)，綜合四診信息辨別證候，在前述調(diào)神、調(diào)陰陽(yáng)的基礎(chǔ)上，再加辨證配穴。

有研究顯示，原發(fā)性失眠的證候分布狀況，單一證候要素出現(xiàn)的頻率，由高到低依次為火熱、氣滯、氣虛、痰濁;按證候要素的不同組合分析，兩要素組合出現(xiàn)的頻率高于三要素組合或單一要素，頻率由高到低依次為肝郁化火、痰熱擾心、心脾兩虛、陰虛火旺、肝郁氣滯[14]。男性以痰濕質(zhì)合并濕熱質(zhì)多見(jiàn)，女性以氣郁質(zhì)合并氣虛質(zhì)多見(jiàn)[15]。跟診所見(jiàn)，以前3個(gè)證型最多，趙師辨證治療如下。

3.1 肝郁化火 不寐患者中肝郁化火證型最為常見(jiàn)，此型多由肝郁氣滯日久發(fā)展而來(lái)，患者有肝氣郁結(jié)表現(xiàn)但無(wú)明顯熱象時(shí)，仍處肝郁氣滯階段，宜行氣解郁為法，取肝經(jīng)原穴太沖、大腸經(jīng)原穴合谷，兩穴組合稱(chēng)為“開(kāi)四關(guān)”，是理氣要穴，欲達(dá)到行氣解郁功效時(shí)，兩穴均宜直刺，進(jìn)針約0.5寸，不宜過(guò)深，行輕微捻轉(zhuǎn)手法，手法不宜過(guò)重。若望診患者白睛紅赤，或全目赤腫，口唇顏色深紅，甚至口唇干裂;聞診聲音高亢、煩躁多言，感覺(jué)其口、鼻呼氣灼熱，手足、四肢皮溫高等一派火象，見(jiàn)口唇干裂者為熱甚致熱邪傷津，再結(jié)合問(wèn)診、舌、脈結(jié)果，確定屬肝郁化火證候，宜瀉火為法，滎主身熱，故首選肝經(jīng)滎穴行間、胃經(jīng)滎穴內(nèi)庭，兩穴均直刺、淺刺，進(jìn)針約0.1寸，稍捻轉(zhuǎn)，能耐受的患者，可再捻轉(zhuǎn)數(shù)次，趙師常在全部腧穴針刺結(jié)束后，對(duì)需要強(qiáng)刺激的腧穴再施捻轉(zhuǎn)數(shù)次。不寐程度嚴(yán)重，如徹夜不能入睡者，或熱勢(shì)嚴(yán)重者，再配太沖，此時(shí)針刺太沖須朝向涌泉方向透刺，進(jìn)針約1.5寸，在患者能耐受的程度下，施以捻轉(zhuǎn)手法，以引火下行。若患者伴口苦，為膽火亢盛，宜疏肝利膽，再配膽經(jīng)滎穴俠溪瀉膽火，合穴陽(yáng)陵泉行氣、利膽。俠溪直刺、淺刺，進(jìn)針約0.1寸，手法同前述滎穴。陽(yáng)陵泉直刺，進(jìn)針約1.5寸，行提插或捻轉(zhuǎn)瀉法。入睡困難者常見(jiàn)此證型，多屬實(shí)證，故針具均選擇0.25 mm×40 mm毫針。

3.2 痰熱擾心 若患者舌苔厚膩，舌黏、或伸舌時(shí)可見(jiàn)唾液黏絲，證屬痰熱擾心，宜瀉熱、化痰為法，瀉熱配穴選胃經(jīng)滎穴內(nèi)庭，刺法如前述?；抵饕浜细共侩蜓捌ⅰ⑽附?jīng)位于小腿部的腧穴。腹部腧穴常選中脘、下脘、天樞，嚴(yán)重者加上脘，均直刺;心神不安配心之募穴巨闕，向下斜刺，進(jìn)針均約1.3寸。脾、胃經(jīng)腧穴選胃經(jīng)合穴足三里，以健脾化痰。足三里從天部逐漸進(jìn)針至地部，邊進(jìn)針邊捻轉(zhuǎn)。痰濕嚴(yán)重者，配脾經(jīng)合穴陰陵泉、絡(luò)穴豐隆，陰陵泉偏于利濕，豐隆偏于化痰，其為絡(luò)穴，又能溝通脾、胃表里兩經(jīng)。陰陵泉、豐隆均直刺，深刺約1.3寸，不行手法。此證型多屬實(shí)證，故針具均選擇0.25 mm×40 mm的毫針。

3.3 心脾兩虛 若患者倦怠懶言，望診其口唇顏色淡白、或淡紅，為氣血雙虧，證屬心脾兩虛，宜健脾養(yǎng)心，配三陰交、心俞、脾俞。三陰交為脾經(jīng)腧穴，脾為后天之本，是氣血生化之源;此穴又為肝、脾、腎三經(jīng)交會(huì)穴，肝藏血，腎為先天之本，故三陰交能健脾生血，血能養(yǎng)心，則心神得安。三陰交取健脾養(yǎng)心功效時(shí)，宜垂直脛骨面進(jìn)針約0.5寸，不行手法。再配心、脾的背俞穴心俞、脾俞，背俞穴為臟腑氣血輸注于背腰部的腧穴，是治療五臟虛損疾病的首選穴，針刺心俞、脾俞能健脾養(yǎng)心。趙師選背俞穴治療臟腑病時(shí)，朝脊柱方向斜刺，進(jìn)針約1寸，稍捻轉(zhuǎn)或不行手法。此證型常見(jiàn)寐而早醒或多夢(mèng)，屬虛證，故針具均選擇0.18 mm×40 mm的毫針，手法宜輕，行補(bǔ)法或不行手法。

4 典型病案

某，女，46歲，2017年5月17日以“反復(fù)入睡困難1年余”來(lái)診。四診摘要：患者1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)入睡困難，嚴(yán)重時(shí)整夜不能入睡，伴早醒，針灸可改善，每因生氣、勞累誘發(fā)，伴心煩、易怒。近日因工作原因心情不暢，再次出現(xiàn)入睡困難，伴周身乏力而就診?，F(xiàn)入睡困難，易早醒，心煩易怒，周身乏力，口干，納可，二便調(diào)。平素性情急躁，工作強(qiáng)度適中，家庭和睦。就診時(shí)情緒煩躁，雙球結(jié)膜無(wú)充血，口唇干燥有裂紋，鼻呼氣灼熱，手足心熱，雙小腿皮溫高。舌紅苔薄黃，伸舌時(shí)可見(jiàn)唾液黏絲，脈弦。辨證：肝郁化火，兼夾痰濕。治則：安神、瀉火、化痰。針灸處方：神庭向前斜刺1.3寸，行捻轉(zhuǎn)手法;百會(huì)向后斜刺1.3寸;外神門(mén)透大陵，后溪透勞宮，行捻轉(zhuǎn)法;印堂向下平刺0.5寸，承漿淺刺0.1寸;太陽(yáng)向后斜刺1寸;中脘、上脘、巨闕，直刺約1.3寸，行間、俠溪，淺刺0.1寸;太沖透涌泉;陽(yáng)陵泉直刺1.3寸，行提插瀉法;留針30 min。出針后予耳穴壓豆，取穴：神門(mén)、肝、心、食管、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下、顳、耳尖?；颊吒羧諒?fù)診時(shí)情緒較平和，訴治療當(dāng)晚21：00即入睡，睡至次晨6：00，次日夜間睡眠狀態(tài)略差，但仍明顯好于治療前。二診繼用原方。此后患者間斷來(lái)診，每于發(fā)作時(shí)隔日、規(guī)律治療2～3次即可明顯改善?；颊咭蛘w睡眠狀態(tài)改善，就診頻次逐漸減少。

按語(yǔ)：患者以入睡困難、早醒為主訴，不寐診斷明確。此患者經(jīng)趙師提示，注意到口唇干裂、氣息灼熱、皮溫升高等郁熱征象，以及望舌時(shí)出現(xiàn)的唾液黏絲等痰濕征象，結(jié)合患者就診時(shí)情緒煩躁，問(wèn)診其每因生氣誘發(fā)不寐，再與舌紅苔薄黃、脈弦等共參，確定肝郁化火、兼夾痰濕證候無(wú)疑。治療以安神、瀉火、化痰為法，以神庭、百會(huì)調(diào)腦神，外神門(mén)透大陵、后溪透勞宮調(diào)心神;印堂、承漿交通任督脈陰陽(yáng);中脘、上脘化痰;行間、俠溪、太沖透涌泉、陽(yáng)陵泉為辨證配穴。針刺后再配合耳穴壓丸維持療效。

5 小結(jié)

趙吉平教授治療不寐，首先“調(diào)神”，腦神、心神同調(diào)，調(diào)腦神選頭部腧穴，輕癥、病程短者選“頭三神”，重癥、病程久者選“頭十二針”，對(duì)實(shí)證、虛證分別施以不同的刺激量，實(shí)現(xiàn)虛補(bǔ)實(shí)瀉。調(diào)心神選心經(jīng)、心包經(jīng)遠(yuǎn)端腧穴，虛證、熱象不著者，選原穴、絡(luò)穴，實(shí)證、熱盛者，選滎穴、井穴。次重調(diào)陰陽(yáng)，陰陽(yáng)蹺脈與任督脈并用。再以四診合參定證候，從臟腑辨證角度辨證配穴。

趙吉平教授選穴少而精、處方嚴(yán)謹(jǐn)，重視刺灸法的細(xì)節(jié)，對(duì)針具、針刺方向、深度、針刺手法十分講究，隨證靈活變化，從多個(gè)角度進(jìn)行綜合治療，充分體現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀和辨證論治的思想。

參考文獻(xiàn)

[1]美國(guó)精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì).精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（簡(jiǎn)體中文版）[M].5版.張道龍等譯.北京：北京大學(xué)出版社，2015：352.

[2]美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)主編.《國(guó)際睡眠障礙分類(lèi)》（第三版）慢性失眠障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)[J].世界睡眠醫(yī)學(xué)雜志，2018，5（5）：555-557.

[3]葉增杰，梁木子，胡蕖，等.失眠障礙的國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2017，38（10）：60-63.

[4]中國(guó)睡眠研究會(huì).中國(guó)失眠癥診斷和治療指南[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2017，97（24）：1844-1856.

[5]李清偉，陸崢.成人慢性失眠癥藥物治療的臨床實(shí)踐指南解讀[J].世界臨床藥物，2018，39（5）：289-292.

[6]毛楠，趙彩嬌，鄭景輝.針灸治療失眠臨床療效的Meta分析[J].湖南中醫(yī)雜志，2016，32（7）：164-166.

[7]劉衛(wèi)民，王蕾，孫穎.國(guó)內(nèi)針刺治療失眠療效的Meta分析[J].光明中醫(yī)，2017，32（16）：4.

[8]陳德瑤，何思陳，周道友.針刺治療失眠的Meta分析[J].新中醫(yī)，2015，47（6）：290-293.

[9]黃璐，譚旭儀，張?jiān)戮?，?耳穴貼壓治療失眠的Meta分析[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2015，21（12）：83-86.

[10]武連仲，趙曉峰.針灸心悟：針刺治神之理、法、方、穴、術(shù)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：4-6.

[11]樸順天.心神為體，腦神為用[J].中國(guó)醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2002，17（7）：395-398.

[12]李穎，張曉陽(yáng)，包飛，等.針刺治療原發(fā)性失眠臨床療效研究現(xiàn)狀與分析[J].中國(guó)針灸，2018，38（7）：793-797.

[13]王艷，岳增輝，李萍，等.針灸治療失眠癥用穴規(guī)律探究[J].上海針灸雜志，2016，35（6）：642-645.

[14]陳秀娟.原發(fā)性失眠的證素調(diào)查分析[D].南京：南京中醫(yī)藥大學(xué)，2017.

[15]趙鐵葆，戶(hù)玉軒，文銀萍，等.房山區(qū)失眠人群中醫(yī)體質(zhì)流行病學(xué)調(diào)查研究[J].世界睡眠醫(yī)學(xué)雜志，2018，5（9）：1005-1009.

（2018-11-15收稿 責(zé)任編輯：王明）

基金項(xiàng)目：北京中醫(yī)藥傳承“雙百工程”項(xiàng)目

作者簡(jiǎn)介：王朋（1976.01—），女，博士，副主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，研究方向：針灸優(yōu)勢(shì)病種的臨床研究，E-mail：wp291@163.com

通信作者：鄭媛媛（1980.11—），女，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：腧穴特異性的臨床研究，E-mail：13262955@qq.com