高松哲，鐘雪梅，李倩茹，楊新懷

0引言

嚴(yán)重的眼外傷是致盲的主要原因之一。這類患者在接受傳統(tǒng)的玻璃體切割聯(lián)合硅油填充術(shù)后往往因?yàn)楣栌腿榛?、繼發(fā)性青光眼、硅油依賴、硅油對角膜及視網(wǎng)膜毒性等原因仍無法避免眼球萎縮，甚至需行眼球摘除手術(shù)[1]。這給患者帶來巨大的生理、心理創(chuàng)傷及經(jīng)濟(jì)損失。折疊式人工玻璃體球囊(foldable capsular vitreous body, FCVB)的問世給這類患者提供了一種新的選擇。它模擬人自然玻璃體腔形狀設(shè)計(jì),可以很好地維持眼球的形態(tài)和眼壓,長期頂壓視網(wǎng)膜,避免反復(fù)置換硅油和眼球摘除的風(fēng)險[2]。本研究回顧性分析了2018-01/2020-07在南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖人民醫(yī)院接受FCVB植入手術(shù)的嚴(yán)重眼外傷患者資料，初步評估FCVB植入術(shù)治療嚴(yán)重眼外傷患者的可行性、安全性及有效性。

1對象和方法

1.1對象回顧性分析。納入2018-01/2020-07在南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖人民醫(yī)院接受FCVB植入手術(shù)的重度眼外傷患者10例10眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重眼外傷;(2)國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查BCVA低于0.05;(3)硅油依賴眼(曾行硅油置換術(shù));(4)眼球萎縮。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非外傷因素致眼部損害；(2)硅膠過敏、瘢痕體質(zhì)；(3)眼內(nèi)炎；(4)對側(cè)眼BCVA≤0.4；(5)對側(cè)眼有內(nèi)眼手術(shù)史；(6)嚴(yán)重的全身性疾病等?；颊吆图覍僭谛g(shù)前對手術(shù)和植入物的相關(guān)事宜充分知情、了解，簽署手術(shù)知情同意書。本研究通過南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法所有手術(shù)均由同一位操作熟練的醫(yī)生實(shí)施。

1.2.1術(shù)前檢查術(shù)前完善患者的面部照相、裸眼視力、BCVA、眼壓、UBM、眼底照相、OCT、眼部B超或彩超、角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)、眼眶CT檢查。

1.2.2睫狀體功能評分參考FCVB型號選擇表(文件編號：WBS/QR-JS-005；文件版本：B/1)對患者睫狀體功能進(jìn)行評分判定：(1)術(shù)前UBM檢查：睫狀體完整(3分)、睫狀體脫離(2分)、睫狀體萎縮(1分)；(2)眼壓：>10～21mmHg(3分)、>5～10mmHg(2分)、>1～5mmHg(1分)、≤1mmHg(0分)；(3)與對側(cè)眼比較術(shù)眼眼軸改變值：無(3分)、1mm (2分)、2mm(1分)、2mm以上(0分)；(4)前房深度：>2CT(3分)、>1～2CT(2分)、≤1CT(1分)、與角膜貼附(0分)；(5)角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)：>2 000cells/mm2(3分)、>1 000～2 000cells/mm2(2分)、>500～1 000cells/mm2(1分)、≤500cells/mm2(0分)。以上各評分相加≤5分判定睫狀體功能衰竭。

1.2.3手術(shù)步驟(1) 術(shù)前常規(guī)眼科消毒鋪巾,球后神經(jīng)阻滯麻醉。 (2)建立標(biāo)準(zhǔn) 23G 三通道經(jīng)睫狀體平坦部行玻璃體切除或硅油取出術(shù)，使視網(wǎng)膜盡可能的解剖復(fù)位。(3) 水下檢測球囊的密閉性。將FCVB 3 次折疊后，晶狀體面向上裝入推注器。 (4)經(jīng)上方角膜緣后5mm處大小約 4～4.5mm的鞏膜切口用推注器頭將球囊推入玻璃體腔。(5)自球囊的引流閥部緩慢推入硅油,觀察FCVB的位置及展開情況。若有傾斜，用虹膜恢復(fù)器調(diào)整球囊至正位；若有氣泡殘留，可用平直的注水針頭經(jīng)引流閥穿刺入球囊抽吸氣泡干凈，并調(diào)整眼壓至 20mmHg 左右。 (6)經(jīng) RESIGHT非接觸式廣角眼底觀察系統(tǒng)觀察視網(wǎng)膜情況和視盤顏色。 (7)結(jié)扎球囊尾部,并固定在鞏膜表面,縫合鞏膜、筋膜及結(jié)膜。

1.2.4觀察指標(biāo)術(shù)后隨訪1～31mo，其中術(shù)后6mo 8眼，術(shù)后12mo 6眼，術(shù)后18mo 4眼，術(shù)后24mo 3眼。觀察患者的BCVA(國際標(biāo)準(zhǔn)視力表)、眼壓、前房、視網(wǎng)膜復(fù)位情況、FCVB的位置及并發(fā)癥。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來表示。術(shù)眼術(shù)前與末次隨訪的BCVA、眼壓的比較分別均采用Fisher確切概率檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)均為α=0.05。

2結(jié)果

2.1納入研究患者一般情況納入研究患者年齡19～47(平均31.7±9.3)歲，其中男9例9眼，女1例1眼。致病原因：破裂傷5眼，穿通傷3眼，爆炸傷1眼，閉合性眼外傷1眼；其中視網(wǎng)膜脫離8眼(硅油眼合并視網(wǎng)膜脫離2眼，Ⅰ期眼外傷并視網(wǎng)膜脫離5眼)，脈絡(luò)膜脫離6眼，睫狀體脫離8眼，睫狀體缺損1眼，視網(wǎng)膜缺損4眼。玻璃體切割聯(lián)合FCVB植入5眼，硅油取出聯(lián)合FCVB植入4眼(其中2眼硅油依賴眼患者曾行硅油置換術(shù))，水眼植入FCVB 1眼。外傷性無晶狀體眼4眼，玻璃體切割聯(lián)合晶狀體摘除5眼，有晶狀體眼植入FCVB 1眼。

2.2 FCVB有效性評價結(jié)果至末次隨訪，所有患者FCVB位置均與視網(wǎng)膜貼附良好，晶狀體面朝前，無偏移，視網(wǎng)膜復(fù)位率100%，眼球外觀維持良好，眼球運(yùn)動無受限,典型病例手術(shù)前后對比情況見圖1。術(shù)前患者BCVA 無光感6眼，光感1眼，手動～指數(shù)2眼，1眼0.04；術(shù)后末次隨訪時1眼由術(shù)前無光感提升至光感，1眼由手動下降至無光感，其余患者視力較術(shù)前無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000)。術(shù)前眼壓5眼為T-1,3眼為Tn，眼內(nèi)出血所致高眼壓2眼：1眼T+1，1眼T+2；末次隨訪時2眼術(shù)前眼壓高及3眼術(shù)前眼壓低的患者術(shù)后眼壓均恢復(fù)正常，2眼術(shù)前T-1的患者眼壓未得到改善，1眼術(shù)前Tn的患者出現(xiàn)了低眼壓，2眼術(shù)前Tn的患者術(shù)后眼壓維持良好，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.243)。

圖1 同一患者手術(shù)前后情況 A：術(shù)前眼眶CT;B:術(shù)后1a眼眶CT;C:術(shù)后1a OCT；D:術(shù)后1a眼底照相;E:術(shù)后1a雙眼外觀。

2.3 FCVB安全性評價結(jié)果本研究中9眼無晶狀體眼患者FCVB植入過程順利，無術(shù)中并發(fā)癥；1眼有晶狀體眼患者在FCVB植入過程中出現(xiàn)了虹膜根部離斷及晶狀體半脫位，術(shù)后1mo因前房積血，實(shí)施了前房沖洗聯(lián)合白內(nèi)障摘除手術(shù)。5眼(50%)術(shù)后有前房積血，經(jīng)治療后都逐漸吸收；4眼(40%)術(shù)后有淺前房、低眼壓，術(shù)后根據(jù)具體情況行前房補(bǔ)充黏彈劑或球囊補(bǔ)充硅油術(shù)；3眼術(shù)后角膜白斑，其中2眼為原角膜穿通傷口瘢痕形成所致，1眼因術(shù)后出現(xiàn)角膜潰瘍所致。所有病例無眼內(nèi)炎、交感性眼炎、硅油乳化、硅油進(jìn)入前房、球囊破裂、引流閥暴露等不良事件發(fā)生。

2.4術(shù)前不同睫狀體功能患者術(shù)后情況術(shù)前睫狀體功能評分>5分者8眼，睫狀體功能評分≤5分者2眼。評分>5分組中，1眼分別在術(shù)后1mo前后房補(bǔ)充黏彈劑、術(shù)后3mo球囊補(bǔ)充硅油；1眼術(shù)后1mo前后房補(bǔ)充黏彈劑；1眼術(shù)后3mo球囊補(bǔ)充硅油。評分≤5分組中，1眼術(shù)后3mo球囊補(bǔ)充硅油；1眼分別在術(shù)后1、3wk，2、3mo前后房補(bǔ)充黏彈劑、術(shù)后1mo球囊補(bǔ)充硅油。

3討論

FCVB是我國自主研發(fā)的一種新型玻璃體替代物。與另一個研究熱點(diǎn)——水凝膠相比，F(xiàn)CVB不參與眼內(nèi)代謝，不會被降解吸收[3-4]。它將硅油與視網(wǎng)膜隔絕開來，使硅油處在密閉的空間，避免了硅油乳化，減少了硅油對視網(wǎng)膜、角膜等眼部組織的毒性。因其良好的生物相容性、光學(xué)及力學(xué)性能，它可以在眼內(nèi)長期填充，穩(wěn)定的頂壓視網(wǎng)膜，維持眼球形態(tài)[5-6]。因此FCVB成為接受玻璃體切割手術(shù)患者的一種新選擇。

目前FCVB還未在臨床廣泛應(yīng)用，其安全性和有效性還有待更多的臨床實(shí)踐來檢驗(yàn)。本研究對10眼接受FCVB植入手術(shù)的嚴(yán)重眼外傷患者進(jìn)行了分析研究。所有患者術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位率100%，這與延艷妮等[7]對于FCVB治療嚴(yán)重視網(wǎng)膜脫離伴早期眼球萎縮的研究結(jié)果一致。所有患者均無嚴(yán)重不良事件發(fā)生。其中1眼無光感的年輕患者，術(shù)前晶狀體微混濁，我們嘗試FCVB植入眼保留晶狀體的可能性，在植入FCVB術(shù)中出現(xiàn)了上方虹膜根部離斷及晶狀體半脫位，后經(jīng)積極處理，無嚴(yán)重不良事件發(fā)生。因此我們建議FCVB植入之前需摘除晶狀體，增加后房及玻璃體空間，方便FCVB順利植入，減少術(shù)中并發(fā)癥的產(chǎn)生，增加手術(shù)安全性。納入本研究的嚴(yán)重眼外傷患者術(shù)前眼組織破壞嚴(yán)重，部分組織缺損，視功能嚴(yán)重受損，大部分患者無光感，術(shù)后1眼患者視力提高，1眼視力下降。所有患者術(shù)前和術(shù)后的視力無明顯差異，故在本研究中FCVB不能有效的提高患者視力。

李曉丹等[8]回顧性分析了43例接受FCVB手術(shù)的患者資料，術(shù)后6mo患者眼壓基本恢復(fù)正常。本研究中至末次隨訪7眼術(shù)后眼壓正常，3眼眼壓偏低，手術(shù)前后眼壓無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？赡芤?yàn)榛颊咄鈧箅m睫狀體及脈絡(luò)膜受損，房水生成減少，但是因眼內(nèi)積血較多，故術(shù)前眼壓正常的眼數(shù)增多，術(shù)后隨著眼內(nèi)積血的清除，而隨訪的時間不夠長，部分患者的睫狀體功能尚未完全恢復(fù)，所以眼壓恢復(fù)不理想。

納入本研究的嚴(yán)重眼外傷患者中伴有睫狀體脫離、缺損9眼(90%)，脈絡(luò)膜脫離6眼(60%)。術(shù)中先行脈絡(luò)膜上腔放液及睫狀體縫合，再行玻璃體切割聯(lián)合FCVB植入。這類患者往往表現(xiàn)為長期持續(xù)性低眼壓、淺前房、視盤及黃斑水腫,視功能明顯受損[9-10]。開展FCVB植入手術(shù)的早期，因術(shù)者臨床經(jīng)驗(yàn)尚不足，為防止眼前節(jié)缺血，注入的硅油量相對保守。因此在本研究中行補(bǔ)充手術(shù)的原則如下：(1)術(shù)后出現(xiàn)低眼壓合并1級或2級淺前房超過1mo以上者，若注入硅油量小于推薦量則予球囊補(bǔ)充硅油；若注入硅油已達(dá)推薦量者，予前后房補(bǔ)充黏彈劑，或重新檢測選擇的球囊大小是否合適。(2)術(shù)后出現(xiàn)3級淺前房并低眼壓者，立即予前后房補(bǔ)充黏彈劑。對所有患者進(jìn)行術(shù)前睫狀體功能評分，評分≤5分者被判定睫狀體功能衰竭。睫狀體評分>5分組中，2眼各補(bǔ)充手術(shù)1次，1眼補(bǔ)充2次。睫狀體功能評分≤5分組，1眼補(bǔ)充1次,1眼補(bǔ)充5次。提示患者術(shù)前的睫狀體功能狀態(tài)可能與FCVB植入手術(shù)后持續(xù)低眼壓、淺前房的發(fā)生有關(guān)，這需要搜集更多的臨床數(shù)據(jù)行進(jìn)一步的相關(guān)性研究，這也是我們后續(xù)的研究方向。這對于術(shù)者如何選擇實(shí)施FCVB植入手術(shù)的患者具有一定的參考意義，并且提醒術(shù)者在給睫狀體功能較差的患者術(shù)前談話時要充分強(qiáng)調(diào)術(shù)后低眼壓、淺前房的風(fēng)險，可能需多次行補(bǔ)充填充物的手術(shù)治療，盡量避免醫(yī)患糾紛。

FCVB植入手術(shù)的切口位置選擇也是一個影響術(shù)后前房深度的關(guān)鍵因素。早期推薦位置為角膜緣后3.5～4mm，F(xiàn)CVB向前推擠虹膜隔，刺激睫狀體，術(shù)后容易出現(xiàn)淺前房、前房積血及加重眼內(nèi)炎癥反應(yīng)[11]。經(jīng)實(shí)踐檢驗(yàn)，目前切口位置已調(diào)整為角膜緣后5mm。

然而除了上述因素，另外球囊大小、硅油注入量以及術(shù)眼房角等也都可能對FCVB植入眼的術(shù)后眼壓產(chǎn)生影響。目前鮮有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，且本研究選取的樣本量不夠大、隨訪時間有限，故還需后續(xù)大量的臨床數(shù)據(jù)來更全面、更客觀地研究分析。

綜上所述，F(xiàn)CVB可用于治療嚴(yán)重眼外傷，但不能有效提高患者視力。患者術(shù)前的睫狀體功能狀態(tài)可能與FCVB植入手術(shù)后持續(xù)低眼壓、淺前房的發(fā)生有關(guān)。