王紅霞，黃 立，胡兆壘

0引言

高度近視可造成嚴(yán)重視功能損害，流行病學(xué)報(bào)道顯示現(xiàn)階段全球患者數(shù)量約為1.63億，預(yù)計(jì)到2050年將可能達(dá)到9.38億，我國(guó)高度近視發(fā)病率較高且集中分布于青少年，患病率約6.69%～38.4%，近年來(lái)呈明顯上升趨勢(shì)[1-3]。隨著人們生活水平的改善和對(duì)健康要求的提升，通過(guò)屈光手術(shù)矯正近視的患者逐漸增多，由于角膜屈光力在全部屈光系統(tǒng)中占比達(dá)70%，角膜屈光手術(shù)逐漸成為發(fā)展趨勢(shì)并趨于成熟，飛秒激光的發(fā)現(xiàn)和應(yīng)用使手術(shù)穩(wěn)定性和安全性明顯提升，其中飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)(small-incision lenticule extraction，SMILE)和飛秒激光輔助的準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(femtosecond laser-assisted excimer laserinsitukeratoplasty，F(xiàn)S-LASIK)為目前臨床應(yīng)用最為廣泛的兩種術(shù)式，對(duì)矯正屈光不正均具有良好效果[4-6]。部分患者SMILE或FS-LASIK術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量較差或存在眼部不適，有研究認(rèn)為其原因可能與術(shù)后角膜高階相差(higher order aberration，HOAs)變化有關(guān)，故檢測(cè)HOAs對(duì)評(píng)估視覺(jué)質(zhì)量具有重要參考價(jià)值[7]。本研究主要研究SMILE和FS-LASIK術(shù)對(duì)高度近視患者術(shù)后早期HOAs的影響及其與視覺(jué)質(zhì)量的關(guān)系，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象前瞻性研究。選取2018-08/2020-08于我院接受角膜屈光手術(shù)的高度近視患者102例204眼，根據(jù)入院時(shí)間編號(hào)采用隨機(jī)數(shù)字表法分為SMILE組和FS-LASIK組，各51例102眼。。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均擬行SMILE或FS-LASIK手術(shù)；(2)年齡≥18歲；(3)球鏡度-6.00～-10.00D且柱鏡度<-3.00D；(4)患眼最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)≥1.0；(5)近2a內(nèi)術(shù)眼屈光不正度數(shù)增加≤0.5D；(6)患者及家屬均完全知曉本研究?jī)?nèi)容并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并角膜炎、青光眼或視神經(jīng)病變等其它眼部疾病；(2)伴眼部外傷或手術(shù)相關(guān)病史；(3)合并糖尿病、自身免疫性疾病或結(jié)締組織病等影響視功能的全身性病變；(4)伴精神疾病或認(rèn)知功能障礙。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2方法

1.2.1 SMILE手術(shù)囑配戴軟性或硬性角膜接觸鏡者分別停戴2wk或4wk，術(shù)前3d開(kāi)始應(yīng)用左氧氟沙星滴眼液(國(guó)藥準(zhǔn)字H20103148，5mL∶24.4mg)滴眼4次/d，常規(guī)消毒鋪巾并采用鹽酸丙美卡因滴眼液(國(guó)藥準(zhǔn)字H20103352，0.5%)進(jìn)行表面麻醉，采用Visu Max飛秒激光手術(shù)系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)，囑患者取仰臥位并注視固視燈，角膜中心對(duì)位后負(fù)壓吸引固定眼球，以頻率500Hz，能量120～140nJ激光脈沖制作角膜帽，厚度120μm，直徑7.50mm，然后制作透鏡，基底厚度為10μm，光學(xué)區(qū)直徑6.5mm，側(cè)切角90°，按照透鏡后表面、側(cè)切及前表面的順序進(jìn)行掃描，完成后在12∶00位作3mm微切口，采用顯微分離器將透鏡與角膜組織分離并取出，采用平衡鹽溶液沖洗角膜基質(zhì)床并完成手術(shù)。

1.2.2 FS-LASIK手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉方案同SMILE組，顯微鏡下將術(shù)眼角膜中央與視野中央進(jìn)行對(duì)位并負(fù)壓固定眼球制作角膜瓣，參數(shù)設(shè)置為厚度120μm，直徑7.50mm，側(cè)切角110°，采用EC5000準(zhǔn)分子治療儀在顯微鏡下鈍性分離角膜瓣，完成后以全自動(dòng)系統(tǒng)切削角膜基質(zhì)層，激光頻率250Hz，范圍6.5mm，修邊0.5mm，采用平衡鹽溶液沖洗殘留碎屑后復(fù)位角膜瓣并黏附固定。

1.2.3術(shù)后治療兩組患者術(shù)后均給予左氧氟沙星滴眼液預(yù)防感染，每天4次，連續(xù)用藥7d，同時(shí)采用氟米龍滴眼液(國(guó)藥準(zhǔn)字H20010693，5mL∶5mg)滴眼，每天4次，每周遞減1次直至停藥。

1.2.4觀察指標(biāo)兩組患者均于術(shù)前、術(shù)后1mo時(shí)檢查視力、屈光度、HOAs及客觀視覺(jué)質(zhì)量。(1)視力和屈光度：采用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表測(cè)量裸眼視力(uncorrected visual acuity，UCVA)，采用Plusoptix A09攝影驗(yàn)光儀測(cè)量等效球鏡度數(shù)，計(jì)算術(shù)后UCVA優(yōu)于術(shù)前BCVA的患者占比。(2)角膜HOAs：采用Pentacam眼前節(jié)分析儀測(cè)量各項(xiàng)角膜HOAs，囑患者端坐并保持頭部固定，利用Scheimpflug攝像掃描快速旋轉(zhuǎn)拍攝角膜不同角度三維圖像50張，經(jīng)過(guò)處理獲得瞳孔6mm范圍內(nèi)總體彗差(Coma)、球差(spherical aberration，SA)、三葉草像差(trefoil)以及高階像差(high order aberrations，HOAs)并以均方根(root mean square，RMS)值表示。(3)客觀視覺(jué)質(zhì)量：采用OQASⅡ雙通道視網(wǎng)膜成像分析系統(tǒng)測(cè)量MTF截止頻率(MTFcutoff)、斯特列爾比(strehl ratio，SR)、客觀散射指數(shù)(objective scatter index，OSI)及對(duì)比度視力(visual acuity，VA)，其中VA包括VA100%、VA20%和VA9%。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)前基線資料SMILE組患者51例102眼，其中男27例，女24例，年齡18～37(平均24.09±5.26)歲，球鏡度-6.00～-9.50(平均-7.35±0.82)D，柱鏡度0～-2.75(平均-0.91±0.34)D，中央角膜厚度471.3～602.9(平均542.68±24.91)μm，角膜曲率(K)值39.2～43.8(平均41.96±1.73)D，眼壓10～19(平均16.03±1.82)mmHg。FS-LASIK組患者51例102眼，其中男25例，女26例，年齡18～35(平均23.71±5.04)歲，球鏡度-6.00～-9.00(平均-7.08±0.79)D，柱鏡度0～-2.50(平均-0.86±0.32)D，中央角膜厚度468.2～605.4(平均543.21±25.16)μm，K值39.6～44.7(平均42.18±1.75)D，眼壓11～21(平均15.87±1.74)mmHg。兩組患者術(shù)前臨床基本資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2兩組患者手術(shù)前后視力和屈光度比較術(shù)后1mo時(shí)，SMILE組和FS-LASIK組術(shù)后UCVA優(yōu)于術(shù)前BCVA的患者分別為97眼(95.1%)、94眼(92.2%)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.739，P=0.390)，但兩組患者等效球鏡度數(shù)均較術(shù)前明顯降低(P<0.001)，且兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后等效球鏡度比較

2.3兩組患者手術(shù)前后角膜高階像差比較術(shù)后1mo時(shí)，兩組患者角膜各高階像差均較術(shù)前明顯升高(P<0.001)，且SMILE組患者總SA、trefoil和HOAs低于FS-LASIK組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后角膜高階像差比較

2.4兩組患者手術(shù)前后客觀視覺(jué)質(zhì)量比較術(shù)后1mo時(shí)，兩組OSI均較術(shù)前明顯升高(P<0.001)，MTFcutoff、SR、VA100%、VA20%和VA9%均較術(shù)前明顯降低(P<0.001)，且SMILE組OSI低于FS-LASIK組，MTFcutoff和VA9%高于FS-LASIK組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后客觀視覺(jué)質(zhì)量比較

2.5術(shù)后客觀視覺(jué)質(zhì)量與角膜高階像差的相關(guān)性分析Pearson相關(guān)性分析顯示，術(shù)后1mo，高度近視患者角膜各高階像差與MTFcutoff均呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與OSI均呈正相關(guān)(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 術(shù)后客觀視覺(jué)質(zhì)量與角膜高階像差的相關(guān)性分析

3討論

屈光手術(shù)經(jīng)過(guò)多年發(fā)展對(duì)近視治療已取得明顯進(jìn)步，但僅矯正視力已無(wú)法滿足患者需求，如何進(jìn)一步提升術(shù)后患眼視覺(jué)質(zhì)量逐漸引起廣泛關(guān)注。飛秒激光是波長(zhǎng)1053nm的脈沖激光，因?yàn)樵谕该鞑牧现锌梢詿o(wú)衰減傳播，故用于角膜屈光手術(shù)中可直達(dá)預(yù)定的角膜基質(zhì)層，當(dāng)聚焦后功率為1018～1021W/cm2時(shí)，可快速對(duì)角膜組織進(jìn)行電離，從而完成精確切割，而且?guī)缀鯖](méi)有熱效應(yīng)或沖擊波產(chǎn)生，可有效避免周?chē)＝M織損傷。近年來(lái)隨著飛秒激光的發(fā)展和應(yīng)用，SMILE和FS-LASIK等角膜屈光手術(shù)在近視治療中的應(yīng)用也逐漸增多[8]。

FS-LASIK是以飛秒激光取代傳統(tǒng)顯微角膜板層刀來(lái)完成角膜瓣制作和角膜組織切削等操作的方法，使手術(shù)精確性和安全性均獲得明顯提升[9]。SMILE為近年提出的新型術(shù)式，采用飛秒激光對(duì)角膜基質(zhì)進(jìn)行精確切割并制作基質(zhì)透鏡，然后經(jīng)小切口取出以降低角膜屈光力，因整個(gè)過(guò)程完全由飛秒激光完成且無(wú)需制作角膜瓣，最大限度發(fā)揮了手術(shù)微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)[10]。本研究比較SMILE和FS-LASIK早期手術(shù)效果，結(jié)果顯示，術(shù)后1mo時(shí)兩組等效球鏡度數(shù)均明顯降低，視力均明顯改善，且兩組視力矯正效果比較未見(jiàn)明顯差異，表明兩種術(shù)式均可有效矯正高度近視患者屈光不正并改善裸眼視力，與既往文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致[11]。

人眼像差大致可分為低階像差和高階像差兩部分，目前認(rèn)為2階像差是影響視力的決定性因素，HOAs指3階及以上的像差，其中角膜HOAs占主要地位，是影響視網(wǎng)膜成像清晰度的重要原因[12]。角膜屈光手術(shù)雖然有效消除了2階像差對(duì)視力的影響，但術(shù)后角膜損傷仍可能造成眼部干澀、視物疲勞或眩光等并發(fā)癥，其原因與HOAs升高緊密相關(guān)[13]。既往研究表明角膜屈光術(shù)后總HOAs、Coma和SA均可不同程度升高，但關(guān)于其原因仍在研究和探討中，可能與角膜創(chuàng)傷導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)和角膜生物力學(xué)破壞等因素有關(guān)[14-16]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1mo時(shí)兩組高度近視患者總Coma、SA、trefoil和HOAs均明顯升高，且SMILE組總SA、trefoil和HOAs明顯低于FS-LASIK組，表明SMILE術(shù)用于高度近視治療有利于降低角膜HOAs增加幅度。角膜瓣制作是LASIK術(shù)中重要環(huán)節(jié)，傳統(tǒng)顯微角膜板層刀制作可導(dǎo)致角膜生物力學(xué)削弱，雖然對(duì)低階像差具有良好矯正效果，但容易引起HOAs尤其是SA增加，雖然飛秒激光的應(yīng)用可以對(duì)角膜瓣大小、厚度以及邊緣角度進(jìn)行精確調(diào)整并提升可預(yù)測(cè)性，且術(shù)后角膜基質(zhì)更為光滑和均一，但仍無(wú)法完全消除制作角膜瓣或術(shù)后角膜瓣異位等原因引起的HOAs，SMILE術(shù)不僅省去了角膜瓣制作過(guò)程，且對(duì)角膜組織創(chuàng)傷也明顯減小，因此有利于減少術(shù)后角膜HOAs增加。王嘉南等[17]研究表明FS-LASIK可導(dǎo)致術(shù)后早期角膜SA、Coma和傾斜trefoil等HOAs增加，而SMILE術(shù)后早期僅存在SA改變，且兩者術(shù)后早期SA、傾斜trefoil和總HOAs比較均存在明顯差異。王蕓等[18]也研究證實(shí)SMILE術(shù)后SA小于FS-LASIK，并分析其原因可能為SMILE術(shù)后角膜上皮厚度增加幅度較小且均一性具有明顯優(yōu)勢(shì)。可見(jiàn)SMILE術(shù)用于近視患者屈光矯正對(duì)減少術(shù)后角膜HOAs較FS-LASIK具有明顯優(yōu)勢(shì)，這可能對(duì)改善術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量和減少并發(fā)癥具有重要意義。

HOAs是影響視網(wǎng)膜成像質(zhì)量的重要因素，本研究對(duì)高度近視患者SMILE和FS-LASIK術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示術(shù)后1mo時(shí)兩組OSI明顯升高，MTFcutoff、SR、VA100%、VA20%及VA9%均明顯降低，其中MTFcutoff是反映散射和像差對(duì)視覺(jué)成像質(zhì)量影響的綜合指標(biāo)，OSI主要表示散射程度，SR為有像差和無(wú)像差時(shí)衍射光纖中心強(qiáng)度比值，VA100%、VA20%和VA9%代表對(duì)比度分別為100%、20%和9%的視力，也就是白天、黃昏和夜間視力[19-20]。本研究結(jié)果表明，術(shù)后1mo時(shí)兩組視覺(jué)質(zhì)量均受到不同程度損害，其原因可能與手術(shù)造成的角膜損傷尚未完全恢復(fù)有關(guān)，同時(shí)SMILE組OSI明顯低于FS-LASIK組，MTFcutoff和VA9%明顯高于FS-LASIK組，提示與FS-LASIK相比，SMILE術(shù)有利于減輕視覺(jué)質(zhì)量損害。Zhao等[21]對(duì)HOAs與對(duì)比敏感度的關(guān)系進(jìn)行研究顯示角膜屈光術(shù)后引入的HOAs是導(dǎo)致對(duì)比敏感度降低的重要因素，其中3階像差主要對(duì)低頻和中頻對(duì)比敏感度造成影響，提示SMILE和FS-LASIK術(shù)后角膜HOAs增加可導(dǎo)致視覺(jué)質(zhì)量下降。本研究采用Pearson積差系數(shù)分析顯示高度近視患者SMILE或FS-LASIK術(shù)后總Coma、SA、trefoil和HOAs與MTFcutoff均具有明顯負(fù)相關(guān)性，與OSI均具有明顯正相關(guān)性，證實(shí)術(shù)后角膜HOAs增加可對(duì)患眼視覺(jué)質(zhì)量造成不利影響，因SMILE較FS-LASIK更有利于降低術(shù)后角膜HOAs增加，對(duì)減輕視覺(jué)質(zhì)量損害也具有積極作用，但本研究隨訪時(shí)間較短，遠(yuǎn)期隨著角膜創(chuàng)傷修復(fù)，角膜HOAs和視覺(jué)質(zhì)量能否進(jìn)一步改善還有待更多研究和探討進(jìn)行證實(shí)，同時(shí)SMILE較FS-LASIK術(shù)對(duì)患者視覺(jué)質(zhì)量的影響也值得深入分析。

綜上，SMILE和FS-LASIK術(shù)治療高度近視均可有效矯正屈光不正，且SMILE術(shù)后早期角膜HOAs升高幅度更小，對(duì)減輕視覺(jué)質(zhì)量損害具有重要意義。