王慧嫻，李文靜，張 旭，孫秋萍，聶 媛，高曉唯

0引言

可植入式透鏡(implantable contact lens，ICL)是目前公認(rèn)的一種安全、有效、微創(chuàng)的屈光不正矯正方法[1-3]。角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失是評(píng)估ICL術(shù)后安全性的一項(xiàng)重要指標(biāo)，其常見(jiàn)原因?yàn)镮CL型號(hào)選擇過(guò)大導(dǎo)致拱高過(guò)高、術(shù)中操作不當(dāng)?shù)仍斐蓛?nèi)皮細(xì)胞機(jī)械性損傷。常規(guī)植入術(shù)中黏彈劑的使用雖可減少?zèng)_洗時(shí)對(duì)角膜內(nèi)皮的機(jī)械沖擊以及與沖洗液的直接接觸，從而減少角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，但術(shù)后黏彈劑的殘留易造成術(shù)后早期急性高眼壓、視力恢復(fù)進(jìn)程緩慢[4]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外專家學(xué)者致力于改良ICL植入術(shù)式以減少并發(fā)癥、簡(jiǎn)化手術(shù)操作步驟，提高手術(shù)安全性。本研究采用2.8mm微切口無(wú)黏彈劑植入術(shù)，探討ICL無(wú)黏彈劑植入術(shù)式是否會(huì)損傷角膜內(nèi)皮細(xì)胞，750～900μm的高拱高是否會(huì)造成術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象前瞻性非隨機(jī)對(duì)照研究。選取2017-11/2018-02于我院接受無(wú)黏彈劑微切口ICL V4c植入術(shù)的近視患者70例137眼的臨床資料。根據(jù)術(shù)后1wk光學(xué)相干斷層掃描(OCT)測(cè)量的拱高大小分為低拱高組(100μm<拱高≤250μm)19例37眼、中拱高組(250μm<拱高≤750μm)35例69眼、高拱高組(750μm<拱高≤900μm)16例31眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國(guó)有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術(shù)專家共識(shí)(2019年)》[5]的手術(shù)適應(yīng)證;(2)年齡18～45歲；(3)近視或合并散光的患者，連續(xù)2a每年屈光度數(shù)變化≤0.50D；(4)術(shù)前前房深度(ACD)≥2.8mm；(5)隨訪資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并青光眼、白內(nèi)障、活動(dòng)性眼部病變或感染等，患有明顯的影響視力的眼底疾??；(2)既往有眼部其他手術(shù)病史；(3)術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)<2 000cell/mm2；(4)有全身嚴(yán)重疾病、精神疾病及哺乳期或妊娠期患者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者均對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查所有患者均于術(shù)前進(jìn)行常規(guī)眼科檢查，包括裸眼視力(UCVA)、最佳矯正視力(BCVA)、非接觸性眼壓、角膜水平直徑(Pentacam、Orbscan)、ACD(Pentacam)、前房容積(ACV, Pentacam)、電腦驗(yàn)光、綜合驗(yàn)光、超聲生物顯微鏡(UBM)、眼B超、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)、裂隙燈顯微鏡、眼底視網(wǎng)膜前置鏡等檢查，并采用OCT進(jìn)行黃斑、視盤(pán)、房角等檢查。房角測(cè)量方法：使用Cirrus HD-OCT5000收集前房角角度(anterior chamber angle，ACA)，囑患者取坐位，下頜置于下頜托上，調(diào)整眼部位置，調(diào)整虹膜視野中眼睛區(qū)域直到虹膜清晰對(duì)焦，使用控件進(jìn)行粗調(diào)移動(dòng)頜托，直到角鞏膜交界處出現(xiàn)在視野中為止，將掃描中心對(duì)準(zhǔn)角鞏膜緣位置，進(jìn)行掃描，檢查每眼顳側(cè)、鼻側(cè)2個(gè)象限房角并拍照，各方位至少取3張清晰圖像，每張圖測(cè)量3次取平均值并記錄。所有檢查均由同一檢查者完成。ACD、ACV測(cè)量方法：使用Pentacam測(cè)量，在暗室環(huán)境下，囑患者取坐位，額部緊貼額帶，下頜置于下頜托上，粗調(diào)下頜架高度使參考線位于瞼裂水平，囑患者注視旋轉(zhuǎn)軸中心藍(lán)色光帶中心的固視目標(biāo)，微調(diào)操縱桿進(jìn)行瞄準(zhǔn)和對(duì)焦，測(cè)量時(shí)要求患者睜大眼睛、保持不動(dòng)，取成像質(zhì)量QS顯示OK的測(cè)量結(jié)果，連續(xù)測(cè)量3次，取平均值。

1.2.2手術(shù)方法術(shù)前30min使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液充分散瞳，球結(jié)膜表面麻醉后常規(guī)消毒鋪巾。ICL裝載：取出人工晶狀體正面向上放置在裝載倉(cāng)內(nèi)，持晶狀體鑷將晶狀體拉入前部管內(nèi)，將裝載頭卡入推注器，浸入BSS液中備用。切口制作：用2.8mm一次性角膜穿刺刀沿顳側(cè)角膜緣做一隧道切口，制作切口時(shí)盡量避免房水漏出。ICL植入：注入人工晶狀體時(shí)利用推注器前段管口密閉角膜隧道切口，以減少房水流出，緩慢將人工晶狀體推入前房，ICL前方兩腳襻可以直接推入睫狀溝內(nèi)，等待人工晶狀體在前房?jī)?nèi)展開(kāi)后，小心從切口處退出推注器，使用調(diào)位鉤將人工晶狀體的其余兩腳襻輕輕滑入睫狀溝內(nèi)，調(diào)整人工晶狀體位置使光學(xué)區(qū)域居中。水密切口，輕壓眼球以檢測(cè)眼內(nèi)壓是否正常，術(shù)畢涂妥布霉素地塞米松眼膏包扎術(shù)眼。所有患者手術(shù)均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)師完成。

1.2.3術(shù)后觀察所有患者術(shù)后定期復(fù)查拱高、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)、前房參數(shù)(ACD、ACV、ACA)的變化，角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)的采集固定在角膜中央同一位點(diǎn)，重復(fù)3次取平均值，所有數(shù)據(jù)采集均由同一位檢查者完成。隨訪至術(shù)后1a，觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。

2結(jié)果

2.1三組患者基本資料的比較術(shù)前三組患者年齡、球鏡、柱鏡、等效球鏡度(SE)、角膜厚度等基本資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，白對(duì)白差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見(jiàn)表1。術(shù)后1wk，三組患者拱高分別為192.95±38.28、470.07±78.13、801.55±47.43μm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=781.969，P<0.001)。

表1 三組患者術(shù)前基本資料的比較

2.2三組患者手術(shù)前后前房參數(shù)比較術(shù)后1wk，三組患者前房深度、前房容積、前房角角度均小于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表2。

表2 三組患者手術(shù)前后前房參數(shù)的比較

2.3三組患者手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)的比較三組患者手術(shù)前后不同時(shí)間的角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)見(jiàn)表3。三組患者手術(shù)前后不同時(shí)間的角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=0.123，P組間=0.884；F時(shí)間=3.021，P時(shí)間>0.05；F時(shí)間×組間=0.195，P時(shí)間×組間>0.05)。根據(jù)“內(nèi)皮細(xì)胞丟失率=(術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)-術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù))/術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)×100%”計(jì)算術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率，結(jié)果顯示，術(shù)后1wk, 3mo, 1a低拱高組角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率分別約為1.2%、1.5%、1.7%，中拱高組角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率分別約為0.5%、0.7%、1.0%，高拱高組角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率分別約為1.1%、1.3%、1.4%。

表3 三組患者手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)

2.4術(shù)后并發(fā)癥情況隨訪至術(shù)后1a，三組患者除在術(shù)后1wk有個(gè)別高眼壓情況的發(fā)生(低拱高組1眼、中拱高組2眼、高拱高組1眼，發(fā)生率分別為2.7%、2.9%、3.2%)，在停用局部外用激素類藥物并給予降眼壓藥物治療后均在短期內(nèi)得到有效緩解，其余所有患者均未發(fā)現(xiàn)房角狹窄、ICL偏位、色素播散、瞳孔阻滯、晶狀體前囊膜下混濁、葡萄膜炎、眼內(nèi)炎等并發(fā)癥。

3討論

角膜內(nèi)皮細(xì)胞是維持角膜透明度及視力穩(wěn)定的重要保護(hù)屏障之一，角膜內(nèi)皮細(xì)胞不可再生，損傷后只能通過(guò)鄰近細(xì)胞的移行、擴(kuò)張來(lái)維持角膜內(nèi)皮層的完整。角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失和水腫是內(nèi)眼手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥，Shaaban等[6]研究表明手術(shù)損傷是導(dǎo)致早期角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失的重要因素。常規(guī)ICL植入術(shù)中，黏彈劑的使用在植入ICL時(shí)可起到維持前房成形，減少機(jī)械操作對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷的作用，但黏彈劑的殘留也大大增加了術(shù)后早期高眼壓的風(fēng)險(xiǎn)，胡春明等[7]認(rèn)為ICL術(shù)后早期高眼壓的發(fā)生主要原因是黏彈劑在房水中殘留引起的一過(guò)性眼壓升高；Dougherty等[4]認(rèn)為黏彈劑常常難以徹底清除，進(jìn)而影響患者術(shù)后眼壓及視力恢復(fù)。因此探究改良術(shù)式，既能減少手術(shù)操作時(shí)間又能在避免術(shù)后高眼壓的前提下減少對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，對(duì)于保障眼部手術(shù)遠(yuǎn)期臨床療效非常重要。

正常情況下，角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度會(huì)隨著年齡增長(zhǎng)而降低，非接觸性角膜內(nèi)皮鏡作為無(wú)創(chuàng)的檢測(cè)方式，可以直觀觀測(cè)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的形態(tài)，并可計(jì)算角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、面積等，且在角膜中央檢測(cè)的重復(fù)性高。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外眾多學(xué)者針對(duì)ICL植入術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率進(jìn)行了大量觀察，Edelhauser等[8]指出，ICL植入術(shù)后3、12mo，2、3a角膜內(nèi)皮細(xì)胞平均損失2.1%、0.9%、2.3%、3.2%；畢伍牧等[9]研究改良ICL植入術(shù)(術(shù)中2.8mm透明角膜單切口、ICL裝載時(shí)使用極少量黏彈劑、ICL植入前免前房黏彈劑等)術(shù)后6mo，1、2a患者累積角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率分別為4.70%、7.59%、9.63%；Goukon等[10]比較了有孔型和無(wú)孔型ICL植入術(shù)后2a中央角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率分別為0.3%和1.1%；李海燕等[11]研究認(rèn)為無(wú)黏彈劑ICL植入過(guò)程中的操作不會(huì)引起角膜內(nèi)皮細(xì)胞的額外損傷，術(shù)后1wk角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率為1.0%，其作用與應(yīng)用黏彈劑的術(shù)式相當(dāng)。眾多研究觀測(cè)到的角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率略有差異，而早期研究的角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率相對(duì)近期研究偏高，分析主要與選取的樣本量較小、手術(shù)操作技術(shù)的日臻成熟、術(shù)中操作技巧的普及及測(cè)量過(guò)程中產(chǎn)生的誤差相關(guān)。本研究采用2.8mm微切口無(wú)黏彈劑ICL V4c植入術(shù)式，使得ICL植入時(shí)在前房?jī)?nèi)可以迅速展開(kāi)，同時(shí)節(jié)省了沖洗黏彈劑的時(shí)間，大大減化了在前房?jī)?nèi)的操作步驟，有效減少與角膜內(nèi)皮接觸的機(jī)會(huì)，從而減小了整個(gè)手術(shù)過(guò)程對(duì)角膜內(nèi)皮造成的機(jī)械損傷風(fēng)險(xiǎn)，本研究中測(cè)得低拱高組術(shù)后1wk，3mo，1a角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率為1.2%、1.5%、1.7%，中拱高組術(shù)后1wk，3mo，1a中央角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率為0.5%、0.7%、1.0%，高拱高組術(shù)后1wk，3mo，1a中央角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率為1.1%、1.3%、1.4%，各組手術(shù)前后不同時(shí)間角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此，無(wú)黏彈劑微切口ICL V4c植入術(shù)后早期未對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生影響，表明無(wú)黏彈劑微切口ICL V4c植入術(shù)安全有效。

拱高為人工晶狀體后表面到晶狀體前表面的垂直距離。術(shù)后理想拱高(250～750μm)[12-13]是評(píng)價(jià)ICL植入術(shù)安全性的關(guān)鍵因素。Fernandes等[14]研究表明拱高過(guò)高可能引起前房變淺、角膜內(nèi)皮損傷等。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后不同拱高組患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)無(wú)差異，因此750μm<拱高≤900μm的高拱高未造成術(shù)后早期角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)目下降。本研究隨訪時(shí)間為1a，無(wú)黏彈劑微切口ICL V4c植入術(shù)式及高拱高長(zhǎng)期對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響有待進(jìn)一步觀察隨訪。

綜上所述，ICL植入術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，在追求更佳視覺(jué)質(zhì)量的同時(shí)，減少眼球的損害顯得尤為重要。無(wú)黏彈劑微切口ICL V4c植入術(shù)及750μm<拱高≤900μm的高拱高在術(shù)后早期對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷很小，該術(shù)式安全可靠，大大減少了手術(shù)時(shí)間及操作步驟。