任櫟璁，嚴 宏，張 堅

0引言

翼狀胬肉是近年來我國常見眼科疾病之一。翼狀胬肉臨床上可表現(xiàn)為不明顯的自覺癥狀，也可表現(xiàn)為眼部異物感、燒灼感、刺痛感等類似于干眼的臨床表現(xiàn)。翼狀胬肉多見于鼻側瞼裂區(qū)，它的存在一般會造成外貌不美觀，但是當病變進行性發(fā)展至視軸區(qū)時，則會因為直接遮擋視野或引起角膜散光而進一步導致視力下降[1]。此時單純減少外界環(huán)境刺激已起不到良好的治療效果，臨床治療以手術治療居多，單純胬肉切除、結膜下轉移術、胬肉切除聯(lián)合球結膜瓣轉移、移植或聯(lián)合羊膜移植等術式比較常見[2]。但手術后眼部疼痛不適和痊愈時間長等問題會給患者造成許多困擾。角膜繃帶鏡是具有減輕術后眼部疼痛、促進角膜上皮愈合、減輕角膜水腫作用的一種軟性透氧性良好的角膜接觸鏡[3]。近年來國內外已有關于翼狀胬肉切除術后聯(lián)合使用角膜繃帶鏡的療效評價的報道。本研究收集關于翼狀胬肉切除術后聯(lián)合應用角膜繃帶鏡的臨床隨機對照研究進行Meta分析。

1資料和方法

1.1資料以Pterygium、Pterygiums、Contact、Contact Lenses、Contact、Lenses、Contact Lens、Lens作為英文檢索詞，采用主題詞和自由詞的檢索方式在PubMed、Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫中檢索，以翼狀胬肉、繃帶鏡、聯(lián)合治療、療效等主題詞在萬方、維普、中國知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫中檢索已公開發(fā)表的關于翼狀胬肉切除術后聯(lián)合應用角膜繃帶鏡的臨床隨機對照研究，檢索時間2014-05/2020-05。納入標準：(1)研究類型：臨床隨機對照試驗；(2)研究對象：單眼翼狀胬肉術后患者；(3)干預措施：角膜繃帶鏡干預和紗布覆蓋的對照措施；(4)結局指標：1)術后角膜上皮愈合情況[4]：術后隨訪7d，采用角膜熒光素染色評分法評估角膜上皮愈合情況。2)術后眼部刺激癥狀：以眼部疼痛程度為主要觀察指標，采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)法[5]進行評估。排除標準：(1)文獻綜述；(2)相同內容的文獻；(3)臨床個案的報道；(4)內容與主題無關；(5)無原始數(shù)據(jù)的文獻。

1.2方法兩名研究者分別對初次查找的文獻進行收集、閱讀，嚴格按照納入標準與排除標準進行篩選，隨后將整理好的文獻匯總，有分歧的文獻進行討論后共同決定是否納入。最終納入文獻參考《Cochrane干預措施系統(tǒng)評價手冊》進行質量評價，評價內容包括：(1)是否采取隨機方法得到數(shù)據(jù)；(2)是否分配隱藏；(3)是否實施盲法；(4)是否存在數(shù)據(jù)的不完整、缺失等造成結果分析不準確的情況；(5)是否有選擇性報告；(6)是否有其他偏倚。

統(tǒng)計學分析：運用RevMan 5.4軟件進行Meta分析，并對所收集的數(shù)據(jù)進行異質性檢驗。對有較大異質性(I2>50%，P<0.1)的研究運用隨機效應模型進行分析，對異質性較小(I2<50%，P>0.1)的研究運用固定效應模型進行分析。連續(xù)性變量效應值指標使用加權均數(shù)差(weighted mean difference，WMD)或均數(shù)差(mean difference，MD)，計算95%CI并制作森林圖。運用STATA 16.0軟件進行Egger和Begger檢驗用于評估研究文獻的發(fā)表偏倚。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1納入文獻基本情況檢索到相關文獻173篇，其中中文文獻155篇，外文文獻18篇，閱讀文題和摘要后初篩文獻67篇，嚴格按照納入標準和排除標準閱讀全文后，篩除文獻56篇，最終納入文獻11篇[6-16]。納入文獻的篩選流程見圖1，基本特征見表1。納入的11篇文獻均報道了術后不同時間眼部疼痛程度評分，5篇文獻報道了術后不同時間角膜上皮愈合評分。

表1 納入文獻的基本特征

圖1 文獻篩選流程圖。

2.2納入文獻的質量評價納入的11篇文獻均采用了隨機分組的設計方法，其中6篇文獻說明了采取隨機數(shù)字表法，其他5篇文獻尚未明確說明隨機序列產(chǎn)生的具體做法；所有文獻均未明顯提及盲法、分配隱藏等情況；所有文獻均報告了結局指標，納入文獻的質量評分見表1，偏倚風險評估結果見圖2、3。

圖2 偏倚風險條形圖。

2.3療效分析

2.3.1術后眼部疼痛程度評分納入文獻均報道了術后不同時間眼部疼痛程度評分情況，分別針對不同研究中術后第1、2、7d的數(shù)據(jù)進行異質性檢驗。提及術后第1d的研究之間不存在異質性(P=0.49，I2=0%)，選擇固定效應模型進行效應值合并，結果顯示合并效應值位于無效線左側，差異有統(tǒng)計學意義[MD=-1.57，95%CI=(-1.72，-1.41)，P<0.00001]。提及術后第2d的研究之間不存在異質性(P=0.63，I2=0%)，選擇固定效應模型進行效應值合并，結果顯示合并效應值位于無效線左側，差異有統(tǒng)計學意義[MD=-1.35，95%CI=(-1.59，-1.11)，P<0.00001]。提及術后第7d的研究數(shù)據(jù)之間不存在異質性(P=0.23，I2=29%)，選用固定效應模型進行效應值合并，結果顯示合并效應值位于無效線左側，差異有統(tǒng)計學意義[MD=-0.64，95%CI=(-0.78，-0.50)，P<0.00001]。Meta分析結果表明翼狀胬肉切除術后聯(lián)合應用角膜繃帶鏡能更好地減輕患者眼部疼痛程度(圖4～6)。

圖4 術后第1d眼部疼痛程度評分的Meta分析。

圖5 術后第2d眼部疼痛程度評分的Meta分析。

圖6 術后第7d眼部疼痛程度評分的Meta分析。

2.3.2術后角膜上皮愈合評分納入文獻中5篇文獻報道了術后不同時間角膜上皮愈合情況，分別針對不同研究中術后2h，第1、7d的數(shù)據(jù)進行異質性檢驗。提及術后2h的研究之間不存在異質性(P=1.00，I2=0%)，選擇固定效應模型進行效應值合并，結果顯示合并效應值位于無效線上，差異無統(tǒng)計學意義[MD=-0.02，95%CI=(-0.37，0.33)，P=0.89]，表明在術后2h時配戴角膜繃帶鏡的效果與單純繃帶包扎無明顯差異。提及術后第1d的研究之間不存在異質性(P=0.95，I2=0%)，選擇固定效應模型進行效應值合并，結果顯示合并效應值位于無效線左側，差異有統(tǒng)計學意義[MD=-1.23，95%CI=(-1.51，-0.95)，P<0.00001]。提及術后第7d的研究之間不存在異質性(P=0.52，I2=0%)，選擇固定效應模型進行效應值合并，結果顯示合并效應值位于無效線左側，差異有統(tǒng)計學意義[MD=-0.44，95%CI=(-0.50，-0.39)，P<0.00001]。表明翼狀胬肉切除術后聯(lián)合應用角膜繃帶鏡能更好地促進患者角膜上皮愈合(圖7～9)。

圖7 術后2h角膜上皮愈合程度的Meta分析。

圖8 術后第1d角膜上皮愈合程度的Meta分析。

圖9 術后第7d角膜上皮愈合程度的Meta分析。

2.4敏感性分析和偏倚分析為證明各研究間是否存在發(fā)表偏倚，對納入文獻數(shù)超過2篇的研究數(shù)據(jù)行敏感性分析，將納入的研究逐一刪除后未見明顯結論性差異，篩選出權重最大和最小的文獻數(shù)據(jù)再次進行敏感性分析，結果提示術后第1、2、7d眼部疼痛程度評分和術后2h，第1、7d角膜上皮愈合程度與未剔除前的結果一致，提示研究結果較穩(wěn)健(表2)。通過Begger檢驗、Egger檢驗評估各研究間的發(fā)表偏倚程度，結果顯示各研究間未見明顯的發(fā)表偏倚。

表2 敏感性分析和發(fā)表偏倚分析

3討論

本研究對翼狀胬肉切除術后應用角膜繃帶鏡的療效進行評價，結果提示術后聯(lián)合角膜繃帶鏡治療能顯著減輕患者眼部疼痛的癥狀，也能更好地促進角膜上皮愈合，表明術后應用角膜繃帶鏡比單純使用繃帶包扎的療效更具優(yōu)勢。

本研究納入文獻中對照組均采取紗布覆蓋的干預措施，結局指標選取術后不同時間角膜上皮愈合情況和眼部疼痛程度。王穎維等[17]研究采用全角膜羊膜覆蓋術作為對照措施，結果提示角膜繃帶鏡對改善患者眼部不適感的效果更好。劉洋等[7]研究采用眼前段光學相干斷層成像技術觀察球結膜植片，證明角膜繃帶鏡可減輕球結膜植片的水腫程度，有利于角膜上皮的修復。王愛蓮等[18]研究采取不同手術方式觀察角膜繃帶鏡的療效，結果提示羊膜與角膜繃帶鏡遠期療效相似，但從經(jīng)濟、便捷等方式綜合考慮，角膜繃帶鏡更值得推廣使用。上述研究結果與本研究結果基本一致。但本研究也存在一定的局限性：(1)納入文獻未對所用角膜繃帶鏡的廠家和批次進行說明，可能因此對研究結果產(chǎn)生影響；(2)患者對眼部疼痛程度的評分具有主觀性，評分主要由患者主觀感受產(chǎn)生，因此進行比較時易出現(xiàn)誤差；(3)納入文獻中6篇文獻明確說明了隨機序列產(chǎn)生的具體方法，且本研究納入外文文獻較少，可能會使研究結果產(chǎn)生誤差。

翼狀胬肉是我國常見的變性結膜病，其不僅會影響外貌美觀，且隨著病情發(fā)展，累及視軸區(qū)時還會嚴重影響患者的視力。當翼狀胬肉體積較小且靜止時，僅需要減少陽光、風沙等可能的刺激因素，可以不進行臨床治療。當翼狀胬肉侵及瞳孔區(qū)時，則需要進行手術治療，但往往因為手術過程中的損傷、炎癥因子等因素導致術后出現(xiàn)不同程度的眼部不適感，研究認為這可能與角膜上皮缺損有關，角膜缺損使得三叉神經(jīng)末梢裸露，導致眼部疼痛及刺激癥狀更加明顯，瞬目時會對新生的角膜上皮產(chǎn)生摩擦，不利于愈合[19]。角膜繃帶鏡能覆蓋角膜緣，可以避免機械摩擦，在保護因手術而裸露的眼部神經(jīng)末梢時還能起到減少疼痛、瘙癢等臨床不適感的作用[20]。分析這可能與角膜繃帶鏡能夠吸收角膜的水分，從而使角膜大泡數(shù)量減少甚至消失有關。此外，配戴角膜繃帶鏡可起到隔離角膜的作用，在防止微生物入侵、抑制細菌侵入、減少眼部感染方面發(fā)揮作用。角膜繃帶鏡的材料也賦予了角膜繃帶鏡高透氧、含水性的特點，可使氧氣直接抵達角膜上皮，促進角膜干細胞移行，更有效地促進角膜上皮恢復。角膜繃帶鏡也兼具吸水作用，能使淚液在一定程度濃縮，從而能夠較長時間維持藥物的有效濃度和較好的眼球表面保濕效果，提高藥物療效。既往研究認為翼狀胬肉切除術后聯(lián)合使用角膜繃帶鏡可以緩解眼部疼痛和促進角膜上皮修復，但Prat等[21]進行的一項臨床對照試驗提出治療用角膜接觸鏡在術后睡眠受到干擾的比例更高、夜間醒來次數(shù)也較多，Zhu等[22]也提出如果配戴角膜繃帶鏡而不使用滴眼液或過度使用角膜繃帶鏡，發(fā)生角膜炎的可能性會增大。因此，盡管本研究結果顯示翼狀胬肉切除術后聯(lián)合應用角膜繃帶鏡比單純繃帶包扎的療效更好，更有利于患者恢復和不適癥狀減輕，但進一步證實角膜繃帶鏡在翼狀胬肉治療中的療效情況尚需未來更多的臨床數(shù)據(jù)支持。