龍苗　　賈敘鋒　　鄧海波　　黃象麗　　何平

[摘要] 目的 探討影響分析理論（FMEA）的護理干預在老年機械通氣患者呼吸機相關性肺炎（VAP）預防中的價值。 方法 選取本院2017年2月至2019年3月收治的92例機械通氣患者作為研究對象采用隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組，每組各46例。對照組行常規(guī)護理干預預防VAP，觀察組在FMEA指導下行護理干預預防VAP。比較兩組機械通氣期間VAP發(fā)生率，兩組干預前后氧化應激反應及呼吸力學指標變化[丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）、氣道峰壓（PIP）、氣道阻力（AR）]，并比較兩組機械通氣時間及住院時間。 結(jié)果 觀察組干預后VAP發(fā)生率為4.35%，顯著低于對照組的19.57%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組干預后MDA、PIP、AR水平顯著低于干預前及對照組干預后，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組干預后SOD水平顯著高于干預前及對照組干預后，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組干預后機械通氣時間及住院時間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 FMEA指導下行護理干預可降低VAP發(fā)生率，縮短老年患者機械通氣時間及住院時間，具有較高的臨床應用價值。

[關鍵詞] 影響分析理論;老年;機械通氣;呼吸機相關性肺炎

[中圖分類號] R181.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）11-0163-04

Value of failure model effectiveness analysis in preventing ventilator associated pneumonia in elderly patients with mechanical ventilation

LONG Miao1? ?JIA Xufeng2? ?DENG Haibo1? ?HUANG Xiangli1? ?HE Ping3

1.Department of Respiratory Medicine，the People′s Hospital of Jianyang City in Sichuan Province， Jianyang? ?641400，China; 2.Department of Orthopedics，the People′s Hospital of Jianyang City in Sichuan Province， Jianyang? ?641400， China; 3.Department of Nursing， the People′s Hospital of Jianyang City in Sichuan Province， Jianyang? ?641400， China

[Abstract] Objective To explore the value of nursing intervention based on failure model effectiveness analysis （FMEA） in preventing ventilator associated pneumonia（VAP） in elderly patients with mechanical ventilation. Methods A total of 92 patients with mechanical ventilation admitted to our hospital from February 2017 to March 2019 were selected as the research objects， and they were divided into the observation group and the control group according to the random number table method each group had 46 cases. The control group was treated with conventional nursing intervention to prevent VAP， while the observation group was treated with nursing intervention to prevent VAP under the guidance of FMEA. The incidence of VAP during mechanical ventilation was compared between the two groups. Meanwhile， the changes of oxidative stress reaction and respiratory mechanics indexes，malondialdehyde（MDA）， superoxide dismutase（SOD）， peak inspiratory pressure（PIP）， airway resistance（AR） before and after intervention were compared between the two groups. In addition， the time of mechanical ventilation and hospitalization in the hospi? were compared between the two groups. Results The incidence of VAP in the observation group was 4.35%， significantly lower than 19.57% in the control group， with statistically significant difference（P<0.05）. After the intervention， the levels of MDA，PIP and AR levels in the observation group were significantly lower than those in the control group before and after intervention， with statistically significant differences（P<0.05）. The SOD level in the observation group after intervention was significantly higher than that before intervention and that in the control group after intervention， with statistically significant difference（P<0.05）. After intervention，the time of mechanical ventilation and the hospitalization time in the observation group were significantly chorter than those in the control group， with statistically significant differences（P<0.05）. Conclusion Nursing intervention guided by FMEA can reduce the incidence of VAP， shorten the mechanical ventilation time and hospitalization time of elderly patients，which has high clinical application value.

[Key words] Failure model effectiveness analysis; The elderly; Mechanical Ventilation; Ventilator associated pneumonia

機械通氣是治療呼吸系統(tǒng)疾病的重要方式，能夠輔助患者呼吸，達到搶救及治療的目的，然而機械通氣屬于侵入性操作，患者通氣治療時易出現(xiàn)呼吸機相關性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）[1]。VAP發(fā)病后會對患者的病情緩解產(chǎn)生負面影響，會延長住院時間，增加患者的經(jīng)濟負擔，嚴重者甚至會導致患者死亡，同時呼吸科收治的老年患者疾病危急，身體狀況差，對侵入性操作的抵抗力弱，VAP的發(fā)生率較高，已成為醫(yī)院感染的重點監(jiān)護病房之一[2-3]。故障模式與影響分析理論（Failure model effectiveness analysis，F(xiàn)MEA）是一種前瞻性的分析方式，通過建立專項小組對某一程序、系統(tǒng)出現(xiàn)的問題及原因進行分析，制訂相應的措施、方案預防問題的出現(xiàn)，達到降低系統(tǒng)風險的目的[4]。本研究在FMEA指導下對老年機械通氣患者行護理干預預防VAP，臨床效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017年2月至2019年3月收治的92例機械通氣患者作為研究對象，采用隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組，每組各46例。其中觀察組中，男25例，女21例;年齡65～85歲，平均（74.42±5.16）歲;APACHEⅡ評分14～23分，平均（18.16±3.26）分;疾病類型：呼吸衰竭18例，腦損傷12例，其他16例;對照組中，男24例，女22例;年齡65～85歲，平均（74.39±5.25）歲;APACHEⅡ評分14～23分，平均（18.34±3.30）分;疾病類型：呼吸衰竭15例，腦損傷14例，其他17例;兩組性別、年齡疾病類型等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究通過我院醫(yī)學倫理委員會批準后實施。

1.2 納入標準

①入院時不存在VAP;②65～85歲;③為患者及家屬詳細講解本次研究目的與方法后患者同意參與，并簽署知情同意書。

1.3 排除標準

①機械通氣時間<48 h者;②惡性腫瘤者;③精神異常無法配合本次研究者;④凝血功能異常者。

1.4 方法

對照組：行常規(guī)護理干預預防VAP，呼吸內(nèi)科住院期間行常規(guī)治療，心理干預、健康宣講、飲食調(diào)節(jié)、濕化氣道等措施，在機械通氣期間護理人員依據(jù)常規(guī)防感染規(guī)范預防VAP。

觀察組：在FMEA指導下行護理干預預防VAP，具體實施方式如下。

1.4.1 成立FMEA專項管理小組? 以感染監(jiān)控中心主任為小組組長，呼吸內(nèi)科主任、護士長、感染監(jiān)控專職人員為成員，F(xiàn)MEA專項管理小組成立后組長通過網(wǎng)絡學習FMEA、VAP相關知識（知網(wǎng)、萬方），并組織小組成員學習，每周學習1次，學習時間3 h，1個月后對小組成員進行考核，考核合格方可參與本次研究。

1.4.2 故障模式分析? 尋找潛在執(zhí)行風險：FMEA專項管理小組結(jié)合現(xiàn)狀將VAP操作流程定義為4個主流程及19個子流程，即評估適應證、插管前、插管時、插管后，對這一流程的各個步驟進行分析尋找故障模式（見表1），并以風險指數(shù)（RPN）評估各項故障模式的危機值，RPN=故障模式發(fā)生率（O）×可檢測性（D）×嚴重程度（S），“O”中分為罕見（1～3分）、偶爾出現(xiàn)（4～6分）、經(jīng)常出現(xiàn)（7～10分），“D”中分為易檢測（1～3分）、可檢測（4～6分）、不可被檢測（7～10分），“S”中分為輕（1～3分）、中（4～6分）、中（7～10分），分值范圍1～10分;最終確定病原菌的產(chǎn)生及傳播、吸痰創(chuàng)傷、耐藥菌、免疫力低下、誤吸、置管時間增加、消毒不規(guī)范、胃酸增加或胃食管反流為VAP的故障模式。

1.4.3 決策樹分析? 明確需要改進的VAP故障模式：進一步確定上述故障模式在現(xiàn)有措施下能否進行防范，明確故障模式是否值得行動。

1.4.4 改進方案、預防措施制定? RPN值越大對故障模式的影響越大，應視為優(yōu)先改進措施。

1.4.5 方案實施及質(zhì)量改進? 感染監(jiān)控專職人員每天在呼吸內(nèi)科病房內(nèi)監(jiān)督改進方案及預防措施的實施，同時感染監(jiān)控專職人員每月對實施過程中存在的問題進行統(tǒng)計，匯報至小組組長，以戴明環(huán)方法保持治療的持續(xù)改進。

1.5 觀察指標

①護理干預后2周比較兩組VAP發(fā)生率，分別在兩組患者機械通氣期間統(tǒng)計VAP發(fā)生情況，即氣管插管后48～72 h后發(fā)生的肺炎。②比較兩組干預前和干預后2周氧化應激反應及呼吸力學指標，分別在兩組患者入院及出院時檢查丙二醛（Malondialdehyde，MDA）、超氧化物歧化酶（Superoxide dismutase，SOD）、氣道峰壓（Peak inspiratory pressure，PIP）、氣道阻力（Airway resistance，AR），其中MDA、SOD分別在對應時點抽取清晨空腹靜脈血3 mL，離心后檢查，MDA以硫代巴比妥酸法檢測，SOD以黃嘌呤氧化酶法檢測，檢測儀器為去自動生化分析儀，試劑盒均由南京建成生物工程研究所提供，其中PIP、Rwa以深圳邁瑞公司生產(chǎn)的BeneViewT8檢測儀檢測。③比較兩組機械通氣時間及住院時間。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以（x±s）表示，組間比較行t檢驗;計數(shù)資料以（%）表示，組間比較行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預后VAP發(fā)生率比較

觀察組干預后VAP發(fā)生率為4.35%（2/46），顯著低于對照組的19.57%（9/46），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.060，P=0.024）。

2.2 兩組干預前后氧化應激反應及呼吸力學指標比較

觀察組干預后MDA、PIP、AR水平顯著低于干預前及對照組干預后，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組干預后SOD水平顯著高于干預前及對照組干預后，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組機械通氣時間及住院時間比較

觀察組干預后機械通氣時間及住院時間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

VAP指機械通氣48 h后拔管，并在拔管的48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，是機械通氣的并發(fā)癥之一[5]。據(jù)相關資料顯示，機械通氣患者中有9%～27%會發(fā)生VAP，致死率為20.22%～50.00%[6]。研究顯示，出現(xiàn)VAP后，患者使用機械通氣的時間和住院時間都會延長，不僅影響預后效果，還可能導致并發(fā)癥發(fā)生率提高，增加患者的危險，提高醫(yī)療成本[7-8]。因此如何有效的預防VAP已受到社會各界的廣泛關注。目前護理干預是預防機械通氣VAP的方式之一，已在臨床上取得了滿意的效果[9]，而本次研究在FMEA指導下實施護理干預，用于呼吸重癥病房老年機械通氣患者的VAP預防，為VAP的預防提供幫助。

本研究結(jié)果顯示，觀察組VAP發(fā)生率為4.35%，顯著低于對照組的19.57%，表明FMEA指導下實施護理干預預防呼吸內(nèi)科老年機械通氣患者VAP能降低VAP的發(fā)生率。機械通氣引起VAP的因素較多，如消毒、免疫力低下、機械通氣時間延長等[10-11]，本次研究基于FMEA對呼吸內(nèi)科老年機械通氣患者行護理干預，護理過程中成立多部門協(xié)同合作的專項管理小組，小組成立后對VAP的發(fā)病原因進行分析，并以PRN值對VAP發(fā)病的原因進行排列，制定相應的改進及預防措施，從病原菌的產(chǎn)生及傳播、吸痰創(chuàng)傷、耐藥菌、免疫力低下、誤吸、置管時間增加、消毒不規(guī)范、胃酸增加或胃食管反流8個方面針對VAP的危險因素進行干預，在干預實施時確保各項措施的落實，發(fā)現(xiàn)干預中存在的問題，及時改進，故觀察組患者在護理干預后VAP的發(fā)生率顯著降低，與張淑敏等[12]研究結(jié)果基本相符。

觀察組干預后MDA、PIP、AR水平顯著低于干預前及對照組干預后，SOD水平顯著高于干預前及對照組干預后，提示FMEA指導下預防VAP能夠?qū)ρ趸瘧し磻昂粑W指標進行改善。VAP的發(fā)生與感染及體內(nèi)炎癥刺激密切相關[13-14]，因此觀察組干預期間針對病原菌的產(chǎn)生及傳播制訂一系列的干預措施，如手部清洗、口腔護理、病房環(huán)境維持，對病原菌傳播源進行控制，減少器官內(nèi)細菌定植，從而緩解患者氧化應激狀態(tài)，改善呼吸力學指標。

另外本研究兩組患者的機械通氣時間及住院時間比較，發(fā)現(xiàn)觀察組干預后機械通氣時間及住院時間顯著少于對照組，可見FMEA指導下預防VAP能夠縮短患者機械通氣時間及住院時間。VAP是機械通氣常見的一種嚴重并發(fā)癥，會延長患者機械通氣時間及住院時間[15]，本研究觀察組在FMEA指導下預防VAP，大大降低了VAP的發(fā)生風險，避免了VAP對疾病的治療帶來不利影響，因此觀察組護理干預后機械通氣時間及住院時間縮短。

綜上所述，F(xiàn)MEA指導下實施護理干預預防呼吸重癥病房老年機械通氣患者VAP可有效降低VAP的發(fā)生率，縮短患者機械通氣時間及住院時間，同時護理干預后還能對患者氧化應激反應及呼吸力學指標進行改善，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2020-09-28）