覃宇冰 楊振宇 楊國柱

[摘要] 目的 研究腔鏡手術與開放手術在新生兒膈疝治療中的效果及對并發(fā)癥的影響。 方法 回顧性收集2012年1月至2020年2月在本院新生兒科診治的新生兒膈疝40例，根據手術方法分為腔鏡組（n=20）和開放組（n=20），腔鏡組患兒應用腔鏡下膈疝修補術治療，開放組患兒應用開放性膈疝修補術治療，比較兩組患兒手術指標、術后恢復指標、并發(fā)癥發(fā)生情況及復發(fā)率。 結果 腔鏡組患兒手術時間長于開放組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）;腔鏡組患兒手術切口長度、術中出血量、機械通氣時間、抗生素使用時間、術后住院時間均低于開放組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）;兩組患兒術中輸血率、術中使用補片率、胸腔積液率、術后24 h PCO2水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;腔鏡組并發(fā)癥總發(fā)生率（10.00%）低于開放組（40.00%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;腔鏡組術后3個月復發(fā)率為5.00%，略高于開放組的0，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 結論 腔鏡下膈疝修補術在新生兒膈疝治療中療效肯定，手術對患兒的創(chuàng)傷小，術后并發(fā)癥少，利于患兒早日康復，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 腔鏡手術;開放性手術;膈疝修補術;新生兒膈疝;并發(fā)癥;復發(fā)率

[中圖分類號] R726.5? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）09-0078-04

Clinical effect of endoscopic surgery and open surgery in the treatment of neonatal diaphragmatic hernia and its influence on complications

QIN Yubing? ?YANG Zhenyu? ?YANG Guozhu

Department of Pediatric Surgery， the First Affiliated Hospital of Xiamen University， Xiamen? ?361003， China

[Abstract] Objective To study the effect of endoscopic surgery and open surgery in the treatment of neonatal diaphragmatic hernia and its influence on complications. Methods A total of 40 cases of neonatal diaphragmatic hernia diagnosed and treated in our hospital from January 2012 to February 2020 were collected retrospectively， and they were divided into the endoscopic group（n=20） and the open group（n=20） according to the surgical methods. Children in the endoscopic group were treated with endoscopic diaphragmatic hernia repair， while children in the open group were treated with open diaphragmatic hernia repair. The operation indexes， postoperative recovery indexes， complications and recurrence rate of the two groups were compared. Results The operation duration of children in the endoscopic group was longer than that in the open group， the difference was statistically significant（P<0.001）. The length of operation incision， intraoperative hemorrhage volume， mechanical ventilation time， antibiotic use time and postoperative hospitalization time in the endoscopic group were lower than those in the open group， the differences were statistically significant（P<0.001）. There were no significant differences in blood transfusion rate， patch rate， pleural effusion rate and PCO2 level 24 hours after operation between the two groups（P>0.05）. The total incidence of complications in endoscopic group（10.00%） was lower than that in open group（40.00%）， the difference was statistically significant（P<0.05）. The recurrence rate 3 months after operation in the endoscopic group was 5.00%， slightly higher than 0 in the open group， and the difference was not statistically significant（P>0.05）. Conclusion The application of endoscopic diaphragmatic hernia repair has certain therapeutic efficacy in the treatment of neonatal diaphragmatic hernia. It has less trauma to pediatric patients and less incidence of postoperative complications， which is conducive to the early recovery of pediatric patients and is worthy of clinical promotion.

[Key words] Endoscopic surgery; Open surgery; Diaphragmatic hernia repair; Neonatal diaphragmatic hernia; Complications; Relapse rate

新生兒膈疝（Congenital diaphragmatic hernia，CDH）是一種先天性疾病，是新生兒科的急危重癥[1-2]，是指胎兒發(fā)育過程中出現的發(fā)育不良或缺損現象，導致腹腔臟器經膈肌缺損進入胸腔，致解剖關系不明，對心肺功能、全身狀況等造成不良影響，嚴重時可導致新生兒死亡[3]。隨著新生兒醫(yī)學、重癥監(jiān)護醫(yī)學等的快速發(fā)展，新生兒膈疝需外科手術治療，傳統(tǒng)手術創(chuàng)傷較大，患兒術后住院時間長，易發(fā)生并發(fā)癥，影響患兒康復[4-5]。而隨著微創(chuàng)醫(yī)學的發(fā)展，新生兒膈疝的治療也開始應用腹腔鏡、胸腔鏡等醫(yī)療設備開展微創(chuàng)術式。腔鏡下的膈疝修補術具有手術創(chuàng)傷小、患者疼痛輕微、術后并發(fā)癥少等優(yōu)點，近年來國內外已有不少研究報道腔鏡下膈疝修補術治療取得了滿意的治療效果。本研究以我院新生兒科收治的40例患兒為研究對象，探討腔鏡手術與開放性手術的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1? 一般資料

回顧性收集2012年1月至2020年2月在我院新生兒科診治的新生兒膈疝40例，根據手術方法分為腔鏡組和開放組，每組各20例。腔鏡組中男14例，女6例，手術時日齡1～6 d，平均（3.3±0.5）d;出生時體重2.75～3.90 kg，平均（3.21±0.37）kg;出生時孕齡37～40周，平均（38.2±0.5）周;膈疝部位：左邊17例，右邊3例。開放組中男15例，女5例，手術時日齡1～5 d，平均（3.4±0.4）d;出生時體重2.60～4.05 kg，平均（3.25±0.40）kg;出生時孕齡37～41周，平均（38.3±0.5）周;膈疝部位：左邊16例，右邊4例。兩組新生兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

納入標準：①經相關檢查確診為先天性膈疝患兒;②符合手術適應證，無禁忌證患兒。排除標準：①合并其他嚴重先天性疾病患兒，如合并心臟畸形、消化道畸形;②伴有肝腎功能異常、免疫系統(tǒng)疾病、代謝疾病等疾病患兒;③伴有染色體遺傳疾病患兒;④臨床資料不完整患兒。

1.2 方法

開放組患兒采用開放性膈疝修補術治療：術前常規(guī)糾正水電解質、酸堿失衡現象，改善營養(yǎng)狀況，常規(guī)禁食，留置胃管，清潔洗腸。采用靜脈復合麻醉，取健側臥位，經胸或經腹做切口進入胸腔，將疝內容物復位，然后顯露出膈肌缺損部位，并對缺損邊緣進行間斷褥式縫合，若有疝囊則需切除疝囊，最后根據患兒情況決定是否留置引流管。術畢送患兒到重癥監(jiān)護室，常規(guī)呼吸機輔助通氣，并給予抗炎、補液、腸內營養(yǎng)支持等術后對癥治療。腔鏡組給予腔鏡下的膈疝修補術治療，術前處理、麻醉方法與開放組相同，取健側臥位，墊高胸肋部，使得肩胛下角抬高到第五肋間平面，患側上肢屈曲固定在前方，術者站立在患兒頭側，電視顯示屏位于手術床尾一側，于腋中線第4～5肋間做一個小切口，置入3 mm Troca，導入二氧化碳氣體建立氣胸，維持壓力在4 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置入30°觀察鏡，觀察到患側肺萎陷后，在腋后線第6肋間、腋前線第6肋間各做一個小切口，置入操作鉗，在氣胸壓力和操作鉗的輔助下將疝內容物復位到腹腔，并充分顯露膈肌缺損，觀察膈肌缺損的大小等，若有疝囊，則將疝囊推向腹腔側后切除;沿著張力較小的缺損邊緣開始用2-0帶針不可吸收縫線間斷性縫合膈肌缺損。對于缺損邊緣張力較大者，則先用合適大小的自體闊筋膜或滌綸布修補缺損部位，連續(xù)縫合后再間斷縫合加強處理，對于缺損較大、縫合張力高者，使用輕量型UHS補片裝置修補，術畢不留置引流管，術后對癥治療與開放組相同。

1.3 觀察指標

①手術指標：記錄手術時間、手術切口長度、術中出血量、術中輸血率、術中使用補片率。②術后并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄兩組患兒術后并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括氣胸、肺水腫、切口裂開、硬腫癥。（3）術后恢復指標：記錄兩組術后胸腔積液率、機械通氣時間、抗生素使用時間和術后住院時間，同時在術后24 h抽取動脈血，采用血氣分析儀測定血二氧化碳分壓（Partial pressure of carbon dioxide，PCO2）水平。（4）遠期指標：患兒出院后隨訪觀察3個月，記錄膈疝復發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較

腔鏡組手術時間明顯長于開放組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）;腔鏡組手術切口長度和術中出血量均低于開放組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）;兩組術中輸血率和術中使用補片率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.2 兩組術后恢復指標比較

兩組術后胸腔積液率和術后24 h PCO2水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;腔鏡組機械通氣時間、抗生素使用時間和術后住院時間均短于開放組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。

2.3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

腔鏡組并發(fā)癥總發(fā)生率（10.00%）低于開放組（40.00%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.4 兩組術后復發(fā)率比較

術后隨訪3個月，腔鏡組復發(fā)率為5.00%（1/20），開放組復發(fā)率為0，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.026，P=0.311）。

3 討論

新生兒先天性膈疝是因胎兒時期膈肌的發(fā)育異常導致膈肌缺陷，導致部分腹腔臟器經過膈肌缺損部位進入胸腔的一類先天性疾病，其對新生兒的心肺功能、全身狀況均會造成一定程度的影響，嚴重者會危及生命安全[6]。由于新生兒膈肌缺損程度不一，臨床表現也有所不同，多數為呼吸困難、發(fā)熱、咳嗽、口唇青紫等。目前新生兒膈疝的發(fā)病機制尚不十分明確，又因為一旦確診就要及時給予手術治療，以免危及生命安全，因此選擇合理手術方式至關重要。

目前臨床上對于新生兒膈疝的治療主要有開放性經腹或經胸手術、經腹或經胸腔鏡手術。其中開放性手術多采用經腹腔入路，部分采用經胸腔入路，其中經腹腔入路能很好暴露膈肌后壁缺損區(qū)，便于手術縫合，還能處理可能合并的消化道畸形。開放性手術雖能取得滿意效果，但是其手術切口大、術中出血量多，患兒的年齡小、抵抗力低下，術后極易發(fā)生各種并發(fā)癥，影響術后康復[7-8]。隨著微創(chuàng)醫(yī)學的快速發(fā)展，腔鏡技術不斷更新進步，在臨床上得到了廣泛應用。本研究中腔鏡組患兒采用經胸腔鏡的膈疝修補術治療，該術式能清晰觀察膈肌缺損情況，有效縫合膈肌后壁缺損，而且能在胸腔鏡顯示下放大局部精細結構，使縫合更加精細準確，避免對周圍組織的損傷，減少術中出血量。胸腔鏡下的手術自然空間大，操作容易，與開放性手術相比，腔鏡下的手術時間相對延長，因此要求術者有熟練的手術操作技巧[9]。由于新生兒疝內容物占據了大部分胸腔，視野受限，因此在腔鏡下手術中回納疝內容物時剛開始較困難，應將腔鏡鏡頭置于第3～4肋間，在剛開始時稍稍提高二氧化碳壓力，維持在6～8 mmHg左右，當回納一部分后空間擴大，操作視野改善，此時可適當調低二氧化碳壓力，維持在4～6 mmHg即可?；丶{疝內容物時避免對疝內容物造成損傷，在縫合時操作鉗的活動受限，膈肌邊緣與胸壁的縫合難度較大，可從鄰近的皮膚進針，直接將膈肌縫合固定在皮下[10-11]。本研究結果顯示，腔鏡組患者手術時間長于開放組，手術切口長度、術中出血量、術后機械通氣時間、術后抗生素使用時間、術后住院時間均低于開放組（P<0.001）;兩組術中輸血率、術后補片使用率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;腔鏡組術后并發(fā)癥總發(fā)生率低于開放組（P<0.05），提示腔鏡手術對患兒創(chuàng)傷更小，雖然手術時間延長，但手術創(chuàng)傷較小，患兒術后并發(fā)癥少，術后恢復較快。

關于腔鏡手術的應用，不少學者認為腔鏡手術中的二氧化碳可能造成術后肺動脈高壓，增加死亡率[12]。還有學者認為新生兒對二氧化碳的敏感性較高，因此腔鏡手術中宜采用頭高位，使肝脾、腸管自然垂下，術中在低壓氣腹狀態(tài)下即可清晰的顯露膈下區(qū)域，減輕二氧化碳對新生兒的風險[13]。本研究結果顯示，腔鏡組患兒在術后24 h PCO2水平略高于開放組，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），提示腔鏡手術中的二氧化碳可能對患兒造成一定影響，但是術中合理控制可大大減輕影響。在腔鏡手術中二氧化碳氣胸壓力不宜過大，在修補膈肌缺損時盡量保持低壓力;手術結束后，輕輕擠壓患兒的腹部，促進二氧化碳氣體排出后再拔除Trocar，減少二氧化碳氣體的吸收，促進患兒早日康復。

本研究結果顯示，術后隨訪3個月，腔鏡組復發(fā)率為5.00%，開放組復發(fā)率為0，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;與開放性手術相比，復發(fā)率高是腔鏡手術的一個缺點，腔鏡手術的復發(fā)率較高可能與新生兒缺損膈肌的縫補難度大有關，其導致膈肌后緣游離不充分或縫合時張力過高。因此為有效降低腔鏡手術的復發(fā)率，要嚴格把握腔鏡手術指征，提高手術成功率，降低復發(fā)率。同時應盡量由經驗豐富、技術高超的醫(yī)師進行手術;對于縫合時張力較高的膈肌缺損加用補片;縫線選擇非吸收縫線，進行間斷縫合修補膈肌缺損[14-15]。

綜上所述，腔鏡下膈疝修補術在新生兒膈疝治療中療效肯定，有助于減輕手術創(chuàng)傷，減少術后并發(fā)癥發(fā)生，促進患兒早日康復，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2020-10-16）