王昶

[摘要] 目的 探討經(jīng)皮微創(chuàng)鈦纜內(nèi)固定治療髕骨骨折的效果及對患者應(yīng)激反應(yīng)、骨代謝指標的影響。 方法 選取我院自2018年1月至2020年1月收治的77例髕骨骨折患者，按照術(shù)式的不同分為對照組38例、觀察組39例。對照組給予傳統(tǒng)切開復(fù)位術(shù)治療，觀察組給予經(jīng)皮微創(chuàng)鈦纜內(nèi)固定術(shù)治療，比較兩組一般手術(shù)指標、并發(fā)癥、應(yīng)激反應(yīng)指標、骨代謝指標。 結(jié)果 觀察組手術(shù)時間、出血量、術(shù)后住院時間、骨折愈合時間少于對照組（P<0.05）;觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為12.82%，低于對照組的34.21%（P<0.05）;觀察組膝關(guān)節(jié)功能評分在術(shù)后15 d[（65.21±5.97）分 vs （56.47±6.23）分]、術(shù)后1個月[（70.28±4.96）分 vs （61.65±5.17）分]、術(shù)后3個月[（82.68±3.25）分 vs（77.62±4.02）分]時高于對照組（P<0.05）;術(shù)后24 h，觀察組血清Cor[（13.82±2.02）ng/mL vs （21.36±3.79）ng/mL]、PGE2[（131.25±17.64）pg/mL vs （162.49±21.05）pg/mL]、E [（35.02±6.37）ng/mL vs （60.63±7.59）ng/mL]、NE[（45.65±5.22）ng/mL vs （76.94±7.06）ng/mL]水平低于對照組（P<0.05）;術(shù)后24 h，觀察組血清OC[（6.30±0.74）μg/L vs （5.28±0.71）μg/L]、PⅠNP[（38.52±6.09）ng/mL vs（23.19±3.57）ng/mL]水平高于對照組（P<0.05），CTX-Ⅰ [（312.07±50.36）pg/mL vs（558.39±62.98）pg/mL]、CTX-Ⅱ[（211.45±32.18）pg/mL vs （342.62±40.92）pg/mL]水平低于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 經(jīng)皮微創(chuàng)鈦纜內(nèi)固定治療髕骨骨折創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，可明顯改善膝關(guān)節(jié)功能，減輕應(yīng)激反應(yīng)，改善術(shù)后骨代謝。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)皮微創(chuàng)鈦纜內(nèi)固定;髕骨骨折;膝關(guān)節(jié)功能;應(yīng)激反應(yīng);骨代謝

[中圖分類號] R687.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）09-0010-04

The effect of percutaneous minimally invasive titanium cable internal fixation in the treatment of patella fractures and its influence on patients′ stress response and bone metabolism indexes

WANG Chang

Department of Orthopedics， the 963rd Hospital of the Joint Service Support Force of the Chinese People′s Liberation Army， Jiamusi? ?154002， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of percutaneous minimally invasive titanium cable internal fixation in the treatment of patella fractures and its influence on patients′ stress response and bone metabolism indexes. Methods A total of 77 patients with patella fractures admitted to our hospital from January 2018 to January 2020 were selected and divided into the control group（38 cases） and the observation group（39 cases） according to different surgical procedures. The control group was treated with traditional open reduction， and the observation group was treated with percutaneous minimally invasive titanium cable internal fixation. The general surgical indicators， complications， stress response indicators， and bone metabolism indicators between the two groups were compared. Results The operation time， blood loss， postoperative hospital stay， and fracture healing time in the observation group were less than those in the control group（P<0.05）. The total incidence of complications in the observation group was 12.82%， which was lower than 34.21% in the control group（P<0.05）. The knee joint function scores of the observation group at 15 days， one month， and three months after the operation were higher than those of the control group（[65.21±5.97] points vs [56.47±6.23]points， [70.28±4.96] points vs [61.65±5.17] points， [82.68±3.25] points vs [77.62±4.02] points）（P<0.05）. 24 h after operation， the serum Cor （[13.82±2.02] ng/mL vs [21.36±3.79] ng/mL）， PGE2（[131.25±17.64] pg/mL vs [162.49±21.05] pg/mL）， E（[35.02±6.37] ng/mL vs [60.63±7.59] ng/mL）， NE（[45.65±5.22] ng/mL vs [76.94±7.06] ng/mL） levels in the observation group were lower than those of the control group（P<0.05）. The serum OC （[6.30±0.74]μg/L vs [5.28±0.71]μg/L）， PⅠNP （[38.52±6.09]ng/mL vs [23.19±3.57]ng/mL） of the observation group were higher than those of the control group（P<0.05）. The CTX-Ⅰ （[312.07±50.36] pg/mL vs [558.39±62.98] pg/mL）， CTX-Ⅱ （[211.45±32.18]pg/mL vs [342.62±40.92]pg/mL） of the observation group were lower than those of the control group（P<0.05）. Conclusion Percutaneous minimally invasive titanium cable internal fixation for the treatment of patella fractures has less trauma and fewer postoperative complications. It can significantly improve knee joint function， reduce stress response， and improve postoperative bone metabolism.

[Key words] Percutaneous minimally invasive titanium cable internal fixation; Patella fracture; Knee joint function; Stress response; Bone metabolism

髕骨是膝關(guān)節(jié)的重要構(gòu)成部分，在直接或間接暴力作用下容易發(fā)生骨折，其發(fā)生率占全部骨折的l%左右[1]。髕骨骨折若復(fù)位不佳，容易引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，影響膝關(guān)節(jié)功能。而如果選擇切除髕骨，將會造成膝關(guān)節(jié)功能永久性受限，因此髕骨骨折主要治療目的是保持髕骨完整、良好復(fù)位、穩(wěn)固固定。傳統(tǒng)切開復(fù)位治療具有創(chuàng)傷大、出血多、并發(fā)癥多、術(shù)后恢復(fù)慢、切口處容易粘連等缺點。同時，傳統(tǒng)復(fù)位后采用鋼絲內(nèi)固定存在固定可靠性不佳的問題，容易引起鋼絲松動、斷裂、克氏針脫出等，影響復(fù)位效果。經(jīng)皮微創(chuàng)鈦纜內(nèi)固定為新型內(nèi)固定方式，鈦纜具有較強抗磨損、抗疲勞、抗拉力的能力，固定牢靠，不易發(fā)生復(fù)位丟失、骨折分離等情況。骨折引起的疼痛、手術(shù)創(chuàng)傷所致的疼痛均會不同程度地加重機體應(yīng)激反應(yīng)，刺激機體增加分泌皮質(zhì)醇（Cortisol，Cor）、前列腺素E2（Pro-staglandin E2，PGE2）、腎上腺素（Epinephrine，E）、去甲腎上腺素（Norepinephrine，NE）。同時，髕骨骨折術(shù)后骨代謝直接影響骨折的愈合，骨代謝活性主要通過骨生成、骨吸收指標進行評估。本研究觀察經(jīng)皮微創(chuàng)鈦纜內(nèi)固定治療髕骨骨折的效果及對患者應(yīng)激反應(yīng)、骨代謝指標的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院自2018年1月至2020年1月收治的77例髕骨骨折患者為觀察對象，納入標準：①經(jīng)X線檢查確診，且符合《骨與關(guān)節(jié)損傷》[2]中單純髕骨骨折的診斷標準;②無骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎等關(guān)節(jié)炎病變;③骨折移位>2 mm;④無手術(shù)禁忌證[3]。排除標準：①合并惡性腫瘤、嚴重內(nèi)科系統(tǒng)疾病、造血系統(tǒng)疾病;②近1個月發(fā)生急性心腦血管疾病;③陳舊性、粉碎性、開放性骨折;④合并認知功能障礙、精神疾病者;⑤伸膝裝置重排手術(shù)史、脛骨高位截骨術(shù)史;⑥合并多發(fā)傷[4]。按照術(shù)式的不同分為對照組38例、觀察組39例。對照組男21例，女17例，年齡20～65歲，平均（37.69±6.08）歲;體質(zhì)量指數(shù)18.07～26.39 kg/m2，平均（22.63±2.89）kg/m2;骨折類型：斜行骨折15例，橫行骨折23例。觀察組男23例，女16例，年齡22～64歲，平均（36.92±7.15）歲;體質(zhì)量指數(shù)18.26～26.83 kg/m2，平均（22.75±2.53）kg/m2;骨折類型：斜行骨折15例，橫行骨折24例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組? 采用傳統(tǒng)切開復(fù)位手術(shù)治療：手術(shù)體位取仰臥位，采用硬膜外麻醉方式。使用止血帶綁大腿根部，作髕前縱行或橫行切口，切開顯露股四頭肌腱、髕骨前面、髕腱、擴張區(qū)域，充分顯露骨折斷端。清理積血、碎屑，沖洗關(guān)節(jié)腔。復(fù)位骨折端，沿髕骨骨折線垂直方向置入導(dǎo)針。使用空心鉆沿導(dǎo)針鉆孔，置入半螺紋空心螺釘穿越骨折端。位置滿意后，退出導(dǎo)針，置入鋼絲捆扎收緊，剪除多余鋼絲部分。修復(fù)受損軟組織，縫合切口。

1.2.2 觀察組? 采用經(jīng)皮微創(chuàng)鈦纜內(nèi)固定治療：手術(shù)體位和麻醉方式和對照組相同。上肢、下肢均綁止血帶。作切口，置入關(guān)節(jié)鏡觀察骨折情況。置入電動刨削刀清理組織碎屑、血凝塊，沖洗關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血。觀察及處理髕上囊、膝關(guān)節(jié)間隙、髁間切跡、半月板等，處理合并傷。經(jīng)皮在骨折兩端分別置入克氏針，復(fù)位骨折，對合骨折端，對位對線準確后，使用復(fù)位鉗維持。于垂直骨折線選擇適合的進針口，置入空心螺釘導(dǎo)針，經(jīng)皮鉆孔開口，擰入長度適宜的中空拉力螺釘，使釘尾位于骨質(zhì)內(nèi)。使用金屬纜索經(jīng)皮下以“8”字繞扎，穿過空心螺釘，收緊后固定，剪除多余的纜索。修復(fù)髕韌帶擴張區(qū)域，縫合切口，術(shù)畢。

1.3 觀察指標及評價標準

①一般手術(shù)指標：包括手術(shù)時間、出血量、術(shù)后住院時間、骨折愈合時間。②術(shù)后3個月內(nèi)并發(fā)癥，包括傷口感染、活動受限、疼痛、髕前區(qū)麻木等。③膝關(guān)節(jié)功能：術(shù)前、術(shù)后15 d、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月，使用Lysholm評分系統(tǒng)進行評價，總得分100分，得分越高膝關(guān)節(jié)功能越好[5]。④應(yīng)激反應(yīng)：術(shù)后24 h采集靜脈血3 mL，3000 r/min離心處理，-70℃冰箱凍存。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測Cor、PGE2、E、NE水平。⑤骨代謝：術(shù)后24 h取上述血清標本，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測骨鈣素（Osteocalcin，OC）、Ⅰ型膠原氨基端延長肽（Type Ⅰ collagen amino-terminal elongating peptide，PⅠNP）、Ⅰ型膠原C末端肽（Type Ⅰ collagen C-terminal peptide，CTX-Ⅰ）、Ⅱ型膠原C末端肽（Type Ⅱ collagen C-terminal peptide，CTX-Ⅱ）水平。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS25.0統(tǒng)計學軟件分析，計量資料以（x±s）表示，組內(nèi)前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料用例數(shù)和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般手術(shù)指標比較

觀察組的手術(shù)時間、出血量、術(shù)后住院時間、骨折愈合時間少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.2 兩組并發(fā)癥比較

觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率為12.82%，低于對照組的34.21%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.3 兩組膝關(guān)節(jié)功能評分比較

術(shù)前兩組膝關(guān)節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），術(shù)后15 d、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月觀察組膝關(guān)節(jié)功能評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.4 兩組應(yīng)激反應(yīng)比較

術(shù)后24 h觀察組血清Cor、PGE2、E、NE水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.5 兩組骨代謝指標比較

術(shù)后24 h，觀察組OC、PⅠNP水平高于對照組（P<0.05）;CTX-Ⅰ、CTX-Ⅱ水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

臨床上治療髕骨骨折的方法較多，傳統(tǒng)切開復(fù)位及克氏針鋼絲張力帶在骨折端部位作切口逐層切開，直達骨折部位，能夠?qū)崿F(xiàn)良好復(fù)位，但創(chuàng)傷大、出血多，術(shù)后疼痛較重，影響早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉及恢復(fù);采用克氏針鋼絲張力帶內(nèi)固定對軟組織刺激大，粘附性差，鋼絲疲勞下容易斷裂、松動，導(dǎo)致內(nèi)固定失效[6]。

鈦纜是一種高強度內(nèi)置物，其柔韌性、抗金屬疲勞能力、抗磨損能力優(yōu)于鋼絲，其抗拉力強度、抗疲勞能力是鋼絲的3～6倍和9～48倍，而且基本不產(chǎn)生蠕變[6]。經(jīng)皮微創(chuàng)鈦纜內(nèi)固定實現(xiàn)微創(chuàng)治療，造成的創(chuàng)傷小，固定牢靠，利于加快術(shù)后恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間、出血量、術(shù)后住院時間、骨折愈合時間少于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率（12.82%）低于對照組（34.21%），術(shù)后15 d、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)于對照組，表明與傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定比較，經(jīng)皮微創(chuàng)鈦纜內(nèi)固定治療髕骨骨折具有切口小、出血少、住院時間短、骨折愈合快、并發(fā)癥少、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好的優(yōu)勢。其原因可能為：①鈦纜能夠耐受拉斷線纜的拉力而不脫落，硬度和皮質(zhì)骨相近，可收緊后緊貼骨質(zhì)，且與骨面貼附性好，能夠減少皮膚刺激;而且能夠避免術(shù)后康復(fù)鍛煉中因蠕變、斷裂引起的復(fù)位丟失、骨折分離的問題，為骨折愈合提供良好的力學穩(wěn)定性[7]。②經(jīng)皮微創(chuàng)鈦纜內(nèi)固定通過置入關(guān)節(jié)鏡進行觀察及處理骨折端的操作，無需廣泛剝離髕骨周圍軟組織，保護髕骨周圍血運，實現(xiàn)微創(chuàng)治療，切口小、出血少，降低切口感染風險，而且利于術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時間[8]。③經(jīng)皮微創(chuàng)鈦纜內(nèi)固定固定牢靠、術(shù)后無需輔以石膏外固定，為患者早期進行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉提供條件，利于加快骨折愈合，促進膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減少活動受限、疼痛、髕前區(qū)麻木等并發(fā)癥[9]。

手術(shù)是一種應(yīng)激原，可引起機體應(yīng)激反應(yīng)。同時，骨折局部疼痛、手術(shù)創(chuàng)傷部位疼痛能夠?qū)е聶C體應(yīng)激反應(yīng)加重，從而增加交感神經(jīng)系統(tǒng)活性、下丘腦-垂體-腎上腺（Hypothalamic-pituitary-adrenal，HPA）軸活性，從而使Cor、PGE2、E、NE分泌增加[10]。相關(guān)研究[11]顯示，微創(chuàng)手術(shù)治療肱骨干中段骨折患者術(shù)后血清PGE2、NE、E水平低于行開放手術(shù)的患者。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)皮微創(chuàng)鈦纜內(nèi)固定治療髕骨骨折后患者血清Cor、PGE2、E、NE水平低于傳統(tǒng)切開復(fù)位手術(shù)，與上述報道類似。提示經(jīng)皮微創(chuàng)鈦纜內(nèi)固定能夠減輕應(yīng)激反應(yīng)。其原因可能為經(jīng)皮微創(chuàng)鈦纜內(nèi)固定的微創(chuàng)特點減少手術(shù)創(chuàng)傷，減輕疼痛刺激，從而減輕應(yīng)激反應(yīng)。

骨形成、骨吸收直接影響骨折愈合過程，其中OC是成骨細胞產(chǎn)生的非膠原骨基質(zhì)蛋白，其能夠沉積于骨折斷端形成骨組織[12]。PⅠNP是成骨細胞產(chǎn)生前膠原纖維的細胞外產(chǎn)物，能夠反映Ⅰ型膠原的合成速率[13]。OC、PⅠNP均反映了骨形成情況，其水平越高則骨組織內(nèi)膠原和非膠原成分不斷形成和聚集。CTX-Ⅰ、CTX-Ⅱ是膠原降解的產(chǎn)物，反映破骨細胞介導(dǎo)的骨吸收活躍程度。相關(guān)研究[14-15]顯示，微創(chuàng)手術(shù)治療骨折更利于改善術(shù)后骨代謝指標，包括骨鈣素、CTX等。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)皮微創(chuàng)鈦纜內(nèi)固定治療髕骨骨折后OC、PⅠNP水平高于傳統(tǒng)切開復(fù)位手術(shù)，CTX-Ⅰ、CTX-Ⅱ水平低于傳統(tǒng)切開復(fù)位手術(shù)。提示經(jīng)皮微創(chuàng)鈦纜內(nèi)固定利于提高術(shù)后成骨細胞介導(dǎo)的骨形成活性，降低破骨細胞介導(dǎo)的骨吸收活性，而骨形成活性超過骨吸收活性利于新生骨組織不斷形成，促進骨折斷端愈合。

綜上所述，經(jīng)皮微創(chuàng)鈦纜內(nèi)固定治療髕骨骨折手術(shù)時間短，出血少，術(shù)后恢復(fù)快，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果好，并發(fā)癥少，能夠減輕應(yīng)激反應(yīng)，改善術(shù)后骨代謝，值得推廣。

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（收稿日期：2020-08-14）