李雪 阮云洲 劉小秋 徐彩紅 陳偉 杜昕 胡冬梅

結(jié)核病是嚴(yán)重危害人類健康的重大傳染病。從2000—2019年，全球因結(jié)核病死亡的患者例數(shù)由第7位降至第13位，但仍為非洲和東南亞區(qū)域十大死亡原因之一[1]。自2000年以來，全球結(jié)核病治療避免了超過6000萬例患者的死亡[2]。我國是結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家，從2011年開始，我國先后印發(fā)了《全國結(jié)核病防治規(guī)劃(2011—2015年)》和《“十三五”全國結(jié)核病防治規(guī)劃》兩個5年結(jié)核病防治規(guī)劃(以下簡稱“規(guī)劃”)，逐步推廣應(yīng)用新的診斷工具，各級政府繼續(xù)加大對結(jié)核病防治工作的投入，探索并實施重點人群主動篩查策略。在各級人民政府積極履責(zé)下，我國結(jié)核病防治工作取得了顯著成效，截至2019年，已成功治療了247.3萬例涂陽肺結(jié)核患者，且治療成功率高達(dá)90%以上(來源于2011—2019年監(jiān)測報告)，有效控制了傳染源。筆者通過分析2011—2019年我國結(jié)核病防治工作經(jīng)費投入情況，以探討其產(chǎn)生的社會效益。

資料和方法

一、資料來源

收集中國疾病預(yù)防控制中心(簡稱“中國疾控中心”)結(jié)核病預(yù)防控制中心《結(jié)核病信息管理系統(tǒng)》中2011—2019年全國涂陽肺結(jié)核患者(包括初治涂陽和復(fù)治涂陽)治療轉(zhuǎn)歸及肺結(jié)核患者勞動力人口比例數(shù)據(jù)；同期，收集來源于歷年地方結(jié)核病專項經(jīng)費投入專題調(diào)查和結(jié)核病預(yù)防控制中心的社會成本等數(shù)據(jù)，包括中央轉(zhuǎn)移支付重大公共衛(wèi)生結(jié)核病項目、基本公共衛(wèi)生項目和國際項目投入經(jīng)費的數(shù)據(jù)。人均國內(nèi)生產(chǎn)總值(gross domestic product，GDP)等數(shù)據(jù)來自國家數(shù)據(jù)平臺人均國內(nèi)生產(chǎn)總值年度數(shù)據(jù)[3]。

二、分析指標(biāo)與方法

采用阮云洲等[4]研究的計算方法(成本-效果、成本-效用和成本-效益等常用衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)方法)對2011—2019年結(jié)核病防治經(jīng)費投入的社會效果、社會效用和社會效益的相關(guān)系數(shù)進(jìn)行估算。

1.社會效果的測量：以因規(guī)劃實施而避免被傳染的健康人數(shù)(c)為評估指標(biāo)?？紤]到有25%的未治療患者可自然自愈[5]，故假設(shè)自愈患者與抗結(jié)核治療后的治愈患者對健康人的傳染強度相同，則有75%的患者會因規(guī)劃而治愈，即規(guī)劃貢獻(xiàn)因子為0.75，則因規(guī)劃成功治療的傳染性患者例數(shù)(a)=[規(guī)劃登記的治愈涂陽患者例數(shù)(e)+完成治療的涂陽患者例數(shù)(f)]×0.75。又由于c=a×每治療成功1例涂陽患者而避免被傳染的健康人數(shù)(b，定義為“傳染系數(shù)”，范圍值為6～15)，即c=(e+f)×0.75×b。

2.社會效用的測量：以因?qū)嵤┮?guī)劃所挽救的傷殘調(diào)整生命年(disability adjusted life year，DALY)損失(d)為評估指標(biāo)。參考文獻(xiàn)[6]，1例未治療涂陽肺結(jié)核患者可造成10個DALY的損失。但若按規(guī)劃進(jìn)行治療，則1例初治涂陽患者僅損失0.42個DALY，即避免了9.58個DALY損失；而復(fù)治涂陽患者也僅損失0.59個DALY，即避免了9.41個DALY損失。因此，從涂陽肺結(jié)核患者總體看，每成功治療1例涂陽患者即可挽救9.5個DALY損失，即“每成功治療1例涂陽患者所挽救的DALY損失(g)”取值為9.5。故：d=a×g=(e+f)×0.75×9.5。

3.社會效益的測量：(1)直接效益(h)：因規(guī)劃而產(chǎn)生的直接效益(h)，即節(jié)約的總醫(yī)療費用，包括患病所致的門診或住院相關(guān)的掛號、檢查、治療等相關(guān)費用。因h=因規(guī)劃實施而避免的新發(fā)患者數(shù)(i)×每避免1例新發(fā)患者所節(jié)約的醫(yī)療費用(j)，其中i=c×受傳染的健康人的發(fā)病概率(k)；k值參考被傳染的健康人一生的發(fā)病概率為5%～10%[7]進(jìn)行估算，參考既往研究多為10%的取值，本研究取值10%。對于“j”值的測算，我國在《全國結(jié)核病防治規(guī)劃(2011—2015年)》和《“十三五”全國結(jié)核病防治規(guī)劃》中尚無相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)，故本研究綜合各地結(jié)核病診療服務(wù)包費用[普通肺結(jié)核門診診療費用介于人民幣3758元(桐鄉(xiāng)縣)和4616元(2019年國家級測算結(jié)核病免費方案中門診診療費用)之間]，認(rèn)為上海涂陽患者直接醫(yī)療費用(中位數(shù)為人民幣4000元)[8]更貼近目前實際費用，則h=i×j=c×k×j=c×10%×4000。(2)間接效益(L)：因規(guī)劃實施所產(chǎn)生的間接效益(L)，即因規(guī)劃實施所挽回的社會經(jīng)濟價值，則L=挽救的勞動力DALY損失(m)×人均GDP=d×肺結(jié)核患者的勞動力人口比例(n)×人均GDP。根據(jù)2011—2019年《結(jié)核病信息管理系統(tǒng)》的數(shù)據(jù)進(jìn)行估算，n=0.8。

4.社會成本的測量：以社會成本(r)為評估指標(biāo)，則r=實際支出的各級政府經(jīng)費總和(o)+實際支出的各級國際項目經(jīng)費總和(p)。

5.估算指標(biāo)：(1)成本-效果比：指每避免1名健康人被感染，規(guī)劃需要投入的金額，即：成本-效果比=r/c。(2)成本-效益比：指規(guī)劃每投入1元經(jīng)費所產(chǎn)生的社會經(jīng)濟效益，即：成本-效益比=(h+L)/r。(3)成本-效用比：指每挽回1個DALY的損失，規(guī)劃需要投入的金額；即：成本-效用比=r/d。

結(jié) 果

一、 社會效果

2011—2019年，共計2 472 556例涂陽肺結(jié)核患者治療成功，其中，登記的治愈例數(shù)(e)為2 337 097例，完成治療的患者例數(shù)(f)為135 459例，避免了1854.4(1112.7～2781.6)萬名健康人(c)被傳染。各年度因規(guī)劃而避免被傳染的健康人數(shù)見表1。

表1 2011—2019年因規(guī)劃實施而避免受傳染的健康人數(shù)的社會效果估算

二、社會效用

2011—2019年，共損失了1761.7萬個DALY(d)。各年度因成功治療涂陽肺結(jié)核患者而挽救的DALY見表2。

表2 2011—2019年因規(guī)劃實施對患者生命質(zhì)量影響的社會效用估算

三、社會效益

1.直接效益(h)：2011—2019年，通過成功治療247.3萬例涂陽肺結(jié)核患者，為社會節(jié)約了74.2(44.5～111.3)億元醫(yī)療費用支出，各年度社會直接效益見表3。

表3 2011—2019年規(guī)劃實施期間因避免新發(fā)患者而節(jié)省的醫(yī)療費用估算

2.間接效益(L)：2011—2019年，通過成功治療247.3萬例涂陽肺結(jié)核患者，共挽回了71 456 963.0萬元(約7145.7億元)的社會經(jīng)濟損失。各年度社會間接效益見表4。

表4 2011—2019年規(guī)劃實施期間避免生產(chǎn)力損失而挽回的社會經(jīng)濟價值估算

故總社會效益=直接價值+間接價值=741 760(445 080～1 112 640)萬元+71 456 963.0萬元=72 198 723(71 902 043～72 569 603)萬元≈7219.9億元。

四、社會成本

2011—2019年社會通過各種渠道用于規(guī)劃實施的資金(r)共計164.5億元。各年度社會成本見表5。

表5 2011—2019年規(guī)劃實施期間各級政府和項目經(jīng)費投入的估算

五、成本-效果、成本-效用和成本-效益的估算

2011—2019年，在現(xiàn)有人員和設(shè)施設(shè)備基礎(chǔ)上，成本-效果比為每投入886.9(591.3～1478.0)元，即可避免1名健康人被傳染；成本-效用比為每投入933.5元，即可挽回1個DALY損失；效益-成本比為政府每額外投入1元，即可產(chǎn)生43.9(43.7～44.1)元的經(jīng)濟效益。各年度經(jīng)濟估算見表6。

表6 2011—2019年規(guī)劃期間成本-效果、成本-效用和成本-效益分析

討 論

對于結(jié)核病防治工作，我國已建立了以政府投入為主，多渠道籌措的經(jīng)費投入機制。2001年起，中央財政每年撥付4000萬元結(jié)核病控制專項資金，用于開展結(jié)核病防治工作。2004年，中央財政公共衛(wèi)生資金投入結(jié)核病防治資金2.7億元，并逐年遞增[9]。2015年，結(jié)核病患者管理納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，每年投入近5.6億元。2011—2019年，中央政府及地方各級政府積極籌措資金，不斷加大結(jié)核病防治配套經(jīng)費投入，中央財政(包括重大公共衛(wèi)生結(jié)核病項目和基本公共衛(wèi)生項目經(jīng)費)和地方財政投入共計達(dá)151.7億元，有力地支持了兩個5年規(guī)劃各項措施的有力落實。同時，9年間國家級共計引進(jìn)12.7億元的先進(jìn)國際項目，彌補了國家和地方財政投入的不足，拓展了我國結(jié)核病控制工作領(lǐng)域。阮云洲等[4]對《全國結(jié)核病防治規(guī)劃(2001—2010年)》實施期間的社會效果、社會效用和社會成本進(jìn)行了評估，結(jié)果顯示10年間我國成功治療了431萬例涂陽肺結(jié)核患者，為社會節(jié)約了22.6億元的醫(yī)療費用支出，挽回了3894.4億元的社會經(jīng)濟損失，政府每投入1元可產(chǎn)生46.8元的經(jīng)濟效益，取得了巨大的社會經(jīng)濟效果。本研究結(jié)果顯示，2011—2019年規(guī)劃期間，成功治療了247.3萬例涂陽肺結(jié)核患者，為社會節(jié)約了74.2億元的醫(yī)療費用支出，共挽回了7145.7億元的社會經(jīng)濟損失，9年間在結(jié)核病防治工作上每投入1元即能產(chǎn)生43.9元的經(jīng)濟效益，與上述46.8元接近，表明政府持續(xù)投入和多渠道籌措經(jīng)費的機制是做好結(jié)核病防治工作的關(guān)鍵，能夠為社會帶來持續(xù)高效的產(chǎn)出，是必須要堅持的原則。

劉艷等[10]研究指出，結(jié)核病定點醫(yī)院肺結(jié)核患者全療程的人均自付總費用為12 635.5元，其中，直接醫(yī)療費用占65.3%。可見，結(jié)核病相關(guān)費用的支出會在一定程度上造成結(jié)核病患者及其家庭沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。通過全面實施現(xiàn)代結(jié)核病控制策略，逐步實行肺結(jié)核檢查、治療和管理的減免政策，2011—2019年間，我國成功治療了247.3萬例涂陽肺結(jié)核患者，避免了1854.4(1112.7～2781.6)萬名健康人被傳染，有效控制了疫情擴散，降低了患者的疾病負(fù)擔(dān)。由此可見，2011—2019年間，通過強有力的政府承諾，以及各級政府和國際項目經(jīng)費的持續(xù)投入，成功治療了大量結(jié)核病患者，減少了社會生產(chǎn)力的損失，產(chǎn)生了巨大的社會效益。

本研究也存在一定的局限性。第一，本研究是對規(guī)劃的總結(jié)，選擇了較為簡單的估算方法，而非精確意義上的核算。故在估算避免被傳染的健康人群時，僅估算了1次被傳染的可能性，未進(jìn)行二代傳染估算，可能會造成估算值偏低。第二，直接效益中診療費用未計算患者的交通費、食宿費及誤工費等非直接醫(yī)療費用，可能在總體上低估了直接效益。第三，社會成本未包括人員經(jīng)費、房屋設(shè)施、設(shè)備經(jīng)費等，可能低估了規(guī)劃的社會成本，建議在今后的研究中，增加對人員、房屋設(shè)施和設(shè)備及非直接醫(yī)療費用等成本的核算，以便更準(zhǔn)確地了解規(guī)劃實施的資源消耗情況。

綜上，各級政府對結(jié)核病防治工作的經(jīng)費投入獲得了較高的衛(wèi)生經(jīng)濟效益。通過本次研究，筆者建議政府要繼續(xù)加大結(jié)核病防治工作經(jīng)費的投入，特別要向西部省份及貧困地區(qū)傾斜，并注重填補目前結(jié)核病防治公共衛(wèi)生經(jīng)費缺口，增加對《中國結(jié)核病預(yù)防控制工作技術(shù)規(guī)范(2020版)》中結(jié)核病預(yù)防、結(jié)核病重點人群防治、耐多藥結(jié)核病及其他結(jié)核病新挑戰(zhàn)的公共衛(wèi)生經(jīng)費需求的資金覆蓋。