蔡松波，胡英東，劉曉寧，徐永慶

惠東縣人民醫(yī)院麻醉科 （廣東惠東 516300）

股骨粗隆間骨折是老年患者中常見的骨折類型，一般需要手術(shù)治療[1]。老年患者生理功能發(fā)生退行性改變，加之部分患者合并慢性內(nèi)科疾病，導(dǎo)致其對(duì)手術(shù)的耐受性降低。臨床上多采用閉合復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療股骨粗隆間骨折患者，該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[2-5]。由于圍手術(shù)期需要常規(guī)抗凝治療，近年來(lái)超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯在臨床上廣泛應(yīng)用，且隨著舒適化醫(yī)療技術(shù)的推廣，神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉在骨科手術(shù)中的應(yīng)用越來(lái)越受關(guān)注。與椎管內(nèi)麻醉相比，髂筋膜間隙阻滯聯(lián)合靜脈全身麻醉具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）實(shí)施阻滯時(shí)不需要擺放側(cè)臥位，可避免血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)；（2）不影響圍手術(shù)期抗凝藥物的使用；（3）可作為術(shù)后早期多模式鎮(zhèn)痛的重要方式，為患者快速康復(fù)提供理想的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛效果。

股骨粗隆間骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)區(qū)域的感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)主要由腰叢神經(jīng)的主要分支股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)組成，腹股溝韌帶上入路的髂筋膜間隙阻滯可對(duì)這3根神經(jīng)產(chǎn)生完全阻滯作用。神經(jīng)阻滯時(shí)多采用長(zhǎng)效局部麻醉藥，而羅哌卡因是一種長(zhǎng)效酰胺類藥物，被廣泛應(yīng)用于區(qū)域阻滯[6-9]，但該藥的單次阻滯作用時(shí)間有限，故需尋求一種能顯著增強(qiáng)局部麻醉藥阻滯效果并延長(zhǎng)阻滯時(shí)間的佐劑。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)髂筋膜間隙阻滯的研究公開報(bào)道主要集中在不同入路阻滯區(qū)域及效果的比較，關(guān)于佐劑嗎啡加入局部麻醉藥進(jìn)行髂筋膜阻滯時(shí)能否增強(qiáng)阻滯效果的公開報(bào)道仍較少，本研究旨在探討嗎啡復(fù)合羅哌卡因髂筋膜間隙阻滯在股骨粗隆間骨折術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果，以明確嗎啡是否能增強(qiáng)羅哌卡因的阻滯效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年9月至2020年9月于我院擇期行單側(cè)股骨粗隆間骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的患者60例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組30例。兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：擇期行單側(cè)股骨粗隆間骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的患者；年齡65～85歲；ASA 分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有腦梗死、腦出血、腦腫瘤等嚴(yán)重外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者；患有心力衰竭、呼吸衰竭、慢性肺氣腫急性發(fā)作等嚴(yán)重呼吸或循環(huán)系統(tǒng)等器官疾病的患者；患有糖尿病合并酮癥酸中毒等嚴(yán)重內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的患者；患有急慢性肝炎、尿毒癥等嚴(yán)重肝臟或腎臟疾病的患者；有羅哌卡因、嗎啡、丙泊酚等與本研究相關(guān)藥物的過(guò)敏史的患者；長(zhǎng)時(shí)間使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物或?yàn)E用精神類藥物、長(zhǎng)期大量酗酒、有慢性疼痛病史的患者；存在髂筋膜間隙阻滯禁忌證的患者；合并有全身其他部位骨折的患者；拒絕參加臨床研究的患者。退出標(biāo)準(zhǔn)：髂筋膜間隙阻滯后30 min 未測(cè)得感覺阻滯平面；術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，術(shù)后需要轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組均進(jìn)行術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，禁食8 h，禁飲4 h，在病區(qū)開放患側(cè)上肢靜脈通路，輸注復(fù)方氯化鈉注射液（林格液，四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20043818，規(guī)格500 ml）500 ml；進(jìn)入手術(shù)間后給予面罩吸氧，常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、心電圖、血氧飽和度、呼吸頻率、心率等生命體征；采用超聲引導(dǎo)患側(cè)髂筋膜間隙阻滯聯(lián)合靜脈全身麻醉（未行氣管插管）的標(biāo)準(zhǔn)化麻醉方案，儀器采用索諾聲M-Turbo 便攜式超聲儀及配套高頻線陣探頭。

超聲引導(dǎo)患側(cè)髂筋膜間隙阻滯：患者采取仰臥位，患側(cè)下肢外展，將超聲探頭垂直前正中線放置于髂前上棘位置，在超聲圖像上辨認(rèn)出髂前上棘和髂腰肌后，將超聲探頭內(nèi)側(cè)向頭側(cè)旋轉(zhuǎn)朝向肚臍，并將超聲探頭向內(nèi)側(cè)移動(dòng)1 cm，此時(shí)在超聲圖像上可辨認(rèn)出皮下脂肪、髂腰肌、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌等解剖結(jié)構(gòu)，識(shí)別被覆在髂腰肌表面的髂筋膜；常規(guī)消毒皮膚，采用平面內(nèi)穿刺技術(shù)進(jìn)針，穿刺過(guò)程實(shí)時(shí)顯示穿刺針尖和針干，穿刺針刺破髂筋膜回抽無(wú)血無(wú)氣體后注射0.9%氯化鈉注射液2 ml，確認(rèn)位置正確后推注相應(yīng)藥物[對(duì)照組采用0.2%鹽酸羅哌卡因注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060137，規(guī)格10 ml∶100 mg）40 ml，試驗(yàn)組采用加入2 mg 鹽酸嗎啡注射液（東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H21022436，規(guī)格1 ml∶10 mg）的0.2% 羅哌卡因混合液40 ml]，可見局部麻醉藥在髂腰肌和髂筋膜間擴(kuò)散；所有神經(jīng)阻滯操作均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師完成，兩組阻滯完成后30 min 采用針刺法進(jìn)行股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)支配區(qū)感覺阻滯效果測(cè)定，未測(cè)出的患者退出研究。

靜脈全身麻醉（未行氣管插管）：在測(cè)得相應(yīng)區(qū)域存在感覺阻滯后，持續(xù)泵注丙泊酚注射液（阿斯利康公司，H20130535，規(guī)格50 ml∶500 mg）2～4 mg/（kg·h）進(jìn)行靜脈全身麻醉，術(shù)畢停止泵注并將患者送至麻醉恢復(fù)室，待患者清醒后送回病房。

囑患者術(shù)后48 h 內(nèi)感覺疼痛不適時(shí)告知主管醫(yī)師，使用氟比洛芬酯注射液（北京泰德制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041508，規(guī)格5 ml∶50 mg）50 mg 靜脈注射補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛，并記錄初次補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組感覺阻滯、運(yùn)動(dòng)阻滯的起效時(shí)間和持續(xù)時(shí)間，術(shù)后2、4、6、12、24、48 h 的疼痛評(píng)分，初次氟比洛芬酯補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛時(shí)間及氟比洛芬酯補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛率，以及術(shù)后48 h 內(nèi)麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。（1）疼痛評(píng)分：采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）進(jìn)行評(píng)價(jià)，0分為完全無(wú)痛，10分為無(wú)法忍受的劇烈疼痛，評(píng)分與疼痛程度成正比。（2）并發(fā)癥：記錄兩組術(shù)后48 h 內(nèi)麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，包括穿刺部位感染、血腫等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Excel 記錄編輯并導(dǎo)入SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，行正態(tài)性檢驗(yàn)后，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組感覺阻滯、運(yùn)動(dòng)阻滯的起效時(shí)間和持續(xù)時(shí)間比較

試驗(yàn)組感覺阻滯、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間均短于對(duì)照組，持續(xù)時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組感覺阻滯、運(yùn)動(dòng)阻滯的起效時(shí)間和持續(xù)時(shí)間比較（min，±s）

表2 兩組感覺阻滯、運(yùn)動(dòng)阻滯的起效時(shí)間和持續(xù)時(shí)間比較（min，±s）

組別 例數(shù) 感覺阻滯 運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間 持續(xù)時(shí)間 起效時(shí)間 持續(xù)時(shí)間對(duì)照組 30 6.52±1.13 701.28±50.32 10.24±1.42 515.31±40.32試驗(yàn)組 30 4.92±1.02 823.51±63.27 8.52±1.27 627.51±45.81 t 1.231 10.523 1.483 12.724 P 0.042 0.001 0.035 0.001

2.2 兩組術(shù)后2、4、6、12、24、48 h 疼痛評(píng)分比較

試驗(yàn)組術(shù)后12 h 的VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后2、4、6、24、48 h 的VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后2、4、6、12、24、48 h 的疼痛評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組術(shù)后2、4、6、12、24、48 h 的疼痛評(píng)分比較（分，±s）

組別 例數(shù) 術(shù)后2 h 術(shù)后4 h 術(shù)后6 h對(duì)照組 30 0.53±0.15 0.81±0.14 1.42±0.25試驗(yàn)組 30 0.49±0.12 0.74±0.17 1.34±0.28 t 0.843 0.752 0.784 P 0.428 0.402 0.451組別 例數(shù) 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h對(duì)照組 30 2.49±0.51 2.62±0.57 1.75±0.27試驗(yàn)組 30 1.31±0.24 2.37±0.44 1.64±0.22 t 1.417 0.851 0.542 P 0.035 0.328 0.561

2.3 兩組初次氟比洛芬酯補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛時(shí)間及氟比洛芬酯補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛率比較

試驗(yàn)組初次氟比洛芬酯補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組氟比洛芬酯補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組初次氟比洛芬酯補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛時(shí)間及氟比洛芬酯補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛率比較

2.4 兩組術(shù)后48 h 內(nèi)麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組術(shù)后48 h 內(nèi)均未發(fā)生麻醉相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

老年患者實(shí)施股骨粗隆間骨折手術(shù)時(shí)多采取椎管內(nèi)麻醉，該麻醉方式的阻滯效果完善；但患者脊柱增生、韌帶鈣化、脊柱畸形或骨折后患者體位擺放不良等因素均可增加椎管內(nèi)麻醉的操作難度，甚至可導(dǎo)致穿刺失??；加之椎管內(nèi)麻醉對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)及呼吸功能的干擾較大，會(huì)影響患者圍手術(shù)期抗凝藥物的應(yīng)用，因此，以神經(jīng)阻滯為主導(dǎo)的區(qū)域阻滯技術(shù)近年來(lái)在臨床上備受關(guān)注[10-14]。

老年股骨粗隆間骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)需完全阻滯腰叢神經(jīng)的主要分支股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)，后路腰叢神經(jīng)阻滯或前路髂筋膜間隙阻滯均可實(shí)現(xiàn)一次穿刺操作阻滯上述3支神經(jīng)。后路腰叢神經(jīng)阻滯的穿刺靶點(diǎn)深，對(duì)操作者的技術(shù)及患者的凝血功能要求較高，進(jìn)而導(dǎo)致穿刺失敗率較高。隨著神經(jīng)阻滯技術(shù)的快速發(fā)展，髂筋膜間隙阻滯被廣泛用于下肢手術(shù)麻醉及鎮(zhèn)痛中。與傳統(tǒng)腹股溝韌帶下入路髂筋膜間隙阻滯相比，腹股溝韌帶上髂筋膜間隙阻滯對(duì)上述3支神經(jīng)，特別是閉孔神經(jīng)的阻滯概率較高。目前，國(guó)內(nèi)外研究主要關(guān)注局部麻醉藥不同濃度或容量的神經(jīng)阻滯效果及不同入路對(duì)阻滯效果的影響，探討嗎啡復(fù)合羅哌卡因髂筋膜間隙阻滯在股骨粗隆間骨折術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果的公開報(bào)道仍較少。因髂筋膜間隙阻滯是筋膜間隙阻滯，需要較大容量才能取得較好的阻滯效果，我們考慮髂筋膜間隙阻滯需要注射40 ml 局部麻醉藥，而老年患者對(duì)局部麻醉藥的耐受性較差，因此，將實(shí)施阻滯的羅哌卡因濃度設(shè)定為0.2%，總劑量為80 mg，不超過(guò)人體可耐受的單次最大劑量[15-16]。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組感覺阻滯、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間均短于對(duì)照組，持續(xù)時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組，這可能與嗎啡的外周或中樞鎮(zhèn)痛作用可增強(qiáng)局部麻醉藥阻滯效果有關(guān)；兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分均＜3分，提示加入嗎啡或不加入嗎啡的羅哌卡因髂筋膜間隙阻滯均能為患者提供滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果；試驗(yàn)組術(shù)后12 h 的VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，且初次氟比洛芬酯補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，因此，我們推斷加入嗎啡的羅哌卡因單次髂筋膜間隙阻滯作用時(shí)間為12 h 左右。

本研究的不足之處在于樣本量較小且羅哌卡因濃度及嗎啡劑量單一，日后還需要更大樣本量研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)嗎啡加入局部麻醉藥用于髂筋膜間隙阻滯的效果。

綜上所述，嗎啡復(fù)合羅哌卡因髂筋膜間隙阻滯在股骨粗隆間骨折術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果優(yōu)于羅哌卡因單獨(dú)應(yīng)用，可縮短阻滯起效時(shí)間，延長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間，且可延長(zhǎng)初次氟比洛芬酯補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛時(shí)間。