蘭柳逸，馮秦玉，周 瑞，袁芊芊，廖亦秦，鄭樂葳，吳高松

武漢大學(xué)中南醫(yī)院甲狀腺乳腺外科（武漢 430071）

肉芽腫性小葉性乳腺炎（granulomatous lobular mastitis，GLM）又稱特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎，是一種臨床少見的乳腺慢性炎性疾病[1]，其特征性表現(xiàn)為以乳腺小葉為中心的非干酪樣肉芽腫形成，伴淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤。GLM好發(fā)于育齡婦女，多數(shù)患者有哺乳史，并與高泌乳素血癥有關(guān)[2]，近20年發(fā)病率在我國呈明顯上升趨勢。GLM病程長期反復(fù)，急性及慢性炎癥可同時出現(xiàn)，如乳房痛性或無痛性腫塊、膿腫、竇道或瘺管形成以及皮膚紅腫破潰，有時伴隨同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大[4]。GLM病因及發(fā)病機制目前尚不明確，主要認(rèn)為與自身免疫、細(xì)菌感染等因素有關(guān)。其臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征缺乏特異性，易與乳腺結(jié)核、炎性乳癌及乳腺導(dǎo)管擴張癥等混淆，組織病理學(xué)是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)有助于鑒別其它病因明確的肉芽腫性乳腺炎。

1 流行病學(xué)特點

GLM是一種罕見的乳腺疾病，其人群患病率尚未確定。Baslaim等在沙特阿拉伯進行了一項10年的回顧性研究，發(fā)現(xiàn)106名患有良性乳腺疾病的女性（乳房痛、纖維囊性變、纖維腺瘤、導(dǎo)管擴張、單純?nèi)橄倌夷[、急性和慢性炎癥）中，經(jīng)組織病理學(xué)證實只有1.8%為GLM[3]。流行病學(xué)資料顯示地中海地區(qū)國家（如土耳其、西班牙、埃及等）以及發(fā)展中國家（如中國、印度、伊朗等）屬高發(fā)地區(qū)，白種人發(fā)病率低，除了環(huán)境致病因素外，可能還存在潛在的遺傳易感性[4-6]。在我國GLM存在臨床診斷不足的情況，常被誤診為漿細(xì)胞性乳腺炎。

絕大多數(shù)GLM患者為女性，僅個別病例報告為男性，男性乳房發(fā)育通常是誘發(fā)因素[7]。本病在妊娠期發(fā)病較為少見，尚未見哺乳期發(fā)病的報道，常在停止哺乳1年以上、4年以內(nèi)出現(xiàn)癥狀[8-11]。未孕未育的患者罕見，常與泌乳素升高有關(guān)，多為藥物或垂體瘤導(dǎo)致的高泌乳素血癥[2,12-13]。

2 病因與誘因

GLM的組織學(xué)表現(xiàn)類似于肉芽腫性甲狀腺炎和肉芽腫性睪丸炎，這三種疾病的病因尚未明確，可能與自身免疫、細(xì)菌或病毒感染等因素有關(guān)。目前的觀點大多認(rèn)為，GLM的發(fā)病機制可能為物理或化學(xué)刺激等因素引起的乳管通透性增加，管腔內(nèi)分泌物如陳舊性乳汁等進入乳腺小葉內(nèi)間質(zhì)，引起的間質(zhì)組織局部炎癥反應(yīng)，繼而誘導(dǎo)免疫活性細(xì)胞浸潤導(dǎo)致遲發(fā)型超敏反應(yīng)，最終形成局部肉芽腫[1,8]。國內(nèi)外學(xué)者對GLM與棒狀桿菌的關(guān)系研究較多，但棒狀桿菌對GLM的致病作用仍存在爭議。

2.1 肉芽腫性小葉性乳腺炎與自身免疫

Kessler等首次報道GLM時即提出該病具有自限性[1]。Cohen等認(rèn)為該病是自身免疫性疾病的局灶性病變[14]，且糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑對GLM的治療有一定效果[15]。病理免疫組化結(jié)果顯示GLM常為T淋巴細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞浸潤。最近有學(xué)者發(fā)現(xiàn)IL-8、IL-17等炎性細(xì)胞因子參與了GLM的發(fā)病過程[16]，進一步研究證實人類白細(xì)胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）在GLM患者中的表達(dá)較高[17]。臨床上，部分GLM患者合并有其他免疫性疾病，如皮膚結(jié)節(jié)性紅斑病、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎等，表明GLM與自身免疫關(guān)系密切，提示GLM的發(fā)病過程可能存在IV型超敏反應(yīng)[20-21]。Ⅳ型超敏反應(yīng)又稱遲發(fā)型超敏反應(yīng)，是T細(xì)胞介導(dǎo)的，以單核巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤為主的慢性炎癥反應(yīng)，并不存在自身相關(guān)抗體，目前尚未發(fā)現(xiàn)GLM相關(guān)的自身抗體可佐證這一推測，GLM患者的抗核抗體譜和類風(fēng)濕因子均無明顯特異性[22]。

參與GLM發(fā)病的誘因包括乳房鈍性外傷、哺乳障礙或乳汁淤積、口服避孕藥、高泌乳素血癥等[3,23-25]。GLM的發(fā)病機制可能包含以下過程（圖1）。

圖1 GLM發(fā)病機制及路徑Figure 1. Pathogenesis and path of GLM

2.1.1 管腔內(nèi)分泌物潴留

多次妊娠、人工流產(chǎn)以及哺乳史是引起GLM的高危因素，均會導(dǎo)致不同程度的乳汁淤積。對于未孕未育的女性，常伴有不同原因引起的高泌乳素血癥，刺激乳汁分泌并在乳管內(nèi)聚集。引起高泌乳素血癥的原因有垂體腺瘤及藥物，如抗精神病類藥物（如利培酮等強效D2受體拮抗劑）、抗抑郁癥藥物（如氟西汀等選擇性5 -羥色胺再攝取抑制劑）等[13,26-27]?？诜茉兴幨剐约に厮桨l(fā)生變化，導(dǎo)致乳腺對循環(huán)中正常水平的泌乳素的敏感性增加[28]。同時導(dǎo)管或腺泡上皮細(xì)胞出現(xiàn)化生、變性，繼而脫落入管腔內(nèi)分解破壞。當(dāng)乳管通透性增加時，這些具有免疫原性的物質(zhì)外溢至小葉周圍間質(zhì)，引起T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)和肉芽腫形成[22,29]。

2.1.2 乳管通透性增加

多種物理、化學(xué)刺激可引起乳管通透性增加。乳房鈍性外傷直接損傷導(dǎo)管上皮細(xì)胞導(dǎo)致陳舊性乳汁等自乳管滲出。母乳喂養(yǎng)以及乳汁淤積也會造成微小創(chuàng)傷，使乳管通透性增加，管腔內(nèi)容物進入小葉間質(zhì)，從而引起肉芽腫性炎癥，少量分泌物就可引發(fā)GLM[30]。GLM可發(fā)生在妊娠期而病情遷延至哺乳期，但尚未見在哺乳期發(fā)病的報道[9,31]。可能的機制是妊娠晚期及哺乳期泌乳所需的組織結(jié)構(gòu)已完成發(fā)育，肌上皮細(xì)胞變扁拉長，形成對腺泡、腺泡管和小導(dǎo)管的包繞，小葉間的結(jié)締組織顯著減少，成為薄層的小葉間隔，管腔內(nèi)充滿分泌物，腺泡增大，細(xì)胞呈立方或扁平[32]。盡管乳汁分泌旺盛，但不易外移到間質(zhì)。

2.1.3 其他誘因

GLM誘因還包括心理與飲食因素。前者能夠影響女性性激素的分泌，從而導(dǎo)致內(nèi)分泌系統(tǒng)的紊亂，引發(fā)相關(guān)疾病[33]。生活節(jié)奏加快及精神壓力增大導(dǎo)致焦慮人群的增加，可能是近年GLM發(fā)病率升高的原因之一。不少患者在大量食用螃蟹、鱔魚、蝦等水產(chǎn)品后發(fā)病，這類食物具有一定的催乳作用，且蝦、蟹等甲殼類水產(chǎn)品作為國際公認(rèn)的八大類食品過敏原之一，在一定程度上可能誘發(fā)免疫功能紊亂[34]，但兩者的相關(guān)性仍需更多研究證實。

2.2 肉芽腫性小葉性乳腺炎與棒狀桿菌

2001年P(guān)aviour等首次在12名乳腺炎患者的乳房組織、膿液或深部傷口拭子等標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)了革蘭氏染色陽性的棒狀桿菌，患者均處于非哺乳期，其中9名患者的病理學(xué)表現(xiàn)符合GLM[35]。2003年Taylor等從GLM患者的病灶中檢測到棒狀桿菌（Corynebacterium）占41.2%，與組織病理學(xué)特征相似的對照組相比，棒狀桿菌感染患者更易出現(xiàn)發(fā)熱、中性粒細(xì)胞增多、竇道形成和雙側(cè)病變[36]。Yu等通過實時熒光定量PCR發(fā)現(xiàn) 57.89%標(biāo)本中有kroppenstedtii菌屬（C. kroppenstedtii，CK）生長，推測CK在發(fā)病機制中起到一定作用[37]。2011年Renshaw等報道了囊性中性粒細(xì)胞肉芽腫性乳腺炎（cystic neutrophilic granulomatous mastitis, CNGM）[38]，臨床表現(xiàn)與GLM相似，但其鏡下有特征性形態(tài)學(xué)改變：以乳腺小葉為中心的亞急性炎性反應(yīng)病變，中央可見透明空泡樣小囊腔（直徑約200 ～800 μm），囊壁由中性粒細(xì)胞構(gòu)成，外層被由大量組織細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和多核巨細(xì)胞組成的肉芽腫性結(jié)構(gòu)圍繞[39-40]。CNGM是乳腺肉芽腫性病變中的一種獨特類型，它與細(xì)菌感染密切相關(guān)且具有獨特的組織學(xué)形態(tài)，因此部分學(xué)者建議單獨命名。

棒狀桿菌參與GLM發(fā)病有三種可能機制：①始動因素，棒狀桿菌直接誘發(fā)肉芽腫形成；②輔助因素，協(xié)同免疫原性物質(zhì)共同參與了遲發(fā)型超敏反應(yīng)；③過客因素，也稱為無關(guān)因素，與GLM發(fā)病無關(guān)，棒狀桿菌為繼發(fā)性感染，可能加重臨床癥狀。

3 診斷

3.1 臨床表現(xiàn)

GLM的臨床表現(xiàn)多樣。Co等回顧性分析了102例GLM患者，中位年齡為33歲（20 ～54歲），炎性腫塊或膿腫的中位大小為37 mm（6 ～92 mm），55.9%的患者表現(xiàn)為痛性腫塊，28.4%為無痛性腫塊，15.7%為膿腫[41]。一項納入3 060名GLM患者的系統(tǒng)評價顯示，患者平均年齡36歲（19 ～49歲），乳房腫塊為最常見的臨床表現(xiàn)（80%），平均大小為5cm（3 ～9 cm），66%的患者伴疼痛[42]。Azizi等研究了來自伊朗的474名GLM患者，大多數(shù)有妊娠史（90.7%）及哺乳史（82.7%），平均妊娠次數(shù)為1.8次，平均母乳喂養(yǎng)時間為2.7個月（0 ～12.25 月），患者常見表現(xiàn)為疼痛（69.8%）和乳房腫塊（69.4%），出現(xiàn)皮膚病變、乳頭內(nèi)陷和乳頭溢液的比例分別為39.2%、17.7%和15.6%，4.6%的患者伴隨關(guān)節(jié)疼痛[43]。GLM可表現(xiàn)為膿腫形成伴或不伴皮膚瘺管、竇道（6.6% ～54.0%）[44-45]。

3.2 影像學(xué)表現(xiàn)

GLM的影像學(xué)檢查并無特異性，但其有助于鑒別惡性腫瘤，評估病變范圍，術(shù)前定位病變部位和數(shù)目。乳腺超聲可作為GLM首選的檢查手段，超聲表現(xiàn)與其病程發(fā)展有關(guān)。最常見的超聲表現(xiàn)為不規(guī)則低回聲腫塊、管狀回聲及多發(fā)膿腔，血流豐富。病灶纖維化明顯時，病灶后方可見明顯聲影[46]。超聲有助于發(fā)現(xiàn)膿腫及竇道形成，同時還可以動態(tài)監(jiān)測GLM病情緩解或進展。

在乳房X線檢查（乳腺鉬靶）中，GLM多表現(xiàn)為局灶性不對稱致密影，邊緣模糊，罕見鈣化，伴或不伴皮膚增厚及實質(zhì)扭曲[47-48]。由于患者發(fā)病年齡較輕，乳腺實質(zhì)較為致密，使得病灶的檢出較為困難，易誤診為乳腺癌。GLM發(fā)病多為生育期的年輕女性，但對于40歲以上患者，應(yīng)通過其他檢查排除乳腺癌。

MRI常見表現(xiàn)為腫塊不均勻強化，或是邊緣強化、伴有節(jié)段性分布或局灶性的非腫塊性病變[49]。有融合或邊界清晰的微小病變，伴T2高信號和邊緣強化，可能為微膿腫[46,50]。GLM在彌散加權(quán)成像上ADC序列信號減低，與炎性乳腺癌鑒別價值不大[51-52]。張超杰等發(fā)現(xiàn)MRI 增強成像對 GLM病灶范圍評估的準(zhǔn)確性可達(dá) 88.9%，遠(yuǎn)高于B超或B超聯(lián)合鉬靶評估的準(zhǔn)確率[53]。

3.3 病理學(xué)表現(xiàn)

GLM大體標(biāo)本多為界限不清的腫塊，切面灰白灰黃、質(zhì)韌，可見多個大小不等的膿腔，以及紫紅色壞死樣組織，周圍呈黃白色粟粒樣，擠壓可見膿液流出，病變范圍大者可形成竇道，與皮膚破潰口相通[54]。

組織病理學(xué)上，表現(xiàn)為以乳腺小葉為中心的非干酪樣肉芽腫，可見上皮樣細(xì)胞及朗格罕氏巨細(xì)胞，肉芽腫周圍以中性粒細(xì)胞浸潤為主，可見淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞以及少量嗜酸性粒細(xì)胞。病變呈多灶性分布，大小不等，伴或不伴微膿腫。GLM的炎癥通常局限于或至少以乳腺小葉為中心，少累及主導(dǎo)管[55-56]。除常規(guī)病理外，細(xì)菌染色（革蘭氏染色、抗酸染色）和真菌染色（PAS、GMS）均為陰性。

4 鑒別診斷

組織病理學(xué)為診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)（fine needle aspiration cytology, FNAC）檢查得到的細(xì)胞數(shù)較少，難以做出準(zhǔn)確的診斷。Hovanessian等研究證實FNAC僅對21%的病例具有診斷價值，必須進一步切開活檢或行空芯針穿刺活檢（core needle biopsy, CNB）[10]。CNB的準(zhǔn)確度可達(dá)94% ～100%，推薦采用CNB進行術(shù)前病理組織學(xué)檢查[4,10]。GLM需要同臨床表現(xiàn)及病理診斷相似的疾病進行鑒別診斷，包括乳腺癌及其他慢性乳腺炎癥。

4.1 乳腺導(dǎo)管擴張癥或?qū)Ч苤車橄傺?/h3>

乳腺導(dǎo)管擴張癥（mammary duct ectasia，MDE）或?qū)Ч苤車橄傺祝╬eriductal mastitis，PDM）可見于各年齡段婦女，多見于圍絕經(jīng)期婦女，少見于未生育婦女。以乳頭溢液為初期表現(xiàn)，常可伴有乳頭內(nèi)陷，腫塊常位于乳暈旁。超聲檢查可見明顯的導(dǎo)管擴張，內(nèi)可見細(xì)密光點，加壓可見流動征。導(dǎo)管造影可見導(dǎo)管擴張、迂曲、阻塞、變形。MDE/PDM是慢性炎癥和纖維化導(dǎo)致的乳腺導(dǎo)管擴張，病變主要累及乳頭和乳暈區(qū)的大導(dǎo)管，不以乳腺小葉為中心[57]。該病病因不明，可能與乳頭異常發(fā)育、乳管阻塞、吸煙以及細(xì)菌感染（如非結(jié)核分枝桿菌）有關(guān)，用抗分枝桿菌的三聯(lián)藥物治療有效[58-59]。

4.2 乳腺癌

GLM的鑒別診斷必須排除乳腺癌，后者常表現(xiàn)為乳房單一腫塊，邊界不清，質(zhì)韌硬，可伴有同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，彩超檢查可見邊界不清的低回聲腫塊，腫塊內(nèi)部可見血流信號[60]。乳腺X線檢查有助于鑒別，表現(xiàn)為密度增高的腫塊影，邊界不規(guī)則，或呈毛剌征，易發(fā)現(xiàn)可疑鈣化，顆粒細(xì)小、密集。炎性乳腺癌（inflammatory breast cancer, IBC）臨床表現(xiàn)可類似GLM，但I(xiàn)BC具有較高的侵襲性，病情進展迅速，抗生素治療無效[61]。粗針穿刺組織學(xué)活檢有助于確診。

4.3 結(jié)核性肉芽腫性乳腺炎

結(jié)核性肉芽腫性乳腺炎多見于體弱的中青年婦女，多有結(jié)核病史。病變范圍廣泛，無規(guī)律，乳房有一個或多個腫塊，破潰后可形成竇道，愈合緩慢，伴盜汗、潮熱、消瘦等癥狀。分泌物或膿液做抗酸染色可見結(jié)核桿菌，實驗室檢查可見血沉增快，皮膚結(jié)核菌素試驗強陽性。病理上可見典型的結(jié)核性肉芽腫性結(jié)節(jié)，即干酪樣壞死。病變不以小葉為中心，肉芽腫性結(jié)節(jié)周邊可見上皮樣細(xì)胞及少量多核巨細(xì)胞，抗酸染色可見結(jié)核桿菌[62]。

4.4 乳暈下膿腫

乳暈下膿腫（Zuska?。┮部梢娙庋磕[形成，所以也稱為乳暈下肉芽腫性炎。本病累及主乳管，發(fā)生在乳頭和乳暈的正下方，病變總在乳暈周圍，范圍很小。Zuska病發(fā)生于非哺乳期，多見于15 ～60歲婦女，尤其未婚少女，多半有乳頭內(nèi)陷、內(nèi)翻等乳頭發(fā)育不良畸形，偶見乳頭正常者。臨床表現(xiàn)為乳暈下腫塊、疼痛，常在乳暈旁或附近破潰，形成瘺管的外口，常反復(fù)發(fā)作，病程長。組織學(xué)上可見角化鱗狀上皮，炎癥局限于導(dǎo)管周圍。

5 治療

5.1 隨訪觀察

Davis等隨訪了2006年至2019年間120名GLM患者，其中112例GLM患者自行痊愈，平均自愈時間5個月（0 ～20個月）[63]。Hur等根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度對50例GLM患者進行分層管理，對8名病情相對較輕的患者僅隨訪觀察，88%獲得緩解，其中5例患者為單發(fā)或多發(fā)的小病灶，超聲測量大小為1 ～2 cm, 1例為較大腫塊（5 cm）隨后發(fā)展形成膿腫[64]。對于以局限性的乳房腫塊為主，腫塊較小、癥狀輕微患者可以在明確腫塊性質(zhì)后進行隨訪觀察，密切監(jiān)測病情進展。

5.2 手術(shù)治療

手術(shù)治療包括膿腫切排、病灶擴大切除以及乳房根治性切除。研究認(rèn)為廣泛的手術(shù)切除復(fù)發(fā)率低，可作為首選方法。病灶局限、無膿腫、竇道等復(fù)雜性病變時手術(shù)切除最有利，Kiyak等對15例GLM（無膿腫、瘺管或彌漫性病變）患者進行了廣泛局部切除，中位隨訪時間為34.8個月，僅出現(xiàn)1例復(fù)發(fā)（6.6%）[65]。Elzahaby 等采用擴大切除炎性腫塊和周圍病變導(dǎo)管系統(tǒng)的手術(shù)方式，28例（93.3%）患者恢復(fù)快，創(chuàng)面愈合良好，美容效果良好，中位隨訪時間為 19個月（8到44個月），2例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。其中1例為糖尿病患者，經(jīng)抗生素治療和頻繁換藥后好轉(zhuǎn)，另1例為局灶性復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)離原有病灶，腫塊小，無疼痛，僅隨訪觀察，數(shù)月后自行消退[66]。Ahmed等對15例腫塊較大（占整個乳房20% ～50%）、藥物治療無效或不能耐受糖皮質(zhì)激素治療的患者進行根治性乳房整形術(shù)，同時對側(cè)進行縮乳術(shù)以獲得對稱的美觀效果，13例患者中有2例（15%）在16個月和24個月復(fù)發(fā)，10名（77%）患者對手術(shù)結(jié)果感到滿意[67]。在全乳切除術(shù)后進行全乳房重建時最好使用自體組織而不是硅膠植入物，后者可能會增加因異物反應(yīng)導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險。Yabanoglu等回顧性分析77例患者治療方法、復(fù)發(fā)率和治愈率，其中保守治療44例，均接受糖皮質(zhì)激素治療，平均約6個月治愈，有9例復(fù)發(fā)；手術(shù)治療33例，包括手術(shù)腫塊切除31例、單純?nèi)榉壳谐g(shù)1例、乳房切除術(shù)及假體植入1例，平均1個月治愈，無復(fù)發(fā)，平均隨訪時間為16.57 ～18.57個月[68]。單純手術(shù)治療伴隨著過大的手術(shù)切口及過多的切除范圍，對乳房外形造成損害，難以獲得滿意的手術(shù)效果，常需要聯(lián)合藥物治療縮小病灶范圍。Lei等研究了手術(shù)治療、口服糖皮質(zhì)激素及二者聯(lián)合在GLM治療中的作用，發(fā)現(xiàn)三種治療方法的完全緩解率分別為90.6%、71.8%和94.5%，復(fù)發(fā)率分別為6.8%、20.9%和4.0%，說明激素聯(lián)合手術(shù)優(yōu)于單用激素或手術(shù)治療[69]。對于復(fù)雜性病變，應(yīng)聯(lián)合多種治療方式，根據(jù)患者的治療反應(yīng)決定最佳的治療手段和順序。

5.3 藥物治療

藥物治療常被推薦為GLM一線的初始治療，或作為手術(shù)切除后的輔助治療，以降低復(fù)發(fā)率。

5.3.1 糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素是最主要的藥物治療手段，DeHertogh等于1980年首次提出，在此之前普遍采用手術(shù)治療[70]。Aghajanzadeh等建議每天口服強的松片（5 mg/片） 30 ～60 mg（按 0.75mg·kg-1·d-1計算），持續(xù) 4 周后開始減量。根據(jù)癥狀的緩解情況，在 3 ～6 周內(nèi)完成減量至停藥[45]。若選擇甲潑尼龍片，則起始劑量為20 mg/d，通常每1 ～2周依次減量至16 mg/d、12 mg/d、8 mg/d、4 mg/d，直至癥狀完全緩解或穩(wěn)定[71]。每天早晨飯后口服，半小時后服法莫替丁等抑制胃酸藥物，晚上服用維 D 鈣，癥狀緩解可逐漸減量。長期糖皮質(zhì)激素治療會導(dǎo)致體重增加、高血壓、葡萄糖耐受不良、消化性潰瘍、庫欣綜合征甚至感染加重等不良反應(yīng)[51]。因此，治療GLM的激素劑量應(yīng)盡可能低，治療時間應(yīng)與病情變化相適應(yīng)。

局部糖皮質(zhì)激素治療可有效減少治療的副作用，對于以皮膚改變?yōu)橹鞯腉LM，可選擇局部糖皮質(zhì)激素治療。有研究證實使用潑尼松龍（0.125%）涂抹于病灶處，每天2次，連續(xù)4天，隨后間隔3天，以1周為一個周期，持續(xù)涂抹至癥狀消失。半數(shù)以上患者患乳的炎癥癥狀可明顯消失，瘺管開口和（或）皮膚破潰愈合，無明顯的激素相關(guān)不良反應(yīng)[72-73]。

5.3.2 抗生素

對處于急性炎癥期的患者使用抗生素治療緩解癥狀，抗生素在GLM中作用有限，應(yīng)根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果和藥敏試驗選擇合適的抗生素，經(jīng)驗性抗生素可選擇對革蘭氏染色陽性菌有效的左氧氟沙星和阿奇霉素[74]。

5.3.3 免疫抑制劑

對于糖皮質(zhì)激素耐藥以及無法耐受長期激素治療的患者，甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）或硫唑嘌呤有一定效果，有研究證實MTX與激素合用對控制病情進展有協(xié)同作用，聯(lián)合使用可減少激素用量[15]。MTX的使用劑量每周為7.5 ～15 mg，單藥治療持續(xù)1年，癥狀緩解后逐漸減量。治療期間應(yīng)密切觀察不良反應(yīng)，如肝腎功能損傷、骨髓抑制、間質(zhì)性肺炎、葉酸缺乏、胃腸道反應(yīng)等[15]。

5.3.4 溴隱亭

合并高泌乳素血癥的患者溴隱亭聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療有效[2]，若患者合并垂體瘤需采用手術(shù)切除或溴隱亭抑制治療。對于服用抗精神病藥物引起的高泌乳素血癥患者需與精神科醫(yī)生多學(xué)科會診后調(diào)整精神病類藥物或是考慮溴隱亭治療。

6 臨床分型

GLM病程長期反復(fù)，本團隊根據(jù)癥狀和體征將其分為三種類型：腫塊型、膿腫型以及復(fù)雜型。

腫塊型GLM表現(xiàn)為單純腫塊，質(zhì)硬，無疼痛，皮膚無炎癥表現(xiàn)，易與乳腺癌混淆。此型Ⅰ期手術(shù)治療效果最佳，多采用局部廣泛切除，切除范圍小，且復(fù)發(fā)率低。部分病灶局限的患者僅隨訪觀察也可獲得緩解，藥物治療療效尚不確定。

膿腫型GLM的特征性表現(xiàn)為膿腫或微小膿腫形成，伴疼痛，出現(xiàn)皮膚炎癥，皮膚紅腫、增厚，皮溫升高，常伴隨腋窩淋巴結(jié)腫大，可合并結(jié)節(jié)性紅斑等全身癥狀，此型需與炎性乳腺癌相鑒別。與一般化膿性乳腺炎不同，常規(guī)抗生素治療常常無效，糖皮質(zhì)激素治療有助于緩解疼痛，縮小病變范圍，但容易出現(xiàn)激素依賴或耐藥，停藥或減量后病情可能反跳，此型藥物治療需密切關(guān)注患者對治療的反應(yīng)以及疾病進展。單純膿腫切排容易造成膿腫擴散，導(dǎo)致切口遷延不愈，大量膿腫形成可穿刺引流后進行局部病灶切除。

復(fù)雜型GLM出現(xiàn)急慢性多種表現(xiàn)，有竇道或瘺管形成，常累及皮膚形成潰瘍。乳腺外形毀損，疼痛程度常與嚴(yán)重程度不相符。此型病變嚴(yán)重、病情復(fù)雜，易合并細(xì)菌感染，手術(shù)治療可迅速緩解癥狀但術(shù)后外形常常不佳。

對于合并結(jié)節(jié)性紅斑等全身癥狀的患者，需手術(shù)和藥物聯(lián)合治療，手術(shù)時機和手術(shù)范圍的選擇非常重要，盡管目前尚無統(tǒng)一的定論，但手術(shù)基本原則為徹底清除病灶、去除病因以及保護乳房外形。

7 結(jié)語

GLM是一種良性乳腺疾病，近年來國內(nèi)發(fā)病率明顯增高。其治療方案仍缺乏統(tǒng)一共識，治療方式的選擇應(yīng)考慮患者的意愿以及藥物依從性。過去對大多數(shù)患者采取廣泛手術(shù)切除，近年來，保守治療如口服糖皮質(zhì)激素或隨訪觀察被推薦為一線治療。糖皮質(zhì)激素治療與高復(fù)發(fā)率有關(guān)，治療時間長并可能導(dǎo)致一系列副作用，對于難治性GLM仍建議選擇手術(shù)。手術(shù)治療能迅速緩解癥狀，目前手術(shù)方式多采取擴大切除，導(dǎo)致瘢痕形成、乳頭回縮、乳頭位移等外形改變，對于病變廣泛的患者更會嚴(yán)重?fù)p傷乳房外形，因此需要改進GLM的手術(shù)方式，在保證低復(fù)發(fā)率的前提下保護乳房外形。臨床實踐中應(yīng)密切監(jiān)測患者對治療的反應(yīng)以及預(yù)后情況。

目前GLM的診斷及治療缺乏充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，臨床上對本病認(rèn)識不足常常誤診、誤治，因此，提高對GLM的認(rèn)識、制定臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范診療行為是目前亟待解決的重要問題。