蘇政軍 周麗冰 俸小平 李學(xué)敏

1玉林市紅十字會醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣西 537000；2玉林市紅十字會醫(yī)院超聲科，廣西 537000；3玉林市紅十字會醫(yī)院感染性疾病科，廣西 537000；4玉林市紅十字會醫(yī)院兒科，廣西 537000

新型冠狀病毒肺炎是一種由新型冠狀病毒病原體引起的急性呼吸道傳染性疾病，主要經(jīng)呼吸道飛沫傳播和接觸傳播，部分地區(qū)存在糞-口傳播途徑。各年齡段人群普遍易感該病，經(jīng)歷局部暴發(fā)、社區(qū)傳播和大范圍傳播3個階段［1］。目前國內(nèi)外新型冠狀病毒肺炎確診及疑似病例人數(shù)不斷攀升，對人類健康和公共安全構(gòu)成了嚴(yán)重的威脅。截至2020年12月21日，我國累計(jì)報(bào)告新型冠狀病毒肺炎確診病例86 867例，累積死亡病例4 634例，同時(shí)，美國、印度、巴西、俄羅斯、法國、英國、意大利等全球范圍的確診病例高達(dá)75 705 134例，累計(jì)死亡病例1 690 088例。世界衛(wèi)生組織（WHO）將該疾病正式命名為2019冠狀病毒病（corona virus disease 2019，COVID-19），將COVID-19疫情列為“國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件”，其對全球風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)為非常高風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，COVID-19確診病例中有18.5%為重型和危重型患者［2］，部分患者在治療期間突然病情加重，演變?yōu)橹匦秃臀Ｖ匦?。對于這一現(xiàn)象，臨床一線救治的臨床專家分析可能為“炎癥風(fēng)暴”所致［3］，進(jìn)而誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）。因此，COVID-19病情的密切監(jiān)測顯得尤為重要，臨床常用動脈血?dú)夥治?、床旁胸部攝影或肺部CT作為評估病情的檢查項(xiàng)目。然而，對于重型或危重型的患者，轉(zhuǎn)運(yùn)復(fù)查胸部CT存在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和隱患，床邊胸部攝影圖片質(zhì)量不佳，均無法很好滿足臨床的需求。本文探討應(yīng)用無創(chuàng)的肺部超聲對COVID-19患者進(jìn)行病情評估，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至3月在本院經(jīng)呼吸道分泌物病毒核酸檢測確診的COVID-19患者11例，男6例，女5例。有8例在發(fā)病前2周內(nèi)有明確的武漢旅居史，有3例在入院前2周內(nèi)有異國旅行史。患者及家屬知情同意；本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：要求符合國家衛(wèi)生健康委員會和國家中醫(yī)藥管理局頒布《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》［4］對于COVID-19確診病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他已知病毒性肺炎和上呼吸道感染、肺炎支原體感染、真菌性肺炎等感染性疾病，以及各種器質(zhì)性病變引起的心力衰竭、間質(zhì)性肺疾病、機(jī)化性肺炎、自身免疫性疾病、血管炎和皮肌炎等非感染性疾病。

1.2 方法 （1）收集11例COVID-19患者臨床資料，包括姓名、性別、年齡、流行病學(xué)史、發(fā)病日期、臨床癥狀和體征、輔助檢查、治療經(jīng)過等。（2）氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）和肺部高分辨CT同步評估病情。針對COVID-19開展臨床治療的前期和后期，記錄吸氧濃度、體溫，完善血常規(guī)、肝腎功能、血?dú)夥治?、自身免疫性抗體、腦利鈉肽前體（BNP-Pro）、肺炎支原體抗體、常規(guī)心電圖、心臟彩超和肺部高分辨CT等項(xiàng)目，計(jì)算并記錄患者的PaO2/FiO2。PaO2/FiO2和肺部高分辨CT為評估病情常用的客觀指標(biāo)，研究中要求2項(xiàng)檢查同步，間隔時(shí)間不超過24 h，確保2項(xiàng)檢查結(jié)果在評估COVID-19病情方面的真實(shí)性和一致性，也減少血?dú)夥治隹赡艽嬖诘母蓴_因素。（3）肺部超聲檢查。在臨床治療前期和治療后期為患者檢測血?dú)夥治龊头尾扛叻直鍯T的同時(shí)，應(yīng)用日立（HITACHI）阿洛卡（ALOKA）便攜式超聲儀對患者進(jìn)行肺部超聲檢查。原則要求上述檢查項(xiàng)目同步進(jìn)行，間隔時(shí)間控制在24 h內(nèi)。肺部超聲檢查遵循盲法原則，由同一名有重癥超聲培訓(xùn)合格證的專業(yè)人員進(jìn)行操作，采用中國重癥超聲專家共識推薦的床旁肺部超聲（BLUE）方案［5］，分別在上藍(lán)點(diǎn)、下藍(lán)點(diǎn)、膈肌點(diǎn)、后側(cè)壁肺泡胸膜綜合征（PLAPS）點(diǎn)和后藍(lán)點(diǎn)記錄肺部超聲情況，主要涉及B線數(shù)目、胸膜線形態(tài)、肺實(shí)變或胸腔積液等方面。BLUE方案的具體定位如下。上藍(lán)點(diǎn)：左手第3、4掌指關(guān)節(jié)處；下藍(lán)點(diǎn)：右手掌中心；膈肌點(diǎn)：右手小指邊緣線與腋中線的交點(diǎn)；PLAPS點(diǎn)：下藍(lán)點(diǎn)垂直向后與同側(cè)腋后線相交的點(diǎn)；后藍(lán)點(diǎn)：肩胛下線和脊柱圍成的區(qū)域。（4）肺部超聲B線判定標(biāo)準(zhǔn)及B線評分。對肺部進(jìn)行超聲探查時(shí)，見到垂直于胸膜線的“彗星尾”強(qiáng)回聲線，即為B線，具有不衰減、遮擋與胸膜線平行的A線、隨肺滑動而移動等特點(diǎn)。依次在BLUE方案的檢查點(diǎn)觀察并采集超聲聲像圖，分別記錄患者在吸氣相最多的B線數(shù)目，同時(shí)觀察胸膜線形態(tài)、有無肺實(shí)變或胸腔積液等。對于數(shù)量少且分離的B線，計(jì)數(shù)相對容易，1條B線計(jì)為1分；當(dāng)B線數(shù)量多且融合時(shí)，精準(zhǔn)計(jì)量B線數(shù)目往往比較困難，將按照融合B線（白色）所占全屏幕面積（黑色）的比例進(jìn)行估算。一般而言，全屏為白色B線，計(jì)為10分；全屏為黑色，則認(rèn)為沒有B線，計(jì)為0分［6］。假若白色B線約占全屏幕70%，則計(jì)為7分。對于肺部實(shí)變征象（即碎片征），每個檢查點(diǎn)計(jì)為5分。B線和肺實(shí)變所得的積分總和，即為肺部超聲B線評分（LUBS）。（5）PaO2/FiO2與LUBS的關(guān)聯(lián)性分析。臨床治療前期和后期的PaO2/FiO2與LUBS組成2個變量資料，運(yùn)用SPSS21.0軟件對兩者進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（QR）表示。若PaO2/FiO2和LUBS的2個變量資料均符合正態(tài)分布，兩者的關(guān)聯(lián)性采用Pearson相關(guān)分析；若兩者不符合正態(tài)分布，其關(guān)聯(lián)性則采用Spearman秩相關(guān)分析。（6）臨床治療方案對LUBS的影響。運(yùn)用SPSS21.0軟件對治療前期和后期LUBS的差值（d）進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)。若治療前后LUBS的差值（d）符合正態(tài)分布，治療前后LUBS的比較則采用配對t檢驗(yàn)分析；若計(jì)量資料不符合正態(tài)分布，則采用配對資料的符號秩和檢驗(yàn)分析。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 共入選11例患者，其中男6例，女5例，年齡范圍為28～71歲，年齡（43.6±14.5）歲。11例患者的BNP-Pro、心電圖及心臟彩超均未見異常，排除繼發(fā)或合并冠心病、心臟瓣膜病等器質(zhì)性病變引起心力衰竭的可能性；且所有患者的自身免疫抗體檢測結(jié)果均為陰性，臨床排除結(jié)締組織性疾病可能。

2.2 肺部超聲檢查結(jié)果 11例患者在治療前期和后期均可探及數(shù)量不等的B線，其中，可見融合B線5例、肺實(shí)變5例、胸膜線中斷或不光滑3例、胸腔積液0例。肺部超聲聲像圖見圖1。

圖1 新型冠狀病毒肺炎患者肺部超聲的聲像圖。A為A線（白色粗箭頭）；B為B線（白色粗箭頭）；C為肺實(shí)變（白色粗箭頭）和融合B線（白色細(xì)箭頭）

2.3 PaO2/FiO2和LUBS變量資料的集中和離散趨勢 經(jīng)過綜合治療后患者發(fā)熱、咳嗽等臨床癥狀改善，肺部CT的肺部病灶范圍縮小，密度降低，同步的PaO2/FiO2較前升高，肺部CT和PaO2/FiO2兩者的結(jié)果與臨床表現(xiàn)相符合，提示PaO2/FiO2數(shù)據(jù)的真實(shí)性和可靠性。隨后對由PaO2/FiO2構(gòu)成的變量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)符合正態(tài)分布（P＞0.05），水平為（397.27±96.15）；而由LUBS構(gòu)成的變量資料不服從正態(tài)分布（P＜0.05），其集中和離散趨勢以中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，為10.0（7.8）分。

2.4 LUBS與PaO2/FiO2的關(guān)聯(lián)性分析 LUBS與PaO2/FiO2兩者的散點(diǎn)圖分布見圖2。因LUBS與PaO2/FiO2的變量資料不全服從正態(tài)分布，兩者的關(guān)聯(lián)性則采用Spearman秩相關(guān)分析，相關(guān)系數(shù)r=-0.59，P=0.004，見 表1，提 示LUBS與PaO2/FiO2呈顯著負(fù)相關(guān)的關(guān)系。

圖2 11例新型冠狀病毒肺炎患者治療前期與治療后期肺部超聲B線評分與氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）的相關(guān)性分析

2.5 治療方案對LUBS的影響 LUBS屬于計(jì)量資料，但治療前后LUBS的差值（d）在總體上不服從正態(tài)分布（P＜0.05），因此，采用配對資料的符號秩和檢驗(yàn)方法分析數(shù)據(jù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.937，P=0.003），見表2。

3 討 論

早在1997年，Lichtenstein等［7］成功將超聲應(yīng)用于肺臟這一檢查盲區(qū)，其研究發(fā)現(xiàn)了間質(zhì)性肺水腫病理狀態(tài)下的彌漫性“彗星尾征”，并首次論證了“彗星尾征”與肺臟小葉間隔增厚的關(guān)系。隨著超聲技術(shù)的進(jìn)步和迅速發(fā)展，肺部超聲得到眾多學(xué)者的認(rèn)可和推廣應(yīng)用。一般而言，超聲波在正常胸膜-肺表面產(chǎn)生反射，出現(xiàn)與胸膜線平行的混響偽像，稱為A線，也稱水平線；而垂直于胸膜線的“彗星尾征”強(qiáng)回聲線，即為B線。B線又分為局部B線和彌漫B線，局部B線通常見于肺炎、肺不張、肺挫傷、肺梗死等疾病，而彌漫B線常見于ARDS、心源性肺水腫、神經(jīng)源性肺水腫等疾病。

隨著ARDS發(fā)病機(jī)制的深入研究，1895年Starling提出的血管外肺水（EVLW）概念逐漸引起醫(yī)學(xué)界的重視，認(rèn)為血管外肺水，即分布在肺血管外的液體，與肺水腫的嚴(yán)重程度存在明顯的相關(guān)性［8-9］，可成為早期診斷肺水腫的重要定量指標(biāo)。目前監(jiān)測血管外肺水的方法頗多，如脈搏分析連續(xù)心排量監(jiān)測法（PiCCO）、定量CT、電阻抗法、肺部超聲等。以PiCCO的應(yīng)用范圍最廣，檢查準(zhǔn)確率高，但其為有創(chuàng)性操作，易出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染等并發(fā)癥，經(jīng)濟(jì)性價(jià)比不高，這也是它的局限性。然而，作為無創(chuàng)的肺部超聲，憑借便攜方便、快捷且可及度高的優(yōu)勢，逐漸在EVLW的評估和監(jiān)測方面得以推廣應(yīng)用。王敏佳等［10］應(yīng)用肺部超聲動態(tài)監(jiān)測老年膿毒性休克患者的液體復(fù)蘇過程，結(jié)果表明B線數(shù)目與EVLW指數(shù)相關(guān)性良好，可早期發(fā)現(xiàn)和診斷肺水腫。Platz等［11］研究顯示，Ⅱ～Ⅳ級心力衰竭患者的B線數(shù)量與肺淤血嚴(yán)重程度密切相關(guān)，認(rèn)為B線有助于心力衰竭病情的評估，更有研究直接將肺部超聲作為心力衰竭患者住院病情和預(yù)后的評估項(xiàng)目［12-13］。近些年來，肺部超聲已發(fā)展成為重癥超聲的重要組成部分，它可多角度、全方位探查肺部，使肺部病變床旁可視化，而且，心肺聯(lián)合的重癥超聲有助于快速判斷呼吸困難或低氧血癥的病因，在ARDS、肺水腫、間質(zhì)性肺疾病等呼吸疾病的診斷、鑒別診斷和臨床評估方面發(fā)揮著重要作用［5］。張丹等［14］在ARDS病理狀態(tài)下發(fā)現(xiàn)彌漫性彗星尾征、實(shí)變區(qū)和胸腔積液超聲聲像圖，呈層狀重力分布特點(diǎn)，不僅可探查肺內(nèi)病變，尚可通過彌漫性B線或?qū)嵶儏^(qū)累及的范圍來評估肺損傷的程度及預(yù)后。劉瑩等［15］也肯定了肺部超聲在重癥肺炎并ARDS中的診斷價(jià)值，證實(shí)B線評分與PaO2/FiO2呈顯著負(fù)相關(guān)，可為ARDS患者的臨床診治提供重要參考依據(jù)。

表1 11例新型冠狀病毒肺炎患者肺部超聲B線評分與氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）

表2 11例新型冠狀病毒肺炎患者治療前后肺部超聲B線評分的差異性

當(dāng)前全球關(guān)注的COVID-19，是由β屬冠狀病毒感染引起的間質(zhì)性肺炎，尸體組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，肺間質(zhì)可見以淋巴細(xì)胞為主的炎性浸潤，雙側(cè)彌漫性肺泡損傷伴細(xì)胞纖維黏液樣滲出物，肺泡腔內(nèi)有透明膜形成，顯示肺部處于早期ARDS病理狀態(tài)［16］。早期肺部CT多表現(xiàn)為間質(zhì)改變的磨玻璃樣影或小斑片影，以肺外帶明顯，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)展為肺實(shí)變［17］。部分患者在發(fā)病1周左右出現(xiàn)低氧血癥或呼吸困難，嚴(yán)重者可迅速進(jìn)展為ARDS、膿毒性休克、多器官功能衰竭等。因此，對于病情進(jìn)展迅速的傳染性疾病，實(shí)時(shí)評估病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后是關(guān)鍵之舉。傳統(tǒng)常將床邊胸部攝影和肺部CT視為主要的輔助檢查，但床邊胸部攝影敏感性和特異性不高，肺部CT又存在放射性損傷、轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)、傳染病交叉感染、隔離防護(hù)等局限性。既然如此，那安全、無創(chuàng)而便捷的肺部超聲有望成為評估和監(jiān)測COVID-19病情轉(zhuǎn)歸的技術(shù)嗎？將肺部超聲應(yīng)用于重癥H7N9禽流感的相關(guān)研究表明，重癥禽流感患者的肺部超聲特點(diǎn)及肺通氣超聲評分與PaO2/FiO2、胸部CT等臨床指標(biāo)的一致性良好，可實(shí)時(shí)動態(tài)反映肺部病變，在評估重癥患者病情嚴(yán)重程度方面具有重要的診斷價(jià)值［18-19］。

本研究按照COVID-19的治療指南實(shí)施有效的治療方案，將PaO2/FiO2和肺部高分辨率CT視為監(jiān)測病情的常規(guī)檢查，同時(shí)，借鑒本院超聲科在重癥H7N9禽流感診治中積累的經(jīng)驗(yàn)［18］，在治療前期和后期引入肺部超聲作為評估疾病轉(zhuǎn)歸的新型輔助手段，目的在于探討肺部超聲在COVID-19病情轉(zhuǎn)歸和預(yù)后方面的評估價(jià)值。研究中參照BLUE方案對肺部進(jìn)行超聲探查，同時(shí)重視心肺超聲聯(lián)合診斷的價(jià)值，重點(diǎn)鑒別和排除引起心力衰竭的器質(zhì)性心臟病，結(jié)果顯示肺部超聲所見的B線、肺實(shí)變、胸膜線中斷或不光滑等特征性聲像圖，與肺部CT上病變的分布基本一致。在深入剖析數(shù)據(jù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，肺部滲出性病變累及范圍越大，或合并肺實(shí)變、胸腔積液，B線評分也就越高，而相應(yīng)的PaO2/FiO2則呈下降趨勢，兩者呈顯著的負(fù)相關(guān)關(guān)系。然而，在實(shí)施有效抗病毒等治療措施后，復(fù)查胸部CT示兩肺感染性病變范圍較前縮小，密度也會降低，血?dú)夥治龅腜aO2/FiO2較前升高，而LUBS隨之下降，這說明診療指南推薦的方案可降低LUBS或減少B線數(shù)目，反而言之，LUBS在一定程度上可實(shí)時(shí)評價(jià)COVID-19治療方案的療效性。由此可知，肺部超聲既能降低臨床對肺部CT的依賴程度，減少放射性損傷，也能保證傳染病患者的生命安全，減少轉(zhuǎn)運(yùn)交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)，可作為實(shí)時(shí)監(jiān)測COVID-19病情的新型輔助檢查項(xiàng)目。即便如此，本研究尚存在一些局限性：（1）玉林市轄區(qū)COVID-19的確診病例樣本量少，觀察結(jié)果尚待進(jìn)一步確證；（2）缺少肺部超聲與肺部CT兩者嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶Ρ刃匝芯浚唬?）肺部超聲檢查結(jié)果易受操作者的專業(yè)知識等人為因素所影響，尤其是對于彌漫或融合B線數(shù)目的判定，存在一定主觀性；（4）肺部超聲在重度肥胖、皮下氣腫、胸廓畸形等特殊患者中的應(yīng)用受到一定限制。

綜上所述，肺部超聲可實(shí)時(shí)、便捷掌握肺部病變的影像特點(diǎn)，相應(yīng)LUBS有助于分析治療方案的療效性，為評估COVID-19病情提供一定的參考價(jià)值，臨床實(shí)踐可將肺部超聲作為評估COVID-19病情的先行輔助檢查。

利益沖突：作者已申明文章無相關(guān)利益沖突。